CAMPS -PÊCHE-ADO / EN HERBE

Coller ici la photo
de votre enfant
MC-FISHING
CAMPS -PÊCHE-ADO / EN HERBE
INDIQUEZ VOS DATES : DU
AU
(Semaine N°
)
DOSSIER D’INSCRIPTION 2016
Le dossier d’inscription doit être adressé à l’adresse ci-dessous, rempli et signé par les parents.
A joindre obligatoirement :
-
Photocopie assurance civile extra scolaire
Photocopie de la carte vitale du parent en charge de l’enfant.
Fiche Sanitaire
Certificat médical de non contre indication de la pratique de la pêche sportive.
Attestation nage libre sur 25 mètres.
Permis de pêche obligatoire
Responsable Légal de L’enfant :
Père
Mère
Tuteur
Nom du (des) responsable légal :
Adresse complète :
Père : Profession :
E-mail :
Tél professionnel :
Tél domicile :
Mère : Profession :
E-mail :
Tél professionnel :
Tél domicile :
1- ENFANT(S) :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Age au début du camp :
Tél portable :
Lieu d’arrivée de l’enfant :
-
Sur le lieu du Camp
Gare de Bordeaux
oui
oui
non
non
MC-Fishing
Siège Social : ManCarpe 22 ch. des moulins du Pouyau-33240 Cadillac en Fronsadais -Tél : 07.70.63.39.78
E-mail :[email protected]
Sarl au capital de 925€ - N°Siret : 751 787 920 00014 – N°APE : 8551Z
MC-FISHING
Renseignements Médicaux du (des) enfant(s) :
Votre enfant fait-il l’objet d’un projet d’Accueil Individualisé (P.A.I) ? oui :
Si oui, le joindre au dossier.
non :
Attention : Nous ne sommes pas habilités à administrer des médicaments à votre (vos) enfant(s), en
dehors des PAI (certificats médicaux).
Autorisation Photos et/ou Vidéo dans le cadre du camp exclusivement :
J’autorise / je n’autorise pas (rayer la mention inutile) la direction du camp à prendre des photos,
à filmer et à exposer des photos de mon enfant :
Prises dans le cadre du camp pêche Ados et à les diffuser pour les besoins de la promotion de la
société ManCarpe / MC-Fishing sur son site web, journaux locaux.
Personnes à prévenir en cas d’urgence :
Nom et Prénom
Lien avec l’enfant
N° de Tel
Régime Alimentaire :
Porc : oui
non
Autres (renseigner) :
Lait de Vache : oui
non
Précisions sur ses goûts (j’aime/j’aime pas):
AUTORISATIONS :
Je soussigné(e),
responsable légal(s) de l’enfant(s),
et, Certifie avoir pris connaissance des mentions légales sur le
site, Certifie exacts les renseignements portés dans le dossier.
Autorise :
Le directeur à prendre, en cas d’urgence médicale, toutes les mesures nécessaires à la survie de mon
enfant.
Fait le,
Signatures du père et/ou de la mère
MC-Fishing
Siège Social : ManCarpe 22 ch. des moulins du Pouyau-33240 Cadillac en Fronsadais -Tél : 07.70.63.39.78
E-mail :[email protected]
Sarl au capital de 925€ - N°Siret : 751 787 920 00014 – N°APE : 8551Z