Demande de passeport provisoire

Demande de Passeport Provisoire
ou ETD (Emergency Travel Document)
PHOTO
Les 2 photos de type passeport prise de face,
doivent être récente et de qualité
irréprochable.
Format 45x35mm. La taille du visage doit être
comprise entre 25 mm au minimum et 35 mm
au maximum, chevelure incluse.
Le fond doit être de couleur uniforme et claire
(blanc, gris clair, jaune clair, bleu clair)
Ni ombres, ni couleurs dégradées !
Ambassade de Belgique
à LONDRES
Coût d’un passeport provisoire
6 MOIS : £45.00
Coût d’un ETD
£9.00
RESERVE AUX SERVICES CONSULAIRES
A compléter en MAJUSCULES et à l’encre NOIRE
NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE COLONNE
1. Nom
Date d'introduction
Nom de jeune fille pour les femmes mariées
2. Prénom(s)
3. Titre de noblesse
4. Date de naissance
5. Sexe
M
F
Vérification :
6. Lieu de naissance
7. Adresse
Rue + n°
Code postal
O BND
O Identité
O Numéro National
Commune
Documents justificatifs
Adresse postale :
8. Passeport Provisoire
O CI N°
O Acte de naissance
ETD
9. Première langue du passeport provisoire
Français
Nederlands
Deutsch
10. Mode de retrait de votre passeport
Retrait personnel à la chancellerie
Par courrier (Joindre une enveloppe affranchie et pré adressée)
11. Numéro de téléphone
12. Adresse Email
O Espèces
O Postal Order(pas de cheques)
O Carte de crédit
O Carte de débit
Responsable du dossier:
13. Je déclare que toutes les informations que j'ai fournies sont correctes et
complètes.
14. Date
Lieu
Paiement
15. Signature
du demandeur
O Signature du demandeur
O Signature de la mère
O Signature du père
O Signature du tuteur
16. Pour un mineur la demande doit être signée par un des parents (de préférence les deux), ou par le tuteur.
Nom de la mère+ signature
Nom du père + signature
AUTRES DOCUMENTS A FOURNIR: voir verso
Nom du tuteur + signature
DOCUMENTS A FOURNIR AVEC CETTE APPLICATION :
Passeport actuel
Deux photos d’identité
Copie intégrale de l’acte de naissance (avec le nom des parents)
Carte d’identité
Déclaration de perte ou de vol de votre passeport et / ou de votre carte d’identité
Formulaire ci-joint pour la déclaration de perte du passeport / de la carte d’identité
Le montant dû en espèces ou en postal orders
Autres : ………………………………………………………………………………