Bulletin d`inscription
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Bulletin d`inscription
BULLETIN D'INSCRIPTION DIMANCHE 24 AVRIL 2016 A retourner avant le 19 avril 2016 avec le chèque à l'ordre de Triathlon Club Saint-Avold à Achim Egam 3 impasse des Lotus Ouvert à toutes/ 57500 SAINT-AVOLD tous départ Licencié DISTANCE XS (Découverte) : 250m CAP / 1km Vélo / 250m CAP Jeunes 10-13 ans 750m CAP / 5km vélo / 750m CAP DISTANCE S (Coupe de Lorraine par équipes) 10 € 10 € + 2 € pass compétition 11h45 gratuit 2 € pass compétition 12h15 gratuit 2 € pass compétition 14h00 60€ /équipe 60 € + 5€/pers pass compétition ouverture parc à vélo : 11h15 ouverture parc à vélo : 11h15 ouverture parc à vélo : 13h00 5km CAP / 25km vélo / 2,5km CAP Inscription : 1ère pers : NOM : Date de naissance : Adresse : Code postal : licencié FFTri N° de licence : Non-Licencié 10h00 ouverture parc à vélo : 9h00 2km CAP/12 km VTT / 2kmCAP Jeunes 6-9 ans Assurance pour les non-licenciés Prénom mail : : 8ème Duathlon Innov' Habitat Coupe de Lorraine par équipes Qualificatif pour la Coupe de France F H @ Ville : non licencié Club : 2ème pers : NOM : N° de licence : Prénom : Club : F H 3ème pers : NOM : Prénom : F H N° de licence : pers : NOM : N° de licence : Club : Prénom : Club : F H 5ème pers : NOM : N° de licence : Prénom : Club : F H 4 ème Parking du CAC Rue de la Chapelle SAINT-AVOLD Inscriptions en ligne sur : www.chronopro.net Renseignements : [email protected] / 06 52 68 54 68 Pour les non-licenciés, certificat médical obligatoire Je soussigné __________________________ _certifie avoir pris connaissance du règlement et m'engage à m'y soumettre. Date et signature (du responsable légal pour les duathlètes mineurs):