La chirurgie réfractive de la cataracte

SECTION SPÉCIALE COMMANDITÉE PAR ALCON CANADA INC.
La chirurgie réfractive de la cataracte : des
technologies novatrices élargissent les
choix des patients canadiens
Forum Gestion des soins de santé
2016, Vol. 29(6) 235-242
ª 2016 Collège canadien des leaders
en santé. Tous droits réservés.
Réimpressions et autorisation
sagepub.com/journalsPermissions.nav
DOI : 10.1177/0840470416674401
hmf.sagepub.com
Richard Potvin, M. Sc., OD1
Résumé
La chirurgie de la cataracte a toujours consisté à extraire le cristallin opacifié de l’œil pour le remplacer par une lentille artificielle.
Cette intervention rend la vision du patient plus nette, sans pour autant corriger l’erreur de réfraction, c’est-à-dire la nécessité de
porter des lunettes ou des lentilles cornéennes après l’opération. Les instruments diagnostiques et chirurgicaux modernes
permettent désormais de corriger ces erreurs de réfraction au moment de l’opération, ce qui a fait émerger une nouvelle
notion, celle de la chirurgie réfractive de la cataracte. Même si cette correction n’est pas nécessaire sur le plan médical, de
nombreux patients se réjouissent de la possibilité de ne plus porter de lunettes ou d’en porter moins après l’opération, même s’ils
doivent engager des frais.
Introduction
Même si la correction des erreurs de réfraction n’est pas
un service assuré au Canada, les patients en connaissent
l’existence et, souvent, les technologies qui s’y rattachent. Bon
nombre sont prêts à payer les frais supplémentaires liés à
l’utilisation de ces nouvelles technologies pour réduire leurs
risques de porter des lunettes après l’opération. Cependant, à
moins que ces technologies ne leur soient offertes, ils n’auront
pas le choix. Un établissement qui dispose d’une technologie
novatrice est mieux en mesure d’offrir une « chirurgie réfractive
de la cataracte » aux patients, et peut-être d’améliorer leur
expérience chirurgicale globale et leurs résultats cliniques.
Selon l’orientation que prennent les agences de santé
provinciales, les patients devraient avoir la possibilité d’opter
pour une chirurgie réfractive de la cataracte. Par exemple, le
nouveau programme ontarien Priorité aux patients : Plan
d’action en matière de soins de santé stipule expressément :
« Ce plan est conçu pour répondre à une promesse claire en
matière de santé : donner la priorité aux gens et aux patients en
améliorant leur expérience relative aux soins de santé et leurs
résultats au chapitre de la santé. »1 Dans la mesure où il
est démontré que de nouvelles technologies peuvent être
bénéfiques aux patients, celles-ci devraient leur être offertes à
un coût qui ne pénalisera pas le dispensateur. Par ailleurs, les
dispensateurs doivent respecter leurs obligations fiduciaires
envers les patients2, distinguer clairement les services assurés
des services non assurés et facturer convenablement les
services non assurés3.
Historique
La chirurgie de la cataracte est l’une des opérations les
plus courantes en Amérique du Nord, en grande partie à
cause du vieillissement de la population. D’après l’évolution
de la démographie, les volumes devraient augmenter
considérablement d’ici dix ans. En 1991, on estimait que 11,5 %
de la population canadienne était âgée de 65 ans ou plus. Cette
proportion était passée à 14,4 % en 2011, et d’ici 2031, un
Canadien sur cinq devrait avoir plus de 65 ans4. Hatch et coll.
ont utilisé des données en population ontariennes similaires
pour prédire que le volume annuel de chirurgies de la cataracte
dans cette province passerait de 175 000 cas en 2014 à 250 000
en 2026, soit une augmentation de 43 %5. En fonction de ces
chiffres, les établissements qui offrent cette intervention
devraient prévoir une augmentation marquée du volume de
chirurgies de la cataracte dans un avenir rapproché. Ainsi, le
gouvernement devra dégager plus de fonds pour répondre à la
demande de la population vieillissante du Canada.
La chirurgie de la cataracte a beaucoup évolué depuis
30 ans. Jusqu’à la fin des années 1970, l’opération s’associait à
une hospitalisation, à une très grande incision de l’œil et
à une longue convalescence. Aujourd’hui, le patient peut
s’attendre à subir toute l’intervention dans un cadre ambulatoire
et, souvent, à reprendre ses activités quotidiennes la journée
même. Les incisions sont beaucoup plus petites et le
traumatisme relatif de l’œil, beaucoup plus limité, tandis que
les médicaments prophylactiques réduisent considérablement
le risque d’infection.
L’objectif de l’intervention a aussi changé. Avant 1980,
l’opération était généralement suivie du port permanent de
lunettes très épaisses. En 1981, la Food and Drug Administration a approuvé les premières lentilles intraoculaires (LIO)6.
Selon une étude réalisée à cette période, 85 % des patients
présentaient une meilleure acuité visuelle corrigée de loin d’au
moins 20/40 (logMAR 0,3 ou 6/12) après l’opération7, mais
n’avaient plus besoin de lunettes épaisses. Une base de données
européenne à jour sur les résultats cliniques après la chirurgie
1
Science in Vision, Akron (New York) États-Unis
Auteure-ressource
Richard Potvin, Science in Vision, Akron (New York) États-Unis
Courriel : [email protected]
236
de la cataracte contient le dossier de près d’un million
d’opérations. D’après les résultats, la norme de soins
recommandée prévoit que 97 % des patients sans comorbidité
oculaire obtiennent une meilleure acuité visuelle corrigée de
loin de 20/40 (logMAR 0,3)8. Le taux de réussite de la chirurgie
moderne de la cataracte au Canada devrait se comparer à celui
de l’Europe.
Au Canada, la chirurgie standard de la cataracte est un
service assuré, qui couvre l’exérèse du cristallin opacifié de
l’œil et son remplacement par une lentille artificielle (une
lentille intraoculaire, ou LIO). C’est l’intervention « nécessaire
sur le plan médical », qui ne tient pas compte du port de
lunettes par la suite. Ainsi, les tests diagnostiques ou les
interventions supplémentaires visant à réduire la dépendance
aux lunettes, effectués avant, pendant ou après la chirurgie de la
cataracte, ne sont pas assurés. Il est à souligner qu’un fort
pourcentage de patients du Canada est susceptible de se réjouir
de la possibilité d’éviter ou de limiter le port de lunettes après
la chirurgie de la cataracte. L’accès aux LIO et aux technologies chirurgicales qui réduirait leurs risques de porter de
lunettes les intéressera, même s’ils doivent engager des frais.
Cette correction d’erreurs de réfraction, telles que la myopie
(vision floue de loin), l’hypermétropie (vision floue de près),
l’astigmatisme (déséquilibre directionnel de la focalisation de
l’œil) et la presbytie (perte du pouvoir d’accommodation de
près, liée à l’âge), par des LIO est souvent désignée par le terme
chirurgie réfractive de la cataracte.
L’article suivant décrit certaines innovations technologiques
récentes dans le domaine de la chirurgie de la cataracte et en
expose les avantages potentiels dans le contexte des services
assurés et non assurés. Les possibilités que présentent ces
technologies pour les établissements de santé canadiens sont
également précisées.
L’évolution de la chirurgie moderne de la
cataracte
Avant 1970, la technique standard pour extraire le cristallin
consistait à pratiquer une large incision dans la cornée (partie
claire de l’œil), à ouvrir la capsule (enveloppe du cristallin) et
à extraire le cristallin en un ou deux morceaux. Depuis
l’avènement de la phacoémulsification (PKE), le cristallin est
émietté par des ultrasons, puis les fragments sont évacués par
un système d’irrigation et d’aspiration intégré à la sonde à
ultrasons. Un soluté physiologique est pompé dans l’œil, puis
aspiré hors de l’œil avec les fragments de cristallin. Cette
innovation chirurgicale favorise des incisions beaucoup plus
petites et réduit le traumatisme de l’opération. La taille des
incisions a diminué depuis les premières PKE, et les technologies de contrôle des liquides et des ultrasons se sont
améliorées, mais l’intervention générale a peu évolué.
Les LIO ont également évolué. Les lentilles stériles standard, qui font partie du service assuré au Canada, procurent
aux patients la meilleure vision corrigée. Cependant, le port de
lunettes risque de s’imposer pour corriger l’erreur de réfraction
résiduelle de près ou l’astigmatisme. L’arrivée des LIO
Forum Gestion des soins de santé
multifocales a permis aux patients de pratiquement laisser
tomber les lunettes pour les travaux de près ou de loin, tandis
que l’avènement des LIO toriques a permis de corriger
l’astigmatisme. Ces lentilles ne font pas partie des services
assurés. Un exposé détaillé de ces lentilles dépasse la portée du
présent article, mais l’intérêt du patient est souvent stimulé par
le désir d’être moins dépendant des lunettes, satisfait par la
pose d’une LIO torique ou multifocale.
L’élaboration de formules pour mieux prédire la puissance
des LIO à implanter, un peu comme pour déterminer la
prescription d’une paire de lunettes, est une autre percée
importante, mais plus discrète, dans le domaine de la chirurgie
de la cataracte. L’œil humain est un système optique qui
ressemble à un appareil-photo. Et, comme un appareil-photo, si
l’œil n’accommode pas (qu’il voit mal de près ou de loin), les
images sont floues. Avec l’appareil-photo, on règle le focus de
la lentille ou on change de lentille. Avant la chirurgie de la
cataracte, le patient peut corriger le flou par l’« ajout » d’une
lentille, sous forme de lentille cornéenne ou de lunettes. Lors de
la chirurgie de la cataracte, le chirurgien peut incorporer cette
correction directement dans l’œil, en remplaçant le cristallin
par une LIO d’une puissance différente. Si la puissance de la
lentille est bien sélectionnée, le patient profitera peut-être
d’une vision nette sans porter de lunettes après l’opération.
Le calcul de cette puissance comporte des difficultés. En
effet, les mesures sont effectuées avant l’intervention, alors que
le patient possède encore son cristallin. La chirurgie de la
cataracte consiste à extraire d’abord le cristallin, puis à le
remplacer par une LIO beaucoup plus mince. Il est à la fois
difficile de prédire et important de déterminer la position
exacte de la LIO dans l’œil après l’opération pour établir si le
patient devra porter des lunettes, ce qui explique une partie de
la variabilité des résultats. Une partie des technologies décrites
dans le présent article vise à atténuer ce problème. Cette
difficulté dans la précision des calculs se répète à chaque
opération, car la formule repose sur des données tirées de
populations moyennes, et la variabilité interindividuelle est
substantielle. Cependant, les plus grandes difficultés pour bien
calculer la puissance de la LIO s’associent généralement à deux
situations. La première concerne la correction de l’astigmatisme, un élément courant de l’erreur de réfraction de l’œil, et la
deuxième, les yeux qui ont déjà subi des opérations de
réfraction, telles que la kératomileusie in situ au laser (LASIK).
Il n’est pas évident d’obtenir une évaluation précise de
l’astigmatisme, car avant l’opération, il est difficile de mesurer
avec fiabilité l’arrière de la cornée (membrane transparente
antérieure de l’œil), l’une des surfaces qui contribue à cette
anomalie. De plus, comme le cristallin opacifié est extrait lors
de l’opération, l’astigmatisme qui s’y trouve, mesuré pendant
la planification de l’opération, disparaı̂t avant l’implantation
de la LIO. Divers calculs permettent de réduire les effets de
ce processus.
Dans un œil ayant subi une opération LASIK ou une
kératotomie radiaire (KR), la plupart des formules de calcul
présument une courbure normale de la cornée et une relation
normale entre la courbe avant et arrière. Des opérations comme
Potvin
la LASIK et la KR perturbent ces deux calculs, et les changements relatifs sont difficiles à compenser avec efficacité. De
nombreuses formules spéciales pour calculer la puissance de la
LIO visent à régler ce problème, mais l’erreur de réfraction
après la LASIK ou la KR est beaucoup plus variable qu’au sein
de la population normale9.
Les technologies décrites ci-dessous ont peu de répercussions
sur la chirurgie standard de la cataracte (c’est-à-dire l’exérèse
du cristallin opacifié). Elles sont d’abord conçues pour la
chirurgie réfractive de la cataracte et pour réduire l’erreur de
réfraction après l’opération, par effet direct (p. ex., l’utilisation
d’un système au laser femtoseconde) ou secondaire (p. ex., la
mesure d’un aberromètre intraopératoire). Puisque, au Canada,
la correction des erreurs de réfraction n’est pas considérée
comme nécessaire sur le plan médical lors de la chirurgie de la
cataracte, les technologies ne sont pas assurées à cet effet,
qu’elle soit d’ordre diagnostique ou « actif ».
Les technologies novatrices de la chirurgie
réfractive de la cataracte
Le développement technologique est foisonnant dans le
domaine de la chirurgie de la cataracte. Dans la plupart des cas,
il prend la forme d’améliorations graduelles à l’équipement
chirurgical standard. Dans d’autres cas, l’innovation est toutefois bien réelle et en modifie le mode d’exécution. Trois
technologies font partie de ce groupe : le laser femotoseconde,
l’aberrométrie intraopératoire et les systèmes guidés par
l’image. Elles sont exposées ci-dessous.
Le laser femtoseconde
Le laser femtoseconde est utilisé depuis plus de dix ans sur
les tissus cornéens, avec une précision et une innocuité
remarquables. Cette technologie laser est désormais intégrée à
l’automatisation de la plupart des gestes les plus exigeants de la
chirurgie de la cataracte, soit la capsulotomie, la fragmentation
du cristallin et les incisions de la cornée. En raison de l’utilisation généralisée du laser femtoseconde pour la chirurgie
de la cataracte, de nombreuses recherches cliniques ont été
réalisées et ont fourni de l’information importante sur
l’innocuité et l’efficacité de la chirurgie de la cataracte assistée
par laser femtoseconde (CCALFS). Certaines des principales
caractéristiques du laser femtoseconde pour la chirurgie de la
cataracte sont décrites ci-dessous, conjointement avec des
données cliniques pertinentes.
L’imagerie. Pour utiliser le laser en toute sécurité sur l’œil, il faut
contrôler l’emplacement de chaque impulsion laser. Le laser
femtoseconde fait appel à l’imagerie à haute résolution pour
visualiser les structures intraoculaires, tant lors de la planification de l’opération que de la localisation intraopératoire des
structures oculaires. Ces appareils d’imagerie favorisent le
positionnement précis du rayon laser, au micromètre près10. Ils
contribuent également à déterminer l’intégrité de l’incision
cornéenne et à visualiser l’emplacement de la LIO, afin de
procéder à la fragmentation du cristallin assistée par laser11.
237
Une caméra à haute résolution est également intégrée au système pour que le chirurgien puisse visualiser l’œil et planifier
l’emplacement général de toutes les incisions.
La capsulotomie de la capsule antérieure du cristallin. On peut
soutenir que l’une des étapes les plus difficiles de la chirurgie
de la cataracte consiste à créer une capsulotomie antérieure
parfaitement circulaire, c’est-à-dire le « trou » pratiqué à
l’avant de la capsule pour extraire le cristallin et implanter la
LIO. Une capsulotomie précise favoriserait un meilleur
positionnement de la LIO, une diminution des aberrations et
peut-être une meilleure qualité visuelle12,13. Fait à noter, la
capsulotomie laser est plus précise sur le plan de la dimension,
du positionnement et de la forme que la capsulotomie
manuelle12,14. Puisque la capsulotomie fait partie de la chirurgie standard de la cataracte, le recours au laser femtoseconde pour pratiquer la capsulotomie est un service assuré.
Les complications. Le taux de complications liées à l’utilisation
des systèmes laser semble attribuable à la courbe d’apprentissage, à des réglages d’énergie laser trop élevés ou à l’absence
de stabilité oculaire15-17. Ces facteurs à court terme sont liés à
l’adoption de nouvelles technologies, que l’expérience pourra
corriger.
La fragmentation du cristallin. En général, le cristallin qu’il faut
extraire lors de la chirurgie de la cataracte est fragmenté par
ultrasons. Les impulsions laser facilitent énormément cette
intervention, car elles agissent un peu comme si elles perforaient du papier pour le déchirer plus facilement (mais en
trois dimensions). Ces impulsions peuvent accélérer l’intervention, limiter la quantité d’énergie utilisée et réduire le
traumatisme aux structures adjacentes18. La fragmentation
laser peut réduire considérablement la puissance ou l’énergie
ultrasonique utilisée et la durée de la PKE pour extraire la
cataracte par rapport à la PKE standard (sans laser)18-20.
L’accélération de la PKE est particulièrement évidente en cas
de cataractes plus denses21. Une énergie de PKE plus élevée
accroı̂t le risque d’inflammation. Dans une étude comparant la
CCALFS à la PKE standard, l’inflammation postopératoire
était plus légère dans le groupe opéré au laser22. La CCALFS
peut également réduire la perte de cellules endothéliales au
début de la période postopératoire, ce qui peut être bénéfique
pour les patients ayant des troubles endothéliaux de la
cornée18,23. Puisque la fragmentation du cristallin est un volet
standard de la chirurgie et qu’elle est nécessaire sur le plan
médical, le laser femtoseconde est un service assuré dans le
cadre de cette intervention.
Les incisions. La formation d’incisions précises contribue à
réduire le risque de suintement de la plaie et à améliorer la
vision après la chirurgie de la cataracte. Par rapport aux incisions créées manuellement, les incisions au laser assurent une
meilleure intégrité de la plaie24 et des taux similaires d’astigmatisme induits par la chirurgie25, qui sont les deux principales
mesures de la qualité des incision. Puisqu’elles sont nécessaires
sur le plan médical pour la chirurgie de la cataracte, ces
incisions sont assurées. Toutefois, le laser femtoseconde
238
intéresserait peut-être davantage les patients, car il crée des
incisions marquées peu profondes qui réduisent l’astigmatisme
cornéen. Les incisions laser arquées, créées pour traiter
l’astigmatisme résiduel, donnaient des résultats analogues à
ceux des LIO toriques, contrairement aux incisions de relaxation effectuées manuellement26,27. Ces incisions au laser femtoseconde sont effectuées lors de la chirurgie réfractive de la
cataracte et ne sont donc pas nécessaires sur le plan médical.
C’est pourquoi elles ne sont pas assurées.
Les résultats cliniques. Plusieurs études ont cherché à
déterminer si la plus grande précision du laser femtoseconde
procure une meilleure vision aux patients après une chirurgie de la cataracte. Selon une récente méta-analyse, la
CCALFS donne des résultats analogues ou supérieurs à la
PKE standard18. D’après une étude récente, la proportion de
CCALFS assurant une acuité visuelle non corrigée d’au
moins 20/25 (6/7,5) était 12 % plus élevée que dans le groupe
opéré sans instrumentation28.
La réfraction après l’opération détermine si le patient devra
porter des lunettes correctrices pour avoir une vision nette. Une
étude a fait état d’un équivalent sphérique de réfraction moyen
plus bas dans le groupe ayant subi l’intervention au laser que
dans celui ayant subi la PKE standard28. L’équivalent sphérique de réfraction du groupe laser se stabilisait également plus
rapidement29, probablement à cause d’un positionnement plus
stable de la lentille30. Dans une étude, la proportion d’yeux
ayant 0,50 D par rapport à la réfraction visée était 21 % plus
élevée dans le groupe laser, tandis que dans une autre, il était
environ 10 % plus faible que dans le groupe PKE standard29,31.
L’innocuité et les limites du laser femtoseconde. En général,
l’innocuité de la CCALFS semble comparable à celle de la
chirurgie de la cataracte manuelle32. Il est probable que le
profil d’innocuité s’améliore à mesure que les chirurgiens se
familiariseront avec ces instruments, que les interventions
chirurgicales évolueront et que les technologies s’amélioreront
en fonction des commentaires des chirurgiens33.
Pour résumer, il est démontré que la CCALFS est d’une
innocuité comparable à la chirurgie standard de la cataracte et
qu’elle présente certains avantages cliniques par rapport à
celle-ci. De plus, utilisée dans le cadre des capsulotomies
automatisées, elle peut favoriser une vision plus nette.
Les incisions arquées au laser peuvent réduire l’astigmatisme à des degrés inatteignables par les incisions manuelles.
La réduction de l’énergie par ultrasons utilisée pour la
fragmentation laser peut être bénéfique dans les cas plus
complexes, tels que les troubles endothéliaux ou les cataractes
plus denses. Il sera également possible de mieux prévenir les
complications puisque l’intégrité de la principale incision sera
mieux respectée. Ces avantages potentiels peuvent être utiles
aux chirurgiens et bénéfiques aux patients.
Nous répétons qu’il est important de distinguer les divers
rôles du laser femtoseconde pour la chirurgie de la cataracte.
Lorsque le laser femtoseconde est utilisé pour poser un geste
chirurgical nécessaire sur le plan médical, c’est un service
assuré. Lorsqu’il est utilisé lors d’une chirurgie réfractive de la
Forum Gestion des soins de santé
cataracte, des frais d’exécution de gestes chirurgicaux non
nécessaires sur le plan médical et de tests diagnostiques connexes peuvent être imputés au patient.
L’aberrométrie intraopératoire
L’importance de mesurer avec précision la puissance de
focalisation (réfractive) de la LIO implantée après la chirurgie
de la cataracte a été soulignée plus haut. Étant donné cette
difficulté, les chercheurs ont mis au point des méthodes pour
mesurer la puissance de l’œil pendant la chirurgie, après
l’exérèse du cristallin. La méthode dépend d’une technologie
mise au point pour mesurer les yeux afin d’améliorer des chirurgies réfractives de la cornée comme la LASIK. Des instruments du nom d’aberromètre peuvent mesurer le front d’onde
de l’œil, une représentation complexe des propriétés optiques
de l’ensemble de l’œil. La technologie modifiée pour mesurer
le front d’onde à l’aide d’un système monté sur microscope
chirurgical se nomme aberrométrie intraopératoire.
Le système ORA avec technologie VerifEyeþ (Alcon
Laboratories Inc.) est un aberromètre intraopératoire approuvé
au Canada qui fournit des mesures en temps réel de la puissance de l’œil après l’exérèse du cristallin. Il est conçu pour
réduire les erreurs potentielles liées aux mesures préopératoires
et pour tenir compte des changements oculaires découlant de
la chirurgie34.
Comme on l’a remarqué plus tôt, on a observé des « surprises » de réfraction de plus de 1,0 D dans 13 % des yeux
d’une vaste base de données européenne de résultats cliniques8.
Les causes peuvent être variables, mais il peut s’agir d’aberrations, auquel cas la géométrie de l’œil diffère suffisamment
de la norme pour fausser le calcul de la puissance de la LIO.
L’aberrométrie intraopératoire est alors utile35. Cependant,
pour déterminer les aberrations, il faudrait utiliser l’instrument
dans la majorité des opérations et rechercher les différences
entre la puissance la LIO calculée avant l’opération et celle
calculée pendant l’opération par rapport à la vision définitive
après l’opération.
On a souligné plus tôt que les erreurs de mesures
préopératoires risquent d’être plus marquées si une chirurgie
cornéenne a déjà été exécutée. C’est particulièrement important au sein de ce groupe de patients. En effet, s’ils ont subi une
chirurgie de réfraction, ils souhaitent probablement éviter ou
limiter le port de lunettes. D’après les résultats, l’aberrométrie
intraopératoire peut être utile pour ces patients, car ses résultats
sont similaires ou supérieurs à ceux obtenus au moyen des
méthodes de calcul préopératoires modernes34,36.
L’autre difficulté pour calculer la mesure de la LIO consiste
à bien orienter les LIO toriques afin de corriger l’astigmatisme.
Le système ORA se fonde sur un algorithme exclusif pour
déterminer la puissance de la lentille et déterminer l’orientation
de la lentille torique34,35. Une étude a démontré que l’ajout du
système ORA contribue à réduire l’astigmatisme résiduel et à
accroı̂tre l’acuité visuelle non corrigée de loin lors de
l’implantation des lentilles toriques35. Le système ORA serait
également utile pour déterminer la position définitive des LIO
Potvin
Figure 1. Superposition graphique d’un aberromètre intraopératoire
(simulation du point de vue du chirurgien au microscope)
toriques37. La figure 1 présente la mesure de la puissance
cylindrique de l’œil (3,65) transmise au chirurgien par le
microscope chirurgical présenté en superposition graphique.
Pour être efficace, le chirurgien qui utilise l’aberrométrie
intraopératoire doit avoir du temps et de l’expérience35. Divers
facteurs peuvent influer sur les mesures, tels que la formation de
la plaie, l’hydratation et le maintien de mouvements oculaires
minimes ou l’application d’une pression suffisante, mais
pas trop importante, avec le dispositif d’immobilisation oculaire34,35,38,39. Le chirurgien doit éviter de manipuler les
structures oculaires pendant les mesures, car une anomalie
physiologique de la pression intraoculaire et de la profondeur
de la chambre antérieure faussent l’optique de l’œil en état de
stabilité postopératoire38,39. Il faut observer ces facteurs et en
tenir compte pour réduire la variabilité interindividuelle, qui
peut représenter une faiblesse de l’appareil34,38,39.
L’aberrométrie intraopératoire fournit des données
supplémentaires au chirurgien sur la réfraction de l’œil après
l’exérèse du cristallin et l’implantation de la LIO. Elle réduit la
variabilité de la réfraction après l’opération. Comme elle ne
touche que la réfraction de l’œil après l’opération, elle est
considérée comme un service non assuré au Canada.
L’orientation chirurgicale guidée par l’image
La correction de l’astigmatisme lors de la chirurgie de la
cataracte se généralise40. Que ce soit à l’aide d’une incision au
laser femtoseconde ou d’une LIO torique, l’orientation de la
correction oculaire est essentielle à un bon résultat postopératoire. À cet égard, la cyclotorsion, c’est-à-dire la tendance de l’œil à imprimer une rotation lorsque le patient passe
de la position assise (où sont mesurées la réfraction et des
caractéristiques comme la courbe de la cornée) à la position
couchée (où est exécutée l’opération), pose problème. Les
chirurgiens recourent à diverses techniques de marquage pour
préciser l’orientation de la LIO ou des incisions. Bon nombre
sont manuelles et exigent l’utilisation d’un prémarqueur ou
d’un marqueur.
239
Figure 2. Le système guidé par l’image VERION, vue de référence
La technologie des caméras numériques à haute résolution
a favorisé la création de systèmes informatisés guidés par
l’image qui peuvent révéler des caractéristiques précises de
l’œil (p. ex., la position des principaux vaisseaux sanguins)
pour déterminer l’orientation de l’œil lors des mesures
préopératoires, puis pendant l’opération. Il devient alors inutile
de marquer l’œil, et les mesures obtenues sont plus précises
qu’avec un marqueur.
Le système guidé par l’image VERION (Alcon Laboratories
Inc.) est un exemple de cette nouvelle technologie. Il est
composé de trois éléments distincts, mais intégrés. Le premier
est l’unité de référence VERION, qui enregistre l’orientation
de l’œil tout en prenant des mesures préopératoires, telles que
la kératométrie et le diamètre horizontal total de la cornée, pour
calculer la puissance de la LIO (figure 2)41. D’autres données,
comme la longueur de l’œil, s’ajoutent pour calculer la puissance de la LIO. Ces données sont ensuite transmises (à
l’intérieur de l’appareil) au module de planification VERION,
le deuxième élément qui est utilisé pour calculer la puissance
de la LIO. Le transfert électronique des données réduit la
paperasserie et élimine tout risque d’erreur de transcription lors
du diagnostic et de la planification de la chirurgie. Pendant le
processus de calcul, le module de planification de l’unité de
référence VERION permet au chirurgien de déterminer
l’emplacement optimal de l’incision pour réduire l’astigmatisme au maximum ou l’orientation optimale d’implantation de
la LIO torique. Le troisième élément du système, le marqueur
numérique VERION, transfère les données d’imagerie et de
planification pertinentes à l’appareil chirurgical, qu’il s’agisse
du laser femtoseconde ou d’un microscope opératoire41. S’il
s’agit du laser, les données sur l’orientation de l’œil sont
intégrées à l’écran de planification informatisé du chirurgien,
tandis que s’il s’agit du microscope, les données sont affichées
dans le haut de l’oculaire.
Les recherches sur le système guidé par l’image VERION
démontrent que ce système fournit des mesures prévisibles de
la kératométrie et du diamètre horizontal de la cornée42. Une
autre étude a établi que le marqueur numérique VERION peut
240
améliorer les résultats des LIO toriques par rapport au marquage manuel de la position de la lentille43. Ce sont là des
facteurs essentiels pour stimuler l’adoption de ces systèmes de
traitement intégré des images.
Les considérations liées aux établissements
Comme on l’a signalé plus haut, les récentes innovations
technologiques n’ont pas tellement modifié la chirurgie standard de la cataracte. Elles améliorent plutôt la réfraction globale après l’opération. La correction de la réfraction est
toutefois exclue des services de chirurgie de la cataracte
assurés au Canada. Seuls les patients qui désirent dépendre
moins des lunettes et qui sont prêts à payer pour atteindre cet
objectif pourraient souhaiter profiter des nouvelles technologies. Un établissement doté de ces technologies novatrices leur
permet d’améliorer leur expérience chirurgicale globale et
leurs résultats cliniques. Cependant, ces technologies novatrices ont un prix.
À cet effet, les plus gros établissements de santé peuvent
être avantagés par rapport aux plus petits. On peut postuler
qu’un certain pourcentage de patients souhaite payer pour les
services non assurés au moment de la chirurgie de la cataracte.
Ils peuvent s’être informés en ligne des progrès les plus récents
dans le domaine de la chirurgie de la cataracte et s’attendre
qu’on les leur propose. Le nombre de patients nécessaire pour
justifier les coûts en immobilisation de ces nouvelles technologies atteindra probablement une « masse critique » dans les
grands centres (où le volume d’opérations est plus important et
où de multiples chirurgiens utilisent les lieux) bien avant les
cliniques plus petites (où le volume d’opérations est plus faible
et où moins de chirurgiens travaillent). Une analyse coûtsavantages détaillée dépasse la portée du présent article, mais
dès que des immobilisations en matériel sont envisagées,
les économies d’échelle favorisent généralement les grands
établissements. Certaines notions intangibles, telles que la
commercialisation, peuvent également entrer en ligne de
compte, car les patients privilégient souvent un centre
chirurgical doté d’une technologie de pointe. De telles analyses
coûts-avantages ont déjà eu lieu pour acheter et justifier l’achat
de lasers femtosecondes44, mais leur applicabilité est peut-être
limitée au Canada et à des établissements particuliers du
pays. Chaque établissement est unique, sert une population
différente, propose un groupe de chirurgiens particuliers et
possède une infrastructure unique.
Des caractéristiques de la nouvelle technologie favorisent
aussi souvent les grands centres. Par exemple, un nouvel
appareil peut mesurer 20 m2 ou devoir être installé dans une
salle distincte. Un grand établissement disposant de multiples
salles d’opération et de nombreuses salles d’attente trouvera
peut-être l’espace nécessaire plus facilement qu’un centre où
officie un seul chirurgien et où la surface totale des planchers
est limitée. Le personnel devra évidemment suivre une formation pour utiliser la nouvelle technologie. Lorsque les
équipes sont plus importantes et les volumes de patients, plus
élevés, il peut être pratique d’affecter du personnel à l’appareil,
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ce qui optimise la courbe d’apprentissage et peut même simplifier la formation (p. ex., formation pratique individuelle
plutôt que cours magistraux de groupe).
Les établissements qui peuvent acheter des technologies
novatrices avant de plus petits centres profitent également d’un
autre avantage. En effet, ils peuvent annoncer au public qu’ils
possèdent cette technologie, se présenter comme précurseurs et
l’offrir aux patients de leur circonscription hospitalière. Une
telle commercialisation est toutefois soumise à deux restrictions : le matériel promotionnel ne doit pas surévaluer les
avantages de la nouvelle technologie et la promotion ne doit
absolument pas sous-entendre que la chirurgie standard de la
cataracte est inférieure aux normes.
Les résultats cliniques peuvent également procurer un avantage concurrentiel. Lorsque la nouvelle technologie est adoptée
et que les résultats cliniques sont consignés, l’établissement
peut publiciser les mesures de réussite (p. ex., le pourcentage
de patients ayant une vision 20/20 [0 logMAR ou 6/6]), ce qui
peut stimuler l’intérêt des patients de la circonscription
hospitalière et accroı̂tre le pourcentage de patients désireux
d’en profiter.
La signification des nouvelles technologies
pour les patients
L’utilisation des technologies décrites ci-dessus s’est
généralisée ces dernières années, et les patients canadiens
atteints de cataractes sont susceptibles de les connaı̂tre. D’après
un sondage Harris réalisé en 2011, on estimait que 60 % des
adultes avaient fait des recherches en ligne sur la santé. Il
est fort probable que ce pourcentage ait augmenté depuis
cinq ans45. Même si la correction des erreurs de réfraction
n’est pas un service assuré au Canada, les patients voudront
peut-être payer pour intégrer ces technologies à leur
opération, dans l’espoir de ne plus avoir à porter de lunettes.
À moins que ces technologies ne leur soient offertes, ils
n’auront pas ces choix.
D’après l’orientation que prennent les agences de santé
provinciales, les patients devraient pourtant avoir ces choix.
Par exemple, le nouveau programme ontarien, Priorité aux
patients : Plan d’action en matière de soins de santé stipule
expressément : « Ce plan est conçu pour répondre à une promesse claire en matière de santé : donner la priorité aux gens et
aux patients en améliorant leur expérience relative aux soins de
santé et leurs résultats au chapitre de la santé. »1 Dans la
mesure où il est démontré que les nouvelles technologies
peuvent être bénéfiques aux patients, il faut les leur offrir à un
coût qui ne pénalisera pas le dispensateur. Cependant, il est
important que les chirurgiens et les établissements prodiguent
des soins justes et transparents aux patients46.
Conclusions
Il existe plusieurs nouvelles technologies novatrices pour
réduire la réfraction après une chirurgie de la cataracte. Elles
n’ont qu’un effet minime sur la prestation de la chirurgie
standard de la cataracte (assurée) au Canada. Cependant, de
Potvin
nombreux patients souhaitent réduire leur risque de porter des
lunettes après l’opération et sont prêts à payer les frais liés aux
mesures diagnostiques, au matériel et aux lentilles non assurés
pour réaliser cet objectif. L’offre de nouvelles technologies qui
permettent aux patients de faire un tel choix semble conforme à
l’approche des soins axée sur les patients adoptée au Canada,
bien qu’il soit essentiel de leur présenter les services assurés et
non assurés de manière juste et transparente.
Remarque de l’auteur
Science in Vision a préparé le présent manuscrit en vertu d’un
contrat avec Alcon Canada Inc.
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