le traitement de la douleur cancéreuse chronique

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MID Soins Palliatifs Item 65 :
Le traitement de la douleur cancéreuse chronique
Année Universitaire 2006-2007
LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CANCÉREUSE CHRONIQUE
Docteur Patrick GINIES
Responsable de l'Unité Fonctionnelle d'Algologie
Centre Anti-Douleur de Montpellier
SOUFFRANCE, CANCER, MORT
L'association de ces trois mots, leur interprétation est le propre des patients en fin de vie
ou simplement atteints de cette maladie. Les chiffres confirment cette association. La
moitié des patients cancéreux souffriront dans l'histoire de leur maladie. Mais 2/3 de ces
mêmes patients auront des souffrances physiques importantes dans la dernière phase de
la maladie cancéreuse. Une connaissance plus approfondie et une maîtrise des différentes
thérapeutiques antalgiques s'imposent donc à l'ensemble de l'équipe soignante.
L'analyse concomitante des mécanismes créant la douleur physique et des facteurs
psychiques comportementaux culturels et spirituels s'impose. Une interrogation
personnelle de chaque membre de l'équipe soignante, avant que le soignant ne se
confronte à la souffrance des malades cancéreux, doit déceler soit une éventuelle difficulté
psychologique propre à soutenir la vision de la souffrance de ces patients soit une attitude
dogmatique provocant une écoute insuffisante. Les problèmes personnels des thérapeutes
ou des accompagnants ne doivent parasiter ni l'évaluation correcte de la situation ni la
création d'un climat de confiance entre le médecin, le malade, la famille et les membres de
l'équipe soignante. C'est ce qui sous tend la notion de prise en charge globale du patient
pour une compréhension totale de sa maladie douloureuse.
En effet, comme disent les anglo-saxons la douleur du cancéreux est une douleur totale.
Le temps imparti étant limité, l'ensemble de l'équipe doit mieux gérer l'aide pour le bien du
patient mais également pour la prévention d'un deuil pathologique retardé parmi les
membres de cette famille.
Pour aboutir à cet objectif de bonne prise en charge de la souffrance à la fois physique et
morale des moyens existent. Ils sont bien sûr pharmacologiques, parfois plus
sophistiqués, mais toujours empreint d'une empathie et d'une connaissance des
techniques corporelles et psychothérapeutiques.
La douleur du cancer qu'elle soit intense ou simplement chronique et durable est toujours
destructrice des forces physiques du sujet mais également de son énergie psychique.
Pour le respect d'une vie pleine, c'est-à-dire avec tous les affects utiles à l'échange avec
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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
l'entourage voire avec une réflexion spirituelle, il convient de lutter contre la douleur.
Le respect de la vie jusqu'au bout reste toujours un dogme inébranlable. Faire le bon choix
thérapeutique au bon moment de l'évolution de la maladie douloureuse d'un patient
cancéreux est possible. Pour ceci, il faut une meilleure connaissance par l'ensemble du
monde médical de l'évaluation de la douleur, de la clinique de la douleur (les trois causes
de celle-ci doivent être connues : nociception, neurogène, composante psychogène) et
des stratégies de luttes antalgiques. Plus de 40 % des malades cancéreux en 1999 ne
bénéficient pas des connaissances minimales de l'équipe soignante permettant de
satisfaire la dignité des cancéreux atteints de douleurs. Cette mission de traitement de la
souffrance des malades cancéreux est donc un sujet de santé publique. Elle économise la
souffrance contemporaine de la maladie mais est également préventive des deuils
pathologiques pour l'entourage familial et, enfin, elle est économique des deniers publics
dans la mesure où on espère de cette prise en charge globale de la douleur moins
d'examens complémentaires inutiles, moins de traitements carcinologiquement non
indispensables, davantage de retours au domicile précoces.
I - LE DIAGNOSTIC DE LA DOULEUR CANCEREUSE CHRONIQUE
a) Le diagnostic étiologique
Il est le plus souvent connu. Le symptôme douloureux est alors facilement rapporté au
développement d'une tumeur cancéreuse dans 3/4 des cas ou à la conséquence des
différents traitements anticancéreux dans 1/5e des cas mais sachez parfois que le
diagnostic de la douleur peut être rapporté à une pathologie intercurrente voire à une
attitude psychologique d'un patient sentant sa vie en danger et qui va décupler la plainte
somatique plus facile à exprimer qu'une angoisse de mort étouffante. Le contact avec
l'équipe qui l'a pris en charge à l'étape diagnostique carcinologique est capital. Les
qualités de relations humaines entre les différents médecins sont un présupposé d'une
bonne efficacité de l'équipe.
b) La clinique de la douleur
C'est un temps essentiel où doit apparaître la qualité de l'équipe prenant en charge la
douleur du patient.
1 - Douleur d'hypernociception
Rappelons que la douleur cancéreuse s'inscrit toujours pour une part dans le chapitre des
douleurs d'hypernociceptions dont le mécanisme est la stimulation directe des récepteurs
neuronaux périphériques (cancer de l'estomac qui ronge la muqueuse, cancer O.R.L. qui
refoule les structures nerveuses, cancer de la peau qui érode les tissus).
Pour le patient, c'est la sensation de lourdeur, de pesanteur, d'étirement, de déchirement,
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de lancement qui sont les qualificatifs de la douleur à rechercher par l'interrogatoire. Elle
est présente jour et nuit, augmente au mouvement.
A l'examen, la topographie de la douleur est précise. Elle indique souvent la zone près de
laquelle se développent les troubles lésionnels objectifs. Tous les examens
complémentaires confirment. C'est là où la révolution pharmacologique des antalgiques
puissants a le plus remporté de victoires. L'origine des plus fréquentes douleurs de ce type
sont :
À l'envahissement osseux (métastases osseuses),
À la compression nerveuse directe,
À l'infiltration d'un plexus,
À l'infiltration des vaisseaux ou des lymphatiques,
À l'obstruction ou la compression d'organes,
À l'occlusion partielle ou complète des vaisseaux,
À la nécrose, l'inflammation ou l'ulcération des muqueuses.
2 - La douleur neurogène dite de déafférentation
Le mécanisme est dû à la perte de l'intégrité du système nerveux qu'il soit central ou
périphérique associée à un mauvais fonctionnement du système de contrôle de la douleur.
Pour le patient, les douleurs doivent être repérées par un questionnement :
- Avez-vous des brûlures de fond sur une zone précise ?
- Avez-vous des décharges électriques paroxystiques ?
D'autres éléments diagnostiques sont repérés : picotements, coups d'aiguille, fourmis,
sensations d'eau qui coule.
A l'examen, il y a un trouble objectif de la sensibilité retrouvé par un examen neurologique
bien fait.
Le sujet présente une allodynie, sensation douloureuse après un simple effleurement
tactile de la peau mais également une hyperpathie, sensation hyperdouloureuse après une
stimulation douloureuse simple. La zone peut être également atteinte de perte de la
sensibilité, hypoesthésie, voire anesthésie. Cette douleur n'est pas augmentée par le
mouvement. Elle a par contre une propension à augmenter progressivement jusqu'en fin
de journée où elle atteint son maximum. Elle est désagréable par son caractère plus que
par son intensité.
Les causes de ces douleurs sont souvent de multiples interventions chirurgicales qui ont
blessé des filets nerveux, une radiothérapie qui a brûlé également des fibres périphériques
nerveuses, enfin, une chimiothérapie qui par les troubles de la micro circulation qu'elle
entraîne permet de développer une neuropathie périphérique généralisée, d'où le sujet
devient véritablement un écorché vif où tous les stimulus douloureux sont beaucoup plus
désagréables que chez un sujet n'ayant pas subi ces agressions chimiques ou physiques.
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Remarques : Certaines récidives carcinologiques débutent par des douleurs neurogènes
qui résistent au traitement classique (voir ci-dessous) et qui précèdent de plusieurs
semaines le diagnostic morphologique de cette récidive.
3 - La douleur psycho-affective
Elle se décompose en trois tableaux de personnalités exacerbés par la maladie
cancéreuse :
1 - Les personnalités à dominance dépressive avec les signes suivants :
* Les troubles du sommeil, depuis plusieurs semaines voire plusieurs mois.
* Une diminution de l'appétit avec un amaigrissement notable et rapide .
* Une diminution des capacités de concentration.
* Une tendance à l'irritabilité.
* Un syndrome dépressif patent ou latent.
2 - Les personnalités s'exprimant sur le mode névrotique extravertie avec décuplement de
la plainte douloureuse, immaturité psycho-affective ou attitude pernicieuse vis à vis de
l'équipe que le patient va essayer de déstabiliser, de déstructurer montant les membres de
cette équipe les uns contre les autres.
3 - La troisième personnalité est celle du sujet en lutte constante sans limites contre le
mal. Longtemps étayer par ce combat il peut s'effondrer d'épuisement sous forme d'une
décompensation confusionnelle ou paranïde. C'est essentiellement la qualité de ce
repérage des éléments structurels de la personnalité du patient douloureux chronique et
des éléments réactionnels à cette douleur cancéreuse qui va constituer les fondements
d'une stratégie thérapeutique adaptée. C'est là où la multidisciplinarité, la communication
entre les membres intervenant dans le soin qui vont faire la qualité de la prise en charge.
c) L'évaluation quantitative sera alors tentée par les éléments de l'interrogatoire non
suggestif basé sur une bonne confiance dans la relation médecin-malade mais également
modifié par les conclusions des autres membres de l'équipe soignante. Où avez-vous mal
? Jusqu'où irradie la douleur ? A combien estimez-vous votre gêne douloureuse sur
l'échelle visuelle analogique, sur l'échelle des adjectifs? Sachez qu'il a été validé,
globalement, trois niveaux d'intensité douloureuse : douleur faible de 0 à 4 sur l'échelle
visuelle analogique, douleur moyenne 5 à 6 sur l'E.V.A., douleur forte 7 à 10 sur l'E.V.A.
Les facteurs de déclenchement de la douleur seront précisés. Les horaires d'apparition, le
retentissement sur ce les actes possible dans la vie quotidienne, dans la vie familiale,
dans la vie professionnelle.
d) Les traitements étiologiques carcinologiques ne s'arrêtent pas obligatoirement
quand commence cette évaluation algologique. De même, l'évaluation
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algologique doit être très précoce dans l'évolution de la maladie cancéreuse douloureuse.
Une radiothérapie, une chirurgie palliative, une chimiothérapie désinfiltrantes peuvent être
d'un excellent effet sur la diminution de la douleur.
e) Toute prise en charge de la douleur et du traitement étiologique ne doit se
concevoir que personnalisée vis à vis de la situation géographique du patient, des
capacités de gestion familiale voire de la profession du malade et de son contexte de
défense psychologique. Des réévaluations multiples au cours de cette prise en charge
sont impératives, la correction des erreurs étant le reflet de l'humilité de l'équipe.
II - LES ATTITUDES THERAPEUTIQUES
A - Quelques règles d'or précèdent la description des thérapeutiques.
Le traitement de la douleur est souvent une urgence.
Le traitement de la douleur doit prévenir le retour de cette douleur et non pas intervenir
seulement à la demande.
Le traitement doit être prescrit à horaires fixes.
La posologie doit être pleine et adaptée.
Le traitement se fera par une voie d'administration la plus simple d'abord pour aller ensuite
vers des systèmes d'administration plus compliqués, la voie orale sera donc préférée.
La qualité de l'analgésie sera régulièrement réévaluée toutes les 24 à 48 heures.
Il faut expliquer au malade les causes de sa douleur et son mécanisme de façon succincte
mais intelligible.
Il faut se faire du patient un allié en l'intégrant dans les objectifs réalistes que l'on fixe avec
lui et sa famille, ceci dans tous les domaines : la douleur, le sommeil, le moral, les
capacités physiques et relationnelles.
B - Les trois paliers de l'O.M.S ou la règle d'une stratégie croissante dans la
puissance des traitements antalgiques ou règle dite des 6.
«Douleur faible 1 à 4 sur l'échelle visuelle analogique, palier I de l'O.M.S. C'est le domaine
de l'acide acétylsalicylique et du paracétamol voire des anti-inflammatoires non stéroïdiens
à posologie antalgique. Parmi ces trois molécules le Paracétamol se dégage comme le
principal médicament, sa durée d'action étant de 6 heures, la posologie s'étalera de 3
comprimés à 500 mg par jour régulièrement répartis dans les 24 heures jusqu'à, si la
douleur n'est pas totalement calmée, 6 comprimés soit 1 g 3 fois par jour (plus 1 g la nuit si
douleur).
« La douleur d'intensité moyenne 5 à 6 sur l'E.V.A., c'est le palier II. Le traitement du palier
I étant insuffisant, l'introduction d'une association thérapeutique regroupant le
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paracétamol à 500 mg associé à la codéine (EFFERALGAN CODEINE) voire au
dextropropoxyphène (DI-ANTALVIC) sera prescrite à raison de 3 comprimés de cette
association voire 6 comprimés par jour. L'aspect synergique de cette association permet
une prescription toutes les 6 heures voire 2 comprimés supplémentaires la nuit. A noter
qu'il existe également une dihydrocodéine (sous forme de DICODIN LP 60) qui est une
forme à libération prolongée permettant une prise unique toutes les 12 heures, de même
que le dextropropoxyphène isolé (sous forme d'ANTALVIC). En quelques jours, si ces 6
comprimés d'opioïdes faibles et d'antalgiques périphériques ne sont pas suffisants pour
soulager la douleur, c'est que la douleur est à un palier supérieur.
Trois possibilités galéniques sont offertes au praticien :
Sulfate de morphine à libération prolongée sur 12 heures (SKENAN ou MOSCONTIN)
comprimés à 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg et 200 mg. Comme l'indique la réglementation
clinique des 6, la posologie de départ sera de 60 mg de sulfate de morphine (30 mg matin
à 8 heures et 30 mg le soir à 20 heures) sauf pour les sujets très âgés ou insuffisants
rénaux. L'augmentation se fera tous les jours ou tous les deux jours par paliers de 50 % en
plus le matin et le soir.
L’oxycodone (OXYCONTIN) à libération prolongé existe en 5 mg, 10 mg,20 mg, 40 mg ,80
mg) 10 mg LP est equianalgésique à 30 mg LP de SKENAN .Comme l’ACTISKENAN
sulphate de morphine à libération immédiate il existe l’oxycodone à libération immédiate
en OXYNORM 5 mg, 10 mg, 20 mg.
Avant d'arriver à la bonne dose antalgique, le sujet bénéficiera d'inter doses de comprimés
de niveau II ou de comprimés de morphine immédiate (SEVREDOL 10 ou 20 mg) ou
d'ampoules buvables de morphine de 10 à 20 mg en 10 et 20 ml. Tant que le sujet a
besoin d'inter dose c'est que le traitement de base doit être augmenté en maîtrisant la
constipation. On peut aller à des posologies de 1 à 2 g de morphine per os.
Sulfate de morphine à libération prolongée sur 24 heures (KAPANOL®). La posologie
initiale est de 50 mg/jour avec une prise unique à 8 heures du matin. Les comprimés sont
à 20, 50 et 100 mg. L'adaptation de la posologie se fait avec les mêmes modalités que
pour les sulfates de morphine LP en 12 heures.
ƒ Dispositif transdermique de FENTANYL de 25, 50, 75, 100 μg/h d'emblée ou après
passage par les sulfates de morphine per os. Cet antalgique réclame 12 heures pour
bénéficier d'un plein effet qui dure trois jours. Il est particulièrement indiqué pour les sujets
présentant des effets indésirables digestifs dus à la morphine orale. L'augmentation de la
posologie se fait tous les trois jours avec des inter doses de morphine selon les besoins.
Les 4 ou 5 patches de 100 μg/h constituent la limite en pratique étant donné la surface
cutanée nécessaire. Il existe des comprimes sur bâtonnet pour libération par voie
transmuqueuse jugale (le patient frotte le bâtonnet 15 minutes sur l’intérieur de la joue
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pour arrêter les pics de douleur paroxystique chez le patient cancéreux. Les dosages
sont : ACTIQ 200, 400, 600, 800, 1200, 1600.
Riche de ces quatre modalités d'antalgiques puissants les équipes peuvent plus aisément
déterminer la meilleure stratégie en fonction de la physiologie du patient et de ses désirs.
Sur le traitement antalgique de base le praticien doit proposer au patient des morphiniques
à libération immédiate pour prévenir d'éventuelles poussées douloureuses.
C - Quels sont les conseils pour bien réussir l'introduction des morphines à
libération prolongée :
- Avertir le patient et sa famille de la nature de cette molécule : la morphine. Ceci
implique de gérer le présupposé négatif que nous avons tous lors de l'évolution de la
maladie cancéreuse et qui est de penser que l'introduction de la morphine est en fait le
diagnostic d'une mort imminente pour le sujet auquel nous sommes affectivement
attachés. Pourtant, les études scientifiques montrent que la prise en charge par la
morphine de la douleur cancéreuse prolonge la vie de ces patients au même titre qu'une
chimiothérapie ou qu'une intervention chirurgicale étiologiquement indiquée. La demande
par les familles de la mise sous morphine est souvent un contre sens dans la mesure où
elle signifie pour beaucoup que l'autorisation est donnée au médecin de ne pas laisser
souffrir le sujet sous entendu de pratiquer, par la morphine, une d'euthanasie. Malgré
toutes les explications qui doivent être portées par le médecin traitant, le médecin
spécialiste, l'infirmière ou l'infirmier, le kinésithérapeute, l'aide-soignante, il existe toujours
des contres messages négativant toutes ces explications. Ils peuvent venir de la famille
proche ou éloignée, d'un voisin, d'un ami. L'imprégnation profonde de notre subconscient
de cette association morphine - mort est telle qu'elle ne demande qu'à être réactivée par
ce contre message envoyé par un individu lui même craignant la vision de son ami ou de
son proche atteint d'une maladie mortelle incurable.
Ceci restera vrai tant que la morphine ne sera pas synonyme de soulagement des
douleurs, et de bien être global du sujet et de sa famille.
L'introduction d'une morphine à libération prolongée permet un soulagement enfin efficace.
Il va entraîner une récupération du sujet qui depuis des mois ne dort pas. Donc, plusieurs
jours de somnolence sont possibles. Cet état de somnolence rapproche le sujet d'un état
pouvant rappeler la mort (il disparaît généralement après 3 à 4 jours). L'angoisse de la
famille est décuplée par cette constatation et c'est elle qui peut demander au médecin
d'arrêter ce médicament qui a provoqué un vent d'angoisse dans toute la famille.
L'information sur cet effet secondaire de la morphine qui est sédative doit être préliminaire
pour qu'il ne soit pas vécu comme un élément angoissant supplémentaire.
ƒ La constipation est constante avec la prescription des opioïdes faibles ou forts. En
conséquence, une prescription concomitante de laxatif, accélérateur du transit,
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lubrifiant ou osmotique est impérative (éventuellement des lavements micro ou de volume
important seront réalisés). Les trois familles de laxatifs voire des techniques de wash out
pour préparation à la coloscopie, voire la prostigmine pourrait être indiquée pour que le
sujet "ne se bloque pas".
Des nausées sont également fréquentes, elles vont être maîtrisées par les neuroleptiques
haldopéridol (HALDOL FAIBLE 3 à 10 gouttes matin, midi et soir) ou dropéridol
(DROLEPTAN) plus sédatif (aux mêmes posologies) ou lévomépromazine (NOZINAN
puissant sédatif utile pour les syndromes confusionnels) ou clorpromazine (LARGACTIL
sédatif et anti-émétique 5 à 15 gouttes toutes les 4 heures) ou PRIMPERAN sirop (1
cuillerée toutes les 4 heures) ou VOGALENE (comprimés ou sirop). L'action émétisante
des morphiniques est également résolutive en quelques jours.
… Les autres effets secondaires des morphiniques beaucoup plus confidentiels :
- L'action de rétention urinaire existe et elle est résolutive sous SPASFON voire sous un
traitement de sondage urinaire évacuateur (elle dure 1 à 2 jours).
- L'action bronchospastique est à surveiller chez les asthmatiques.
- L'action hémodynamique est très peu marquée.
- L'action neurologique avec discrète confusion est également peu marquée sauf dans les
cas d'hyperexcitation psychique.
† Il ne faut plus craindre la dépression respiratoire. La stratégie croissante dans
l'intensité et la puissance des traitements morphiniques élimine ce risque. De même,
l'action de la morphine contre la véritable douleur nociceptive prévient de son action sur
les centres respiratoires. La mesure de la bradypnée est parfois utile en hospitalisation
pour des cas de sujets atteints d'insuffisance rénale grave.
Remarque : en cas de bradypnée inférieure à 5 cycles par minute, l'utilisation d'1/4
d'ampoule I.V. de NARCAN est utile à répéter toutes les 5 minutes. L'arrêt de la
prescription de morphine est possible pendant quelques jours puis est reprise à un niveau
2 à 3 fois plus faible qu'auparavant.
‡ L'accoutumance, la tolérance ou l'état de dépendance psychologique sont des mythes
qu'il faut absolument combattre, ils n'existent pas chez les sujets cancéreux. S'il y a
augmentation de la posologie elle est nécessitée par l'augmentation de la stimulation
douloureuse que subit le patient. Ce n'est pas la drogue qui fait le drogué, c'est le fait qu'il
prenne de la morphine sans qu'il ait de douleur.
L'ensemble de ces éléments délétères s'ils sont intenses ne signifient pas que le sujet ne
supporte pas la morphine mais c'est qu'un diagnostic de l'état d'irritation du système
neurovégétatif, c'est-à-dire de l'état psychique, n'a pas été fait. La perturbation anxieuse
dépressive est si forte qu'elle majore tous les effets secondaires de ce
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médicament qui reste depuis 6 000 ans le traitement majeur de la douleur de cancer et, je
l'espère, pour 6 000 ans encore.
Les signes de surdosage : c'est bien sûr la bradypnée, le myosis pupillaire, la somnolence
excessive et un signe particulier proche du flapping tremor qu'est la perte brutale de tonus
d'une main mise à l'horizontale doigts écartés et non soutenue.
En cas de traitement étiologique efficace diminuant tous les stimuli nociceptifs, il est
possible en quelques jours de diminuer par 3, 5 ou 10 les posologies de sulfate de
morphine sans qu'un syndrome de manque apparaissent.
Comment gérer l'augmentation de la posologie quotidienne de morphine ? L'augmentation
tous les deux jours doit se faire d'abord de 10 puis de 20 voire de 30 mg matin et soir. Des
doses allant jusqu'à 1 200 mg (600 mg matin et soir) de SKENAN ou de MOSCONTIN ne
sont pas rares. De telles doses atteintes progressivement n'entraînent pas d'effet
secondaire plus difficile à gérer que lors de l'introduction de 60 mg par jour de sulfate de
morphine. Le sujet peut malgré tout soit par habitude, soit parce qu'il trouve un intérêt réel,
continuer la prescription médicamenteuse d'antalgiques périphériques qui peuvent garder
une certaine synergie. L'on voit bien que la morphine chez le sujet cancéreux douloureux
n'est prescrite que vis à vis d'un syndrome douloureux et non point du tout en rapport avec
une espérance de vie courte.
Si ce palier III mené jusqu'à 600 mg matin et soir (règle des 6) n'est pas suffisant pour que
le sulfate de morphine soulage le patient, il est possible dans 10 % des cas que la voie
d'administration de la morphine soit per os insuffisamment efficace. D'autres voies plus
contraignantes existent.
D - La voie intraveineuse ou surtout sous cutanée : elle permet en hospitalisation souvent
de saturer les récepteurs morphiniques et de gérer donc plus facilement les effets
secondaires sur un temps court permettant secondairement une bonne tolérance des
sulfates de morphine per os.
E - La technique d'analgésie contrôlée par le patient (ACP) ou patient controled analgesia
(PCA) permet, grâce à une seringue automatique préprogrammée de morphine avec
demande de bolus également préprogrammé commandé par le patient d'adapter
rapidement et sans surdosage avec une implication remarquable du patient la dose de
morphine nécessaire pour le sujet. Cette prescription une fois déterminée en sous cutané
permet en doublant la dose quotidienne d'obtenir la posologie per os de sulfate de
morphine. Exemple : si 60 mg par voie sous cutanée ont été nécessaires pour calmer le
patient en 24 heures, le sujet bénéficiera de 120 mg per os par jour (60 mg matin et 60 mg
le soir). La conversion se fait de la voie orale à la voie sous cutanée en divisant les doses
par deux.
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F - Les voies modernes d'infusion continue de morphine. Il est possible, pour rendre plus
autonome le patient, de lui faire bénéficier de la technique d'analgésie contrôlée par lui
même au moyen de pompe auto programmée portable et autonome. Ceci est réalisé par
soit des pompes informatiques (ABOTT PROVIDER ou PHARMACIA). Une quantité de
morphine est stockée dans une perfusion ou dans une cassette et le système d'infusion
permet de programmer un débit continu associé à des bolus de morphine dont la quantité
est prédéterminée et dont le déclenchement est réalisé par le patient.
Des systèmes non électriques existent sur le mode de réservoir en plastique souple d'une
contenance de 60 ml permettant un débit continu et un bolus fixe de 0,5 ml commandé par
le patient. Ces systèmes sont plus légers mais il faut que le patient ait déjà une dose
stable efficace de morphine. Le remplissage de ces appareils doit se faire par du
personnel infirmier formé et dans des conditions d'asepsie rigoureuse. Ces systèmes
bénéficient maintenant d'inscription au tableau de remboursement des matériels médicaux
et donc sont pris en charge au même titre que les matériels pour chimiothérapie à
domicile.
L'ensemble de ces systèmes permettent en effet un retour précoce dans des lieux de vie
propres du sujet sans qu'une hospitalisation prolongée soit motivée par la plainte
douloureuse rebelle.
III - LES AUTRES VOIES D'ADMINISTRATION DE LA MORPHINE
L'aspect rebelle de certaines prises en charge malgré les doses correctes de morphine par
le fait d'une stimulation quasi chirurgicale rend inefficace cette morphine qu'elle soit orale
ou sous cutanée. Chez certains patients, les effets secondaires sont d'une telle ampleur
qu'ils rendent aussi difficiles la poursuite de la morphinothérapie. Dans ce sens, l'utilisation
des voies médullaires est à connaître et à utiliser. Elles sont plus lourdes à gérer pour le
patient et pour l'équipe mais souvent les seuls moyens antalgiques efficaces.
a) La voie péridurale tunnellisée au long cours
Elle permet une infusion centrale de morphine dans l'espace péridural. Son intérêt est la
grande innocuité de cette voie d'administration, la simplicité de gestion par la famille ou le
personnel infirmier et la possibilité, si la péridurale a été disposée à un niveau métamérisé
où se projette la douleur, d'utiliser en complément des anesthésiques locaux pour
neutraliser les douleurs quasi chirurgicales ou à minima potentialiser la morphine. La mise
en place d'un cathéter lombaire avec tunnellisation de 15 cm et fixation du cathéter par fil
permet l'infusion à travers un filtre antimicrobien de doses matin et soir voire matin, midi et
soir de morphine diluée dans du sérum physiologique. La dose initiale de morphine
utilisable par voie péridurale est de l'ordre de 6 mg quotidienne (règle des 6), 3 mg matin,
3 mg le soir mais la posologie peut être portée jusqu'à 60 mg par jour voire
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plus. Parfois 3 prises sont nécessaires étant donné la cinétique de la diffusion de la
morphine par cette voie qui est intermédiaire entre la voie sous cutanée et les sulfates de
morphine à libération prolongée. L'association pour des cancers pelviens notamment à de
faibles doses de marcaïne (Bupivacaïne) de l'ordre de 3 à 6 cc de 0,25 % permet encore
d'accroître l'efficacité de cette péridurale. Après un apprentissage de la part du personnel
infirmier ou de la famille, il est possible de maintenir ce système d'infusion de morphine
durant plusieurs mois, le filtre antibactérien étant changé tous les 10 jours.
b) La voie intrathécale lombaire
C'est la plus efficace au point de vue puissance antalgique. En effet, la morphine est
directement déposée dans le liquide céphalo-rachidien. La dose de départ est encore de
10 fois inférieure à la dose péridurale (0,6 mg en ordre de grandeur), la posologie peut être
portée à quelques mg. La durée d'action de chaque injection est souvent supérieure à 24
heures. La faible dose de morphine utilisée permet de diminuer tous les effets délétères de
la morphinothérapie. Par contre, un risque de 2 % d'infection méningée est toujours
présent lorsque les systèmes ouverts d'infusion de cette morphine sont utilisés (site sous
cutané avec dome de ponction). Des systèmes implantés sous cutanés comprenant des
pompes à morphine miniaturisées avec réservoir rechargeable par voie transcutanée à
raison d'une recharge mensuelle sont utilisables mais le coût de ces appareils rend encore
leur diffusion confidentielle. L'existence sous la peau des sujets amaigris par leur maladie
cancéreuse explique les difficultés de tolérance locale de ces pompes miniaturisées
internes de morphine. Les systèmes MEDTRONIC ou SECOR utilisent ce principe.
IV - DOULEURS CANCEREUSES PARTICULIERES NECESSITANT DES COANALGESIQUES SPECIFIQUES.
1 - Les glucocorticoïdes : ce sont la prednisone (CORTANCYL), la prednisolone
(SOLUPRED), la méthylprednisolone (SOLUMEDROL) ou le tétracosactide
(SYNACTHENE) sont les corticoïdes les plus utilisés. Ils ont une action anti-inflammatoire
et anti-oedémateuse surtout dans les phénomènes de compression tumorale. Le
traitement de l'hypertension intracrânienne, les syndromes compressifs de PancoastTobias, les sciatiques, les épidurites carcinomateuses, certaines hépatomégalies, les
tumeurs de la tête, du cou, les lymphoedèmes et les tumeurs rétro péritonéales constituent
les indications de choix de ces produits. Le plus utilisé est le SOLUMEDROL. La dose
initiale peut être de 40 mg par jour et peut être portée à 500 mg voire 1 g 2 fois par jour en
cure courte.
2 - Les métastases osseuses relèveront d'un test d'efficacité des anti-inflammatoires non
stéroïdiens par voie intraveineuse durant deux jours à 400 voire 600 mg par jour en deux
perfusions sur une durée de 2 heures. Leur efficacité peut permettre la moindre
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utilisation des morphiniques et est surtout prédictive d'une efficacité de la radiothérapie si
celle-ci est envisagée sur une métastase localisée.
Les traitements de la métastase osseuse peuvent relever pour des raisons d'amélioration
de la trophicité de l'os, de calcitonine (MYACALCIC, CALCITAR ou CIBACALCINE) voire
de diphosponate (CLASTOBAN ou AREDIA). L'hormonothérapie des cancers de la
prostate et du sein est souvent un complément utile du point de vue antalgique.
3 - Le traitement des douleurs du cancer du pancréas : ce sont des douleurs
transfixiantes, post prandiales, d'une intensité majeure évoluant par crises. Une efficacité
insuffisante de la morphinothérapie orale doit rapidement faire proposer un bloc coeliaque
sous radioscopie ou sous scanner par injection dans l'espace rétro pancréatique d'une
substance lytique (alcool à 45°) avec repérage par produit de contraste et de façon
bilatérale. Un volume de substance lytique de 30 à 50 ml sera déposé de part et d'autre.
Le critère de réussite de ce geste est l'hypotension précoce obtenue. L'efficacité du geste
est de l'ordre de 3 mois (la durée de vie de ces cancers est proche de la durée d'action de
cette technique antalgique).
4 - Les douleurs post radiothérapie : certains cancers O.R.L. ayant subi de gros
délabrements chirurgicaux et des radiothérapies complémentaires voient se développer
une forte participation neurogène (de désafférentation) dans leur syndrome douloureux.
De véritables plexites radiques sont rencontrées. Leur traitement peut relever de
neurostimulation transcutanée, un complément avec les antiépileptiques et les
antidépresseurs est souvent utile. Les antiépileptiques sont au nombre de trois :
- Le RIVOTRIL ou clonazépam utilisable en gouttes, facilement modulable sans effet
secondaire notable ayant un effet de somnifère quand la prise est augmentée le soir.
- La carbamazépine ou TEGRETOL très efficace mais ayant des contres indications en
cas d'insuffisance hépatique. La posologie doit être très progressivement augmentée de
1/2 comprimé de TEGRETOL LP 400 à 3 comprimés par jour.
- La DEPAKINE CHRONO 500 ou acide valproïque : les effets secondaires sont moindres,
le risque, en cas d'insuffisance hépatique, est à peser. Par contre ce produit serait plus
efficace sur des douleurs fulgurantes électriques.
Les antidépresseurs tricycliques potentialisent également le traitement de ces douleurs
neurogènes.
5 - Les douleurs à fortes composantes psychologiques. Les malades atteints de cancer
douloureux comme nous l'avons déjà signalé, sont souvent atteints de décompensation
soit dépressive soit de leur structure de personnalité antérieurement fragile. Dans ce sens,
une fois que le diagnostic d'état dépressif ou de douleur majorée par la dépression est fait,
l'utilisation de l'amitriptyline (LAROXYL), de la clomipramine (ANAFRANIL), de la
miansérine (ATHYMIL), s'avère d'une grande efficacité. Ces médicaments
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potentialisent les antalgiques centraux. Ils ont une action antalgique propre et diminuent
les conséquences psychologiques de l'état douloureux chronique. Leur action peut être
efficace par voie orale à dose faible au début (LAROXYL 5 gouttes matin, midi, 10 gouttes
le soir, ANAFRANIL 10 mg 3 fois par jour). Puis, en cas d'efficacité insuffisante, des
perfusions peuvent être proposées. La prescription complémentaire de tranquillisants
anxiolytiques n'est indispensable que si l'on perçoit une angoisse majeure. On utilisera le
LEXOMIL 1/4 de comprimé 3 fois par jour, le XANAX 0,25 - 2 par jour. Les tranquillisants
majeurs phénotiaziniques peuvent être également en extrême limite utilisés (LARGACTIL
5 à 10 gouttes toutes les 4 heures) ou lévomépromazine (NOZINAN 3 à 5 gouttes 3 fois
par jour). Les butyrophénones aldopéridol (HALDOL) ou dropéridol (DROLEPTAN) sont
également actifs.
V - LES TECHNIQUES NEUROCHIRURGICALES ET DE LYSES LOCALISEES
Les techniques neurochirurgicales strictes sont peu utilisées si ce n'est la chirurgie
fonctionnelle pour une métastase isolée avec risque fracturaire sur un os long. La fixation
par un système orthopédique peut se révéler comme un grand facteur antalgique.
Pour les os courts, l'injection de ciment dans une métastase notamment un corps vertébral
sous contrôle scanographique et myélographique peut permettre une consolidation
mécanique de la vertèbre et un arrêt quasi immédiat de la douleur mécanique.
Les lyses localisées au moyen de phénol aqueux à 6 % peuvent être réalisées pour les
névralgies intercostales symptomatiques d'une tumeur pariétale thoracique ou de
métastases osseuses costales.
Les neurolyses par phénolisation intrathécale au moyen de phénol glycériné à 6 % sont
réalisées chez les sujets présentant un état d'incontinence urinaire et fécale et souvent
déjà grabataires. En effet, l'utilisation de cette technique très efficace permet une lyse des
voies de la douleur au risque de provoquer des paraplégies et des incontinences
transitoires mais qui ne sont acceptables que si l'état carcinologique est très évolué.
EN CONCLUSION
Il faut insister sur la nécessité d'évaluer la meilleure cohérence entre le lieu d'accueil des
patients douloureux, la préservation au maximum de leur autonomie, la plus grande
simplicité de protocole proposé. En phase terminale, l'attachement à soulager à tout prix la
douleur n'est en aucune mesure synonyme de mort prématurée. Pour que ces messages
simples soient diffusés, il faut une véritable équipe de soins et un réseau coordonné entre
les intervenants hospitaliers et extrahospitaliers et une constante volonté pédagogique.
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le traitement de la douleur cancéreuse chronique

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