Dossier Candidature - PRIX DE THESE GPM
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Dossier Candidature - PRIX DE THESE GPM
Groupe Pasteur Mutualité – GPM Pharmaciens www.gpm.fr DOSSIER DE CANDIDATURE PRIX DE THESE 2015 – Groupe Pasteur Mutualité GPM PHARMACIENS Section Pharmacie Section Biologie Médicale Section Innovation Pharmaceutiques et Recherche (IPR) Merci de cocher la case correspondant à la section pour laquelle vous déposez votre dossier de candidature. 1 – PRESENTATION DU CANDIDAT Candidat Melle Mme M. Prénom et NOM : Date et lieu de naissance (jj/mm/aaaa) : Adresse personnelle : CP : Ville : Téléphone : E-mail : Titre(s)/fonction(s)/profession(s) : Diplôme(s)/qualification(s) : Employeur : 1 Groupe Pasteur Mutualité – GPM Pharmaciens www.gpm.fr Structure au sein de laquelle la thèse a été soutenue Adresse/siège social : CP : Ville : Téléphone secrétariat : Fax : E-mail : Adresse Internet d’un site éventuel : Melle Mme M. Prénom et NOM du « Directeur » de thèse, Autre : Fiche de renseignements Fiche de renseignements.xls Merci de cliquer sur le fichier ci-dessus et de renseigner les informations demandées. 2 – PRESENTATION DETAILLEE DE LA THESE Titre de la thèse : Description du sujet de thèse : 2 Groupe Pasteur Mutualité – GPM Pharmaciens www.gpm.fr Population concernée : Dimension internationale ou nationale : Caractère d’innovation et/ou d’originalité : 3 Groupe Pasteur Mutualité – GPM Pharmaciens www.gpm.fr 3 – SYNTHESE « GRAND PUBLIC » Une page maximum 4 Groupe Pasteur Mutualité – GPM Pharmaciens www.gpm.fr 4 – DECLARATION SUR L’HONNEUR DU CANDIDAT Par la présente, je soussigné(e) « Melle/Mme/M. » « Prénom et NOM » auteur de la thèse intitulée : « titre de la thèse » né(e) le « date » à « lieu de naissance » demeurant « Adresse personnelle » déclare sur l’honneur que les informations communiquées dans le présent dossier, de même que toutes celles produites au cours de la procédure de sélection, sont sincères et véritables. . Je suis conscient du fait et accepte que ces informations pourront être contrôlées de vive voix ou par écrit, de la manière que GPM Pharmaciens jugera appropriée, et que toute information incorrecte ou trompeuse entraînera une demande légitime de remboursement des sommes versées par GPM Pharmaciens. « Lieu », « date ». « Prénom et NOM » « Signature » L’envoi du présent document par voie électronique vaut signature. 5 Groupe Pasteur Mutualité – GPM Pharmaciens www.gpm.fr 5 - DIVERS Comment avez-vous eu connaissance du Prix de thèse 2015 ? Site Internet www.gpm.fr Courrier postal ou e-mail Autre site Internet, lequel ? Media, lequel ? Association/syndicat, lequel ? Bouche à oreille, entourage Mailings Autre (préciser) Comment avez-vous eu connaissance de Groupe Pasteur Mutualité ? Adhérent Site Internet www.gpm.fr Courrier postal ou e-mail Fondation d’entreprise Groupe Pasteur Mutualité Autre site Internet, lequel ? Media, lequel ? Association/syndicat, lequel ? Autre (préciser) Bouche à oreille, entourage 6