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MISE AU POINT
Traitement endovasculaire
des anévrismes aortiques
thoraco-abdominaux
Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms
J. Sobocinski*, R. Azzaoui*, S. Haulon*
L
es anévrismes de l’aorte sont très majoritairement localisés au niveau de l’aorte abdominale
sous-rénale (1, 2). Les résultats du traitement
de ces anévrismes de l’aorte abdominale (AAA)
sont excellents et ont été largement publiés (3).
En revanche, le traitement des anévrismes de l’aorte
thoraco-abdominale (ATA), qui englobent la palette
viscérale ainsi que l’aorte thoracique descendante,
est plus complexe. L’incidence de cette pathologie est faible : 2,2 pour 100 000 habitants (4). La
technique chirurgicale conventionnelle dite “à ciel
ouvert”, décrite en 1955 (5), a beaucoup évolué,
avec notamment le développement de techniques
d’assistance circulatoire limitant les phénomènes
d’ischémie-reperfusion viscérale liés au clampage
aortique peropératoire (6). Malgré ces évolutions,
les taux de mortalité et de morbidité périopératoires
restent élevés (jusqu’à 22 % et 55 % respectivement)
[6-9], en particulier chez les patients à haut risque
chirurgical. De ce fait, des alternatives moins invasives ont été développées. En 1999, la technique
chirurgicale hybride a été décrite pour la première
fois (10). Ce traitement associe une revascularisation
par pontage extra-anatomique des artères viscérales
(tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure et
artères rénales) réalisé en chirurgie à ciel ouvert, et
une exclusion endovasculaire de l’anévrisme par
implantation d’une ou de plusieurs endoprothèses.
Les récentes publications évaluant cette technique
rapportent des taux de complications équivalents
à ceux de la chirurgie conventionnelle à ciel ouvert
(11, 12). Depuis 2001, plusieurs équipes réalisent une
A
A
* Service de chirurgie vasculaire,
hôpital cardiologique, CHRU de Lille ;
université de Lille 2.
B
C
Figure 1. A. Reconstruction 3D de l’angioscanner préopératoire. Une ligne au centre de la lumière aortique a été
générée par la station de travail. B. Chez le même patient, reconstruction curviligne (CPR). C. Puis reconstruction
déroulée (streched) de la lumière aortique par rapport à la ligne centrale. Cette dernière reconstruction facilite
l’évaluation des diamètres et des distances pour concevoir l’endoprothèse.
26 | La Lettre du Cardiologue • n° 440 - décembre 2010 Résumé
Mot-clés
Le traitement endovasculaire des anévrismes thoracoabdominaux nécessite l’implantation d’endoprothèses
multibranches faites sur mesure. Les résultats du traitement endovasculaire de ces lésions aortiques
complexes dépendent :
– du volume d’activité des équipes chirurgicale et d’anesthésie-réanimation ;
– de l’extension de la lésion anévrismale.
Anévrismes de l’aorte
thoracoabdominale
Endoprothèses
aortiques
Endoprothèses
fenêtrées
Endoprothèses
multibranches
prise en charge totalement endovasculaire (figure 1)
des ATA, grâce à la nouvelle génération d’endoprothèses fenêtrées et multibranches (13-15). Les résultats à court et moyen termes sur des patients à haut
risque chirurgical sont encourageants. Comme pour
la chirurgie à ciel ouvert, les résultats du traitement
endovasculaire de ces lésions complexes dépendent
du volume d’activité et de l’expertise des équipes
chirurgicales et d’anesthésie-réanimation réalisant
la prise en charge (7).
Définition et indications
Comme pour la chirurgie classique à ciel ouvert, la
localisation et l’extension de l’ATA vont influencer les
résultats du traitement. La classification de Crawford,
la plus utilisée, décrit 4 types d’ATA (16).
La plupart des patients sont asymptomatiques lors
du diagnostic. L’indication chirurgicale dépend de
la taille de l’anévrisme et/ou de son évolutivité.
L’option­opératoire est généralement retenue lorsque
le diamètre maximal de l’anévrisme est supérieur
ou égal à 60 mm (17, 18). Si une maladie des tissus
de soutien (syndrome de Marfan ou syndrome
d’Ehler-Danlos, par exemple) est diagnostiquée, le
traitement est proposé pour des diamètres inférieurs
(entre 50 et 55 mm), en raison du risque accru de
dissection et de rupture (19).
Le choix de la technique chirurgicale (à ciel ouvert ou
endovasculaire) repose sur l’analyse de la morphologie de l’anévrisme et sur l’état physiologique du
patient.
L’implantation d’une endoprothèse requiert la
présence de segments d’aorte non pathologiques
en amont et en aval de la lésion anévrismale, afin
d’obtenir une étanchéité de l’exclusion endovasculaire. Les accès ilio-fémoraux ne doivent pas être le
siège de tortuosités ou de calcifications majeures.
Pour les endoprothèses multibranches, l’accès
aux artères viscérales est généralement effectué
depuis un abord huméral ou sous-clavier. Il se
fait par un abord fémoral pour les endoprothèses
fenêtrées. La présence d’une angulation de l’aorte
thoracique, sus-rénale ou sous-rénale, au moins
supérieure à 60 degrés peut être responsable d’un
mauvais alignement des fenêtres ou des branches
avec les artères viscérales au moment du déploiement de l’endoprothèse. Ces rotations sont parfois
difficiles à corriger et peuvent être à l’origine de
malperfusion (plicature de branche) et/ou d’échec
de cathétérisme des artères viscérales. Dans le cas
particulier des endoprothèses multibranches, il est
indispensable d’évaluer la morphologie et l’aspect
de la crosse aortique. Une arche bovine ou athéromateuse (shaggy aorta) peut rendre difficile, voire
dangereuse, la navigation endovasculaire à travers
la crosse aortique (risque embolique).
Il est donc nécessaire d’étudier l’angioscanner
thoraco-abdomino-pelvien réalisé en coupes millimétriques pour sélectionner les patients éligibles
à un traitement endovasculaire et pour concevoir
une endoprothèse sur mesure. La reconstruction des
images s’effectue sur une station de travail radiologique, avec réalisation de reconstructions multiplanaires et curvilignes. Un logiciel permet de tracer
une ligne au centre de la lumière aortique (parallèle
aux bords de l’aorte), puis d’effectuer des reconstructions perpendiculaires à cette ligne (figure 1).
Les diamètres des zones d’étanchéité proximale et
distale sont déterminés sur ces reconstructions ainsi
que sur la longueur d’aorte à couvrir avec l’endoprothèse et la distance entre l’origine des artères
cibles (tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure et artères rénales). La position horaire de l’origine de chaque vaisseau cible est ensuite définie.­
Avec l’ensemble de ces données, l’endoprothèse
pourra être confectionnée.
L’état physiologique du patient est également
essentiel pour le choix de la technique chirurgicale.
­En l’absence d’études évaluant les résultats sur le
long terme et selon les critères publiés par l’Afssaps
en 2001, le traitement chirurgical endovasculaire des
ATA s’adresse actuellement aux patients considérés
comme étant à haut risque chirurgical (20).
Summary
A custom made branched endograft is required to perform an
endovascular exclusion of a
thoracoabdominal aneurysm
(TAAA). The results of the
endovascular treatment are
correlated to:
– the surgeons and anesthesiologists experience and the
centers volume in TAAA treatment;
– the extent of the aneurismal
disease.
Keywords
Thoracoabdominal aortic
aneurysms
Aortic stentgraft
Fenestrated stentgraft
Branched stentgraft
Techniques
Seule la compagnie Cook Medical (Bloomington,
Indiana, États-Unis) commercialise des endoprothèses fenêtrées ou multibranches sur mesure
permettant le traitement endovasculaire des ATA.
Un délai minimal de 6 semaines est nécessaire pour
La Lettre du Cardiologue • n° 440 - décembre 2010 | 27 MISE AU POINT
Traitement endovasculaire
des anévrismes aortiques thoraco-abdominaux
A
Figure 2. A. Endoprothèse multibranches avec une branche hélicoïdale (flèche blanche) dans laquelle un stent autoexpansible
en NiTinol a été mis en place, et avec une branche directe (flèche
noire) dans laquelle un stent expansible sur ballon en acier a été
inflaté. B. Vue postérieure d’un modèle d’endoprothèse munie de
2 branches directes et d’une fenêtre (flèche blanche), renforcée
par un anneau de NiTinol. On observe le cathéter prépositionné
dans la branche la plus distale (flèche noire).
B
la conception, la fabrication, puis la livraison des
endoprothèses. Il est donc impossible de les obtenir
dans un contexte d’urgence.
L’endoprothèse est constituée d’un stent métallique
en acier (contre-indiquant l’IRM) autoexpansible
cousu sur une prothèse en polyester (Dacron ®)
réalisant une enveloppe étanche. Elle est conditionnée dans un lanceur (système de largage effilé).
Son calibre varie, selon le diamètre, entre 18 et
24 French (Fr). L’exclusion endovasculaire des ATA
nécessite le plus souvent l’association de plusieurs
endoprothèses (ou modules), qui s’emboîtent les
unes dans les autres. Les artères viscérales, dont
l’ostium est couvert par l’endoprothèse, sont perfusées sélectivement par des fenêtres ou des branches
de l’endoprothèse. Un stent couvert servira de pont
étanche entre la fenêtre ou la branche et le tronc
de l’artère viscérale (figure 2A). Un module tubulaire comportant les fenêtres et/ou les branches
est habituellement connecté à un module proximal
tubulaire (étanchéité proximale au niveau de la
crosse ou de l’aorte thoracique descendante) et à
un module distal bifurqué (étanchéité distale au
niveau des axes iliaques). Les fenêtres sont utilisées
lorsque la distance entre l’endoprothèse déployée et
l’origine de l’artère viscérale est inférieure à 10 mm
(anévrismes juxta-rénaux, para-rénaux et thoracoabdominaux de types I et IV). Elles ont un diamètre
de 6 à 12 mm et sont renforcées par un anneau
en NiTinol (figure 2B). Les branches sont utilisées
lorsque la distance entre l’endoprothèse et l’origine
28 | La Lettre du Cardiologue • n° 440 - décembre 2010 de l’artère viscérale est supérieure à 10 mm, et/ou
lorsque l’implantation d’un stent couvert dans l’artère viscérale ne peut être réalisée que par un abord
brachial en raison de l’angulation entre l’aorte et
l’artère viscérale. Leur diamètre va de 6 à 8 mm ;
elles sont constituées d’un stent recouvert de polyester. Le cathétérisme de la branche est facilité par
le prépositionnement, à l’intérieur de celle-ci, d’un
cathéter de 4 Fr (figure 2B). Des marqueurs radioopaques sont positionnés au niveau des fenêtres et
des branches, ainsi que sur les bords antérieur et
postérieur de l’endoprothèse. Ces marqueurs vont
permettre de bien orienter et positionner l’endo­
prothèse, ainsi que ses branches et ses fenêtres.
­L’intervention est réalisée dans une salle hybride
(table opératoire chirurgicale avec arceau de fluoroscopie fixe). Les arceaux mobiles de dernière
génération associés à une table opératoire radio
transparente flottante permettent aussi d’opérer
dans un environnement satisfaisant. L’intervention
est réalisée le plus souvent sous anesthésie générale.
Des mesures de protection médullaire doivent être
prises en présence d’un ATA étendu (type 1 à 3)
et/­ou d’antécédents de chirurgie aortique et/ou
d’occlusion de l’artère sous-clavière gauche et/ou
des artères hypogastriques (21, 22). La perfusion
médullaire repose sur l’équilibre entre la pression
artérielle d’amont (inflow) et la pression veineuse
de décharge en aval (outflow). La perfusion est
optimisée avec une pression d’amont élevée
et une pression de décharge basse. La pression
d’amont est déterminée par la pression artérielle,
qui dépend de la volémie et de l’éjection ventriculaire. La pression de décharge dépend de la pression
veineuse centrale et de la pression intrarachidienne.­
Une augmentation de la pression veineuse centrale
entraîne une élévation de la pression dans les veines
de drainage cérébro­spinales, induisant celle de la
pression intrathécale. Ce mécanisme est à l’origine
d’une souffrance médullaire. Lors du traitement
endovasculaire, le risque d’ischémie médullaire est
surtout lié à la couverture, par l’endoprothèse, d’artères intercostales, d’artères lombaires, de l’artère
sous-clavière gauche et des artères iliaques internes
(toutes ces artères alimentent l’artère spinale antérieure). Afin de limiter ce risque, il est recommandé
d’effectuer un pontage extra-anatomique pour
maintenir une perfusion antérograde de l’artère
sous-clavière gauche (si sa couverture a été rendue
nécessaire afin d’augmenter la zone d’étanchéité
proximale de l’endoprothèse) et de maintenir la
perfusion des artères iliaques internes par l’utilisation, en cas d’anévrisme iliaque commun, d’une
MISE AU POINT
endoprothèse branchée iliaque ou, le cas échéant,
par un pontage extra-anatomique. ­Le monitorage
strict de la pression artérielle pendant l’intervention
et les 72 heures qui suivent (PAM > 80-85 mmHg)
[23] ainsi que le contrôle de la PVC (24) doivent
être systématiques.
Certaines équipes proposent un drainage du liquide
céphalo-rachidien (LCR) [21, 25, 26]. Le cathéter
de drainage est retiré 72 heures après l’intervention, après arrêt des anticoagulants. La ponction
est réalisée dans l’espace intervertébral L2-L3 ou
L4-L5. Le LCR est drainé tant que sa pression est
supérieure à 10 cm d’eau. L’objectif du drainage est
de limiter l’œdème médullaire survenant en cas de
souffrance hypoxique et d’optimiser la vascularisation spinale (21).
Il est intéressant de noter que l’ischémie médullaire
après exclusion endovasculaire n’est pas constatée
immédiatement après le geste, comme c’est le cas
en chirurgie à ciel ouvert, mais qu’elle est souvent
diagnostiquée plus de 24 heures après l’intervention.
Les symptômes d’ischémie médullaire sont régressifs
dans 70 à 100 % des cas (28). La récupération est
obtenue dans les heures qui suivent l’apparition
du déficit, en optimisant les éléments favorisant la
perfusion médullaire (21, 28).
D’autres complications ont été observées, comme
des insuffisances rénales, des accidents vasculaires
cérébraux, ou des défaillances myocardiques et
respiratoires.
Les complications spécifiques au traitement endovasculaire sont les endofuites ; elles sont observées
dans tous les types de traitement endovasculaire
aortique. Une endofuite correspond à la reperfusion
du sac anévrismal à l’extérieur de l’endoprothèse.
Une classification a été proposée par G.H. White et al.
en 1997 (29), après traitement des anévrismes de
l’aorte abdominale sous-rénale. Cette classification
peut être facilement extrapolée à tous les types de
traitement endovasculaire aortique. Les endofuites
sont diagnostiquées lors des angioscanners, qui sont
réalisés tous les 6 mois au cours des 24 premiers
mois suivant l’intervention. On distingue schématiquement 4 types d’endofuites (29). Les endofuites
de type 2, qui sont les plus fréquentes, sont des
Résultats
Les résultats du traitement endovasculaire des ATA
sont liés à l’extension de la lésion anévrismale. Les
ATA de type 2 sont ceux de plus mauvais pronostic,
suivent les ATA de type 1, de type 3 et enfin de type 4
(7, 27). Le succès technique de l’intervention n’est
pas forcement corrélé à une évolution postopératoire
satisfaisante du patient.
La mortalité et l’ischémie médullaire sont les
complications postopératoires les plus redoutées.
Tableau. Résultats du traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte thoraco-abdominale.
Auteurs
Année
T.A.M. Chuter
et al. (31)
R.K. Greenberg et al. (27)
R.K. Greenberg
(anévrismes thoraciques
et al. (27)
isolés exclus)
E.L. Verhoeven
et al. (32)
C.D. Bicknell et al.
(33)
S. Haulon et al.
(30)
2008
2008
2008
2009
2009
2010
Nombre de patients
22
352
189
30
8
42
ATA types 1, 2, 3
(n patients/n total)
nc
34 %
(120/352)
63 %
(120/189)
83 %
(25/30)
50 %
(4/8)
64 %
(27/42)
ATA type 4
(n patients/n total)
nc
20 %
(69/352)
37 %
(69/189)
17 %
(5/30)
50 %
(4/8)
36 %
(15/42)
Mortalité à 30 jours
9,1 %
5,7 %
6,3 %
6,7 %
0 %
12 %
Ischémie médullaire
13,6 %
nc
Nc
16,7 %
nc
12 %
Paraplégie
4,5 %
4,3 %
7,4 %
3,3 %
12,5 %
2,3 %
Dialyse (temporaire incluse)
9,1 %
nc
nc
6,7 %
12,5 %
7 %
Endofuites
9,1 %
nc
nc
ns
37,5 %
22 %
Interventions secondaires
10 %
nc
0,5 %
7 %
37,5 %
3 %
Perméabilité précoce
100 %
nc
nc
97 %
97 %
98 %
Antécédents de chirurgie
aortique
41 %
45 %
nc
43 %
25 %
39 %
nc
nc
nc
12
12
7
Suivi (mois)
Nc : données non communiquées.
La Lettre du Cardiologue • n° 440 - décembre 2010 | 29 MISE AU POINT
Traitement endovasculaire
des anévrismes aortiques thoraco-abdominaux
reperfusions à bas débit du sac anévrismal par des
branches aortiques (intercostales, lombaires, mésentérique inférieure). Elles ne nécessitent habituellement aucun traitement complémentaire ; le cas
échéant, la réintervention se fait par voie endovasculaire (embolisation).
Après traitement des ATA par chirurgie conventionnelle à ciel ouvert, les taux de mortalité à 30 jours
rapportés dans la littérature varient de 5 à 22 %
(6-9), et le taux de paraplégie varie de 7 à 16 % (6-9).­
La plupart des études rapportent des résultats qui ne
distinguent pas toujours le type d’ATA selon la classification de Crawford, et qui ne distinguent pas non plus
la chirurgie élective de la chirurgie en urgence. Malgré
des résultats initiaux très encourageants, les résultats
de la chirurgie hybride sont comparables à ceux de
la chirurgie conventionnelle (11, 12). Peu de publications évaluent le traitement exclusivement endovasculaire des ATA. À ce jour, les études se limitent
à l’évaluation de l’expérience initiale (incluant donc
la courbe d’apprentissage des équipes chirurgicales
et d’anesthésie-réanimation) chez les patients à haut
risque chirurgical. Les résultats de ces publications
sont résumés dans le tableau, p. 29.
La série comportant la plus importante cohorte de
patients a été publiée par l’équipe de la Cleveland
Clinic Foundation (27). Cette étude rétrospective
monocentrique compare les résultats du traitement
électif des anévrismes thoraciques et des ATA chez
724 patients. Le traitement a été réalisé par voie
endovasculaire (n = 352) ou par chirurgie à ciel
ouvert (n = 372). Dans le groupe endovasculaire,
l’âge et le taux de comorbidités étaient significativement plus élevés que dans le groupe chirurgical. Il
est intéressant de relever que les patients présentant
un anévrisme de l’aorte thoracique descendante isolé
(nommé type 0 selon la classification de Crawford)
ont été intégrés dans cette étude, contrairement aux
autres séries citées. La mortalité à 30 jours était de
5,7 % dans le groupe endovasculaire versus 8,3 %
dans le groupe chirurgie (p = 0,2) ; à 1 an, elle était
de 15,9 % et de 15,6 % (p = 0,9) respectivement
dans ces 2 groupes. Le taux d’ischémie médullaire
était de 4,3 % dans le groupe endovasculaire ; il était
directement lié à l’étendue de la lésion à traiter.
Quatre-vingt-huit pour cent des ischémies médullaires ont été diagnostiquées chez des patients
porteurs d’ATA de type I à III (dont 37 % pour les
types II). L’incidence de l’ischémie médullaire était
plus élevée chez les patients ayant des antécédents
de chirurgie aortique (p = 0,004).
Après cette étude, la plus importante série publiée
est notre propre expérience lilloise. Si l’on exclut les
anévrismes isolés de l’aorte thoracique descendante,
58 patients (ATA de type 1 à 4) ont déjà bénéficié de
ce traitement (15, 30) dans notre centre.
Conclusion
Le succès de la prise en charge endovasculaire
des ATA repose sur une sélection des patients
selon la morphologie de la lésion aortique. Les
complications habituelles du traitement chirurgical conventionnel des ATA ne sont pas éliminées
avec le traitement endovasculaire, mais les taux
de morbi-mortalité rapportés dans la littérature
sont encourageants chez ces patients à haut
risque chirurgical. Le suivi à moyen et à long terme
est indispensable avant d’élargir les indications
d’exclusion endovasculaire de ces anévrismes
aortiques thoraco-abdominaux.
■
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Retrouvez l’intégralité des références bibliographiques sur : www.edimark.fr
30 | La Lettre du Cardiologue • n° 440 - décembre 2010