dossier individuel d`inscription centre de loisirs du

DOSSIER INDIVIDUEL D’INSCRIPTION
CENTRE DE LOISIRS DU DOSSEN
Mairie de SANTEC
71 Place Isidore Roudaut
29250 SANTEC
02 98 29 74 65
[email protected]
www.santec.fr
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT
Nom…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sexe
F
M
Date/Lieu de Naissance………………………………………………
Père 
Sécurité Sociale de rattachement de l’enfant :
Mère 
N° de Sécurité Sociale : …………………………………………………………………
Régime de rattachement :
Général 
Agricole 
Autres 
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S) REPONSABLE(S) LEGAL(AUX)
 1er PARENT
 Père
 2e PARENT
 Mère
 Tuteur
Père
Mère
Tuteur
Nom………………………………………………………………
Prénom…………………………………………………………
Adresse…………………………………………………………
Code Postal……………………………………………………
Ville……………………………………………………………….
Téléphone domicile………………………………………
Téléphone portable………………………………………
Téléphone travail………………………………………….
Email…………………………………………………………….
Situation familiale…………………………………………
Nom………………………………………………………………
Prénom…………………………………………………………
Adresse…………………………………………………………
Code Postal……………………………………………………
Ville……………………………………………………………….
Téléphone domicile………………………………………
Téléphone portable………………………………………
Téléphone travail………………………………………….
Email…………………………………………………………….
Situation familiale…………………………………………
Autorisé à récupérer l’enfant
 Oui
 Non
(Si non joindre une copie du jugement)
Autorisé à récupérer l’enfant
 Oui
 Non
(Si non joindre une copie du jugement)
Allocataire CAF : ……………………………………………………..
Quotient Familial CAF……………………………………………..
Compagnie d’assurance de la RC :
…………………………………………………………………………………………………….
N°de police d’assurance RC :……………………………………………………Date d’échéance : ………………………….
 Autorisations parentales
Autorise (nt) mon enfant à rentrer seul à l’issue de la journée au centre de loisirs :
 OUI
 NON
Autorise(nt) les personnes citées ci-dessous à venir chercher mon enfant au centre de loisirs :
Nom……………………………………… Nom……………………………………… Nom………………………………………
Prénom………………………………… Prénom…………………………………
Prénom…………………………………
En qualité de…………………………. En qualité de…………………………. En qualité de………………………….
……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………
Téléphone…………………………….. Téléphone…………………………….. Téléphone……………………………..
Autorise(nt) mon enfant à prendre un moyen de transport en commun dans le cadre des activités au
centre de loisirs
 OUI
 NON
Autorise(nt) que mon enfant soit filmé et/ ou photographié dans le cadre des activités proposées au
centre de loisirs
 OUI
 NON
 Modalité de facturation et de paiement
Règlement des factures :
 Par chèque bancaire
 Prélèvement automatique
 ANCV-CESU
 Par carte bancaire en mairie
Par chèque bancaire à l’ordre du Trésor Public à déposer ou à expédier à l’accueil de la mairie
Par prélèvement automatique : joindre un RIB
Attestons avoir pris connaissance du règlement intérieur du Centre de Loisirs et du fonctionnement de
la tarification appliquée en fonction des revenus.
A……………………………………………, le………………………………
Signature du Père
Mention « lu et approuvé »
Signature de la Mère
Mention « lu et approuvé »
Mairie de SANTEC, 71 Place Isidore Roudaut, 29250 SANTEC, 02 98 29 74 65, [email protected], www.santec.fr
Fiche Sanitaire concernant l’enfant :
-L’enfant a-t-il ses vaccins à jour ? …………. Oui………………………Non…………..
VACCINS
Date de vaccination
Prochaine vaccination
Diphtérie-tétanos-poliomyélite
BCG
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (précisez)
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication (attention :
le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication)
ALLERGIE
Pollens –Acariens et
graminés
Oui
Non
Commentaires et conduites à tenir
Alimentaires
Médicamenteuses
Autres
Régime Alimentaire
Commentaires
Nom du Médecin traitant
Adresse
Téléphone
Nom des personnes à prévenir
en cas d’urgence
Adresse
Téléphone
Recommandations utiles des parents (lunettes, prothèses…)

 Autorise(nt) le personnel communal à prendre toutes les initiatives nécessaires en cas d’accident ou
de maladie subite de mon enfant
 Oui
 Non
 Autorise(nt) l’équipe médicale ou le personnel communal à pratiquer les gestes qu’elle jugera
indispensable au regard de l’état de santé de mon enfant
 Oui
 Non
 Autorise(nt) que mon enfant soit amené à l’hôpital le plus proche
 Oui
 Non
Si Non lequel : ……………………………………………