BP JEPS ACTIVITES EQUESTRES 2016/2017 1 Identification 2
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BP JEPS ACTIVITES EQUESTRES 2016/2017 1 Identification 2
FICHE D’INSCRIPTION BP JEPS ACTIVITES EQUESTRES MENTION EQUITATION MENTION TOURISME EQUESTRE 2016/2017 N° 130020HABBP0003 N°150220HABBP0003 1 Identification MM, MR (rayer la mention inutile ) Nom de famille:…………………………………………………………… Prénoms : ………………………………………………………………………………………………………….. Date et lieu de naissance :……………………………………………………Age :………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. Adresse mail :……………………….……………………….……………………………....................................... Téléphone fixe : ……………………………………portable : …………………………………………………. Situation familiale (1 seul choix): □ célibataire □marié(e) □ pacsé(e) □union libre □autre Nombre d’enfants : …. □ Licence FFE Compétition (= certificat médical) année 2015//2016 N°……………………… Le centre de formation peut vous la délivrer 2. Situation ♦ Date de sortie du cursus scolaire :………………………………………………………………………. ♦Au regard des études : (1 seul choix) □ niveau VI : abandon sans diplôme à la fin de la scolarité obligatoire □ niveau V bis : poursuite d’études pendant au moins un an vers un diplôme de niveau V □ niveau V : C.A.P (Certificat d’Aptitude Professionnelle) ou B.E.P (Brevet d’Etudes Professionnelles) □ niveau IV : bac général / technologique / professionnel □ niveau III ou plus Précisez l’intitulé :…………………………………………………………………………………………. Diplôme agricole ouvrant droit a des allègements : Intitulé :…………………………………..Date d’obtention :……………………………………………. -1A RETOURNER IMPERATIVEMENT AVANT LE 02 SEPTEMEBRE 2016 POUR ENREGISTREMENT FICHE D’INSCRIPTION BP JEPS ACTIVITES EQUESTRES 2016/2017 MENTION EQUITATION MENTION TOURISME EQUESTRE N° 130020HABBP0003 N°150220HABBP0003 ♦Au regard de l’emploi : □ Demandeur d’emploi inscrit depuis (date) :……………………………………………………. - si vous êtes salarié, précisez la nature du contrat : □ CDI date début de contrat :…………………………………………………………………….. □ CDD date début de contrat :………………………….. date fin de contrat :…………………… □ Contrat aidé / subventionné type :……………………………………………………………… □ Apprentissage ou formation □ Autre contrat (préciser) :…………………………………………………………………….…. 3. Diplôme visé dans le champ du sport NIVEAU IV Mentions : BPJEPS ACTIVITES EQUESTRES □ Equitation □ Tourisme Equestre - expérience(s) dans le domaine choisi : - en tant que pratiquant, niveau équestre acquis (galops), dates d’obtention : …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. - en tant qu’animateur :………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… - diplômes, titres obtenus en relation avec le diplôme visé et /ou donnant droit a des allègements: (exemple : formation fédérale, formation agricole, etc.): □PSC1 ( ou équivalent), date d’obtention :……………………………………………… □BAFA, date d’obtention :………………………………………………………………. □Diplômes fédéraux, dates d’obtention :………………………………………………... □Autres : :………………………………………………………………………………... Besoin en pré-qualification identifié: □ OUI □ NON □ Mise à niveau galop 7 et/ou galop7 pleine nature……………………………………… □ PSC1 -2A RETOURNER IMPERATIVEMENT AVANT LE 02 SEPTEMEBRE 2016 POUR ENREGISTREMENT FICHE D’INSCRIPTION BP JEPS ACTIVITES EQUESTRES MENTION EQUITATION MENTION TOURISME EQUESTRE 2016/2017 N° 130020HABBP0003 N°150220HABBP0003 4. Perspectives à l’issu de la formation emploi/création d’entreprise : A/ Coordonnée du futur employeur :………………………………………………………… Type de contrat de travail :…..…………Nature du poste :…………………...…………. Secteur (association, fédération, etc.) :………………………………………………….. B/ Nature du projet de création : :…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. Parcours de formation individualisé: Diplôme visé : BPJEPS ACTIVITES EQUESTRES Mentions : □ Equitation Durée : □ Tourisme Equestre 1120 heures soit 700 heures en centre de formation 420 heures en entreprise Date de début : 03 Octobre 2016 Date de fin : 21 Décembre 2017 Coût de la formation : 8 400 € Type de financement □ Personnel □ Public Nom de l’organisme : Si instruction effectuée fournir la prise en charge Entreprise identifié pour le stage en entreprise :………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… DOCUMENTS A FOURNIR AFIN D’ENREGISTRER VOTRE INSCRIPTION □ Copies de l’attestation de recensement et du certificat individuel de participation à l’appel de préparation à la défense pour les français de moins de 25 ans. □ Copie de la carte d’identité. □ Copies des diplômes ou attestations donnant droit à des allègements. □ Copie du galop 7 et/ou galop 7 pleine nature. □ Copie PSC1 (attestation de formation aux premiers soins). □ Copie de la licence fédérale compétition 2014/2015 ( min niveau club) et/ou attestation médicale de moins de trois mois □ Chèque de 50 € frais de dossier (non remboursable et déductible du coût total). -3A RETOURNER IMPERATIVEMENT AVANT LE 02 SEPTEMEBRE 2016 POUR ENREGISTREMENT