INTERVENTIONS COGNITIVES POUR LES TROUBLES

Revue québécoise de psychologie, vol. 17, n°1, 1996
INTERVENTIONS COGNITIVES POUR LES TROUBLES
OBSESSIONNELS-COMPULSIFS1
Kieron O'CONNOR
Institut Fernand-Seguin
Sophie ROBILLARD
Institut Fernand-Seguin
Résumé
Selon les modèles cognitifs-béhavioraux existants, l'anxiété chez le client
obsessionnel-compulsif serait entraînée par l'évaluation qu'il fait d'un événement
et non pas par l'événement lui-même. En conséquence, la thérapie devrait
prioriser la modification des évaluations secondaires. Toutefois, un point de vue
alternatif avance que ce sont plutôt les croyances primaires de nature délirante
qui entraîneraient l'anxiété chez le client obsessionnel-compulsif. Les
implications cliniques de ces deux approches sont discutées dans le présent
article. Notamment, il est recommandé d'accorder une attention particulière à la
phénoménologie des croyances obsessionnelles. De plus, des déficits
structuraux du cerveau ou des facteurs situationnels, comme une faible estime
de soi, pourraient être la cause des distorsions cognitives retrouvées chez cette
population. Enfin, l'élaboration de paradigmes expérimentaux cliniquement plus
significatifs pourrait permettre de clarifier la source des problèmes
obsessionnels.
1
Les auteurs ont bénéficié d'une subvention du Département de psychiatrie de
l'Université de Montréal. Ils remercient madame Linda Bélanger pour son aide à la
traduction.
Il est possible de contacter les auteurs à l'Institut Fernand-Seguin, 7331, rue Hochelaga,
Montréal (Québec), H1N 3V2.
155
INTRODUCTION
Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est un état d'anxiété qui réduit les
capacités de l'individu et qui atteint approximativement 2 % de la
population; toutefois cette prévalence apparaît comme étant conservatrice
(Rasmussen et Eisen, 1989, 1992). Les obsessions peuvent se présenter
sous forme de pensées ou de comportements et sont fréquemment une
combinaison des deux. Les compulsions les plus typiques sont les
suivantes : le besoin de laver de façon répétée ses mains ou des parties de
son corps afin de se libérer d'une contamination imaginaire; le besoin de
vérifier et de revérifier pour s'assurer que rien ne manque ou n'a été oublié
lorsque la personne quitte la maison ou éteint un appareil; toucher ou
regarder plusieurs fois pour se donner l'assurance qu'un objet ou une
personne est «là». Les rituels les plus fréquents impliquent la vérification et
le lavage (incluant la propreté et le lavage), les rituels cognitifs, la lenteur
obsessionnelle et la procrastination. Le symptôme prédominant du trouble
obsessif-compulsif semble être le doute pathologique et le problème est
souvent décrit comme étant la «maladie du doute». Reed (1991) a défini
cette composante comme une «indécision chronique». Ladouceur et ses
collaborateurs (1993) la désignent comme étant une «incertitude
chronique». De toute évidence, le doute peut se manifester de diverses
façons outre les catégories énumérées précédemment, comme par
exemple, l'action répétée de ranger ou d'ordonner des objets. De plus, les
compulsions peuvent découler de croyances obsessionnelles diverses.
Souvent, le TOC est accompagné de manifestations hypocondriaques ou
dysmorphophobiques, lorsque les ruminations sont une idée surévaluée
d'un symptôme physique ou d'une partie du corps. Les obsessions
peuvent également se limiter à des ruminations à l'égard d'actions futures
ou passées pour lesquelles l'individu pourrait être blâmé.
Typiquement, l'obsession est suivie d'un rituel visant à neutraliser celleci. Neutraliser signifie annuler, éliminer ou protéger la personne contre les
conséquences perçues entraînées par la croyance obsessionnelle. La
compulsion peut être observable ou non observable, dépendamment de la
nature de l'obsession, et de ce que constitue pour la personne une
compulsion neutralisante satisfaisante. Par exemple, un individu dont les
pensées récurrentes ont un contenu morbide ou déviant peut seulement se
répéter une phrase qui neutralisera la conséquence aversive de cette
pensée ou ressentira le besoin de l'annuler mentalement. Un autre individu
peut accomplir une action, comme un signe de la croix, pour neutraliser
ses pensées récurrentes. Logiquement, la compulsion est consécutive à
l'obsession, mais dans la réalité elle peut aussi la précéder. En d'autres
termes, il arrive qu'une personne exécute une compulsion afin de chasser
une pensée ou une image. Les compulsions peuvent également se
présenter sans contenu cognitif et ressembler davantage à des tics
complexes, qui sont des actions sans but cognitif.
Lorsque le trouble est sévère, il est possible que la personne s'engage
dans un rituel (c'est-à-dire laver ou vérifier un objet) pendant plusieurs
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heures; par conséquent, ce trouble peut être socialement,
professionnellement et physiquement perturbateur. Des complications
médicales peuvent également être entraînées par des lavages répétés des
mains, et des conséquences secondaires, comme l'isolement, peuvent être
éprouvées lorsqu'une personne évite des situations qui provoquent de
l'anxiété.
La plupart des obsessionnels reconnaissent la stupidité et l'absurdité
de leurs compulsions (95 % d'après Foa et Kozak, 1995) et auront
tendance à vouloir résister à la compulsion, ce qui paradoxalement
augmente le besoin de répéter l'action. Fréquemment, les patients
admettent volontiers que leurs actions ne servent à rien et savent qu'il est
inutile de se laver ou vérifier compulsivement. Leur préoccupation n'est pas
ce qui est «là» en réalité, mais ce qui «peut être là»; même s'ils
reconnaissent qu'ils ne peuvent rien percevoir, ils ont la conviction qu'il
pourrait y avoir quelque chose et c'est cette conviction qui l'emporte sur
leurs convictions plus rationnelles. Cependant, il peut parfois arriver que la
personne soit confuse, qu'elle n'arrive plus à départir la réalité de la fiction,
entraînant chez les individus sévèrement atteints des convictions
s'apparentant à des idées délirantes.
ÉVALUATION DU TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF
Les instruments psychométriques les plus utilisés pour mesurer le trouble
obsessionnel-compulsif (TOC) sont le Leyton Obsessional Inventory (LOI)
(Cooper, 1970), le Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI)
(Rachman et Hodgson, 1980) et le Pauda Inventory (PA) (Sanavio, 1988).
Utilisé dans les premières études portant sur le TOC, le LOI était un
questionnaire construit sur les fondements du sens logique et avait pour
but de distinguer le trouble et les traits obsessionnels. Il avait également
pour objectif de mesurer la capacité de résister aux compulsions, le degré
d'interférence dans les activités quotidiennes et jusqu'à quel point l'individu
évalue le rituel comme étant sensé ou insensé. Le LOI décrivait des
manifestations cliniques et sous-cliniques du trouble telles que la collection
excessive d'objets et le perfectionnisme. En conséquence, cet instrument
peut identifier fidèlement seulement les caractériques générales du TOC
(Kim et al., 1989). Pour sa part, le MOCI évalue surtout les comportements
de nettoyage et de vérification comme étant des compulsions principales
de nature distincte et mesure la lenteur obsessionnelle et l'ambivalence
comme des problèmes de moindre importance. La consistance interne du
MOCI n'est pas élevée (Kaplan, 1994). Toutefois, démontrant un
chevauchement entre les quatre sous-échelles, le MOCI ne mesure pas les
compulsions de façon détaillée et complète. À cet effet, cet instrument est
présentement sous révision. Actuellement, l'instrument le plus populaire
est le PI qui mesure essentiellement le TOC à partir de cinq facteurs
indépendants : les vérifications, le nettoyage, la précision, les ruminations
obsessionnelles
et
les
pensées
impulsives.
Les
propriétés
psychométriques du PI sont adéquates (van Oppen et al., 1995), mais bien
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qu'il soit possible de considérer les pensées impulsives et la précision
comme des sous-catégories plutôt que comme des problèmes
indépendants,
ceci
engendre
des
problèmes
conceptuels.
Malheureusement, aucun questionnaire jusqu'à présent ne mesure de
façon systématique les différents types de pensées obsessionnelles, ces
instruments évaluant uniquement les compulsions. Une grande part de la
confusion conceptuelle à l'égard des différents types de TOC pourrait être
clarifiée en exploitant le lien entre les compulsions observables et les types
de croyances obsessionnelles.
Il existe deux principales échelles cliniques permettant d'évaluer le
TOC : le Compulsive Activity Checklist (CAC) et le Yale-Brown
Obsessional Compulsive Scale (Y-BOCS). Bien que Cottraux et ses
collaborateurs (1988) rapportent une consistence interne et une fidélité
adéquate du CAC (qui mesure essentiellement à quel niveau 19 rituels
sont compulsifs), le Y-BOCS semble être l'échelle qui possède les
meilleures qualités psychométriques (Steketee, 1994). Le Y-BOCS est coté
par le clinicien et permet d'évaluer la sévérité des obsessions, des
compulsions et le degré d'incapacité du patient. Le clinicien donne
également une cotation globale de la sévérité de la maladie.
Richter et ses collaborateurs (1994) ont récemment comparé le YBOCS, le MOCI et le LOI et ont observé des corrélations faibles ou
modérées entre les sous-échelles de ces questionnaires, suggérant ainsi
que chacun mesure un aspect différent du TOC. Ils ont également noté
que ces échelles possédaient une corrélation significative avec la
dépression. Les auteurs recommandent, par conséquent, l'utilisation de
mesures différentes pour évaluer la composante dépressive dans
l'évaluation du TOC, ceci afin d'établir un diagnostic différentiel entre le
TOC et la dépression.
FORMULATION BÉHAVIORALE DU TROUBLE OBSESSIONNELCOMPULSIF
L'explication béhaviorale originale d'un rituel est similaire à celle d'une
phobie; c'est cette explication qui a mené Vic Meyer (1966), qui travaillait
au Middlesex Hospital de Londres dans les années 60, à utiliser
l'exposition pour traiter les clients OC. Le modèle suppose que la personne
éprouve initialement une réponse aversive à un stimulus spécifique; la
personne réagit de façon excessive et cette aversion devient amplifiée.
Cette aversion se généralise, par conséquent, à d'autres stimuli reliés. La
personne répond à cette aversion avec une anxiété anticipatoire exagérée,
accompagnée d'une action neutralisante qui a pour but de réduire cette
anxiété. La diminution de l'anxiété est temporaire; l'anxiété réapparaît et la
personne est forcée de répéter le rituel habituellement jusqu'à ce qu'un
critère arbitraire soit atteint ou jusqu'à ce que la personne soit exténuée ou
encore qu'une tâche entrant en compétition avec le rituel force la personne
à le cesser. Puisque la répétition du rituel accentue le doute du client à long
158
terme, l'aversion du stimulus et le besoin d'accomplir le rituel sont
renforcés à chaque fois que le rituel est exécuté. En conséquence, des
rituels secondaires peuvent se développer, c'est-à-dire que la personne
peut porter des gants pour éviter de se laver les mains ou éviter toute
situation liée à la situation ritualisée, ce qui est efficace à court terme, mais
qui maintient l'anxiété et l'aversion à long terme. Dans ce sens, l'évitement
peut se concevoir tel un rituel de neutralisation puisqu'un tel évitement
phobique maintient l'anxiété liée à l'obsession.
MODÈLE D'INTERVENTION COMPORTEMENTAL
Le modèle d'intervention comportemental courant est essentiellement
fondé sur le modèle de l'habituation. Le modèle prédit qu'en exposant la
personne à sa croyance obsessionnelle tout en l'empêchant d'exécuter la
compulsion,
l'anxiété
provoquée
par
l'exposition
diminuera
progressivement par le processus d'habituation. La prévention de la
réponse ritualisée a été établie par Foa et ses collaborateurs (1980) qui
soulignaient l'importance d'accomplir une habituation complète. En étant
exposées régulièrement au contenu de leurs obsessions sans pouvoir
accomplir les compulsions qui leur sont associées, les personnes réalisent
que les conséquences aversives anticipées ne se produisent pas. Elles
prennent également conscience que les compulsions maintiennent leur
anxiété et leur doute, même si elles les réassurent à court terme.
Il existe diverses façons d'utiliser l'exposition en thérapie. Certains
auteurs préconisent des contacts minimaux avec le thérapeute, alors que
d'autres favorisent de longues séances d'exposition en sa compagnie. Ces
dernières années, les chercheurs ont davantage privilégié l'exposition sans
la présence d'un thérapeute ou d'un proche, évitant ainsi que la présence
d'autrui puisse représenter une forme indirecte de réassurance. Il semble
que l'exposition graduée entraîne des résulats thérapeutiques légèrement
supérieurs à l'immersion. Pour sa part, la thérapie cognitive ne semble pas
apporter de résultats thérapeutiques additionnels à l'exposition. Toutefois,
les thérapies cognitives évaluées jusqu'à ce jour étaient d'orientation
rationnelle-émotive. Elles avaient pour objectif de modifier les croyances
découlant des conséquences des croyances de base et n'intervenaient pas
directement sur ces dernières.
L'exposition avec la prévention de la réponse ritualisée consiste à
exposer la personne à la situation qui provoque le rituel, tout en
l'empêchant d'exécuter celui-ci. Le modèle théorique qui sous-tend cette
intervention, comme il a été mentionné plus tôt, est fondé sur le modèle du
contre-conditionnement ou de l'habituation qui suggère que plus une
personne est exposée à une situation anxiogène dans laquelle la peur est
imaginaire ou irréelle, plus elle sera à l'aise dans cette situation. Ce type
d'intervention peut être appliqué à des rituels comportementaux ou
mentaux. Lorsque les rituels sont mentaux, la personne est exposée à ses
ruminations ou à ses pensées à l'aide d'un enregistrement sur un
159
magnétophone qu'elle écoute à répétition. La personne est ainsi exposée
fréquemment pendant la journée aux mêmes pensées culpabilisantes et,
conséquemment, devient moins perturbée par elles. L'efficacité des
interventions comportementales rapportée dans la documentation pour
diminuer les rituels se situe entre 20 et 60 % (Rachman, 1993; Greist,
1992), la rechute étant évaluée à environ 30 %. L'efficacité de l'intervention
dépend de la sévérité du problème, de la présence d'un trouble de
l'humeur ou d'un trouble de la personnalité. De plus, il y a différents
facteurs qui influencent l'efficacité de l'intervention comportementale sur le
plan pratique. La capacité de la personne à s'exposer de façon continuelle
et à ne pas accomplir le rituel constitue une de ces difficultés. L'efficacité
dépend aussi des bénéfices secondaires reçus par la personne par le biais
de son pouvoir à contrôler ou à manipuler les gens de son environnement.
L'efficacité de l'intervention comportementale est enfin influencée par la
compétence du thérapeute à identifier le début du rituel et à éliminer les
stratégies de neutralisation. En effet, il est parfois difficile de déterminer le
début du rituel. Une personne peut se plaindre d'un rituel spécifique, mais
celui-ci peut débuter bien avant ou encore peut inclure d'autres
comportements non ritualisés. Le rituel peut être amorcé au niveau des
pensées ou des perceptions, apparaissant bien avant le comportement
compulsif.
Enfin, l'exposition parvient rarement à éliminer complètement les
compulsions, ce qui constitue un problème majeur. Même les programmes
de longue durée élaborés par Isaac Marks à l'Institut Maudsley de Londres
obtiennent une efficacité d'environ 57 % dans la diminution de la fréquence
des rituels et 58 % dans la durée (Thornicroft et al., 1991). Dans une métaanalyse récente regroupant 500 patients, Steketee (1994) rapporte que
55 % des participants se sont améliorés. Ainsi, approximativement 25 %
d'entre eux n'ont pas bénéficié de l'intervention comportementale,
principalement parce qu'ils ne pouvaient pas se soumettre à l'exposition et
à la prévention de la réponse ritualisée, l'anxiété étant intolérable même si
l'exposition était graduée ou précédée d'une désensibilisation (Steketee,
1994).
FACTEURS COGNITIFS
Le modèle comportemental n'explique pas pourquoi certains patients
démontrent des résistances au traitement, de l'anxiété exagérée à l'égard
du stimulus aversif et des conséquences associées à ce stimulus.
L'explication originale cherchait à établir un parallèle entre la covariation
entre les phobies et l'anxiété vécue dans le TOC, avançant que cette
anxiété excessive était le produit d'une association conditionnée. Pour leur
part, Goldstein et Chambless (1978) et Chambless et Gracely (1989) ont
proposé que les clients OC démontrent une hypersensibilité et réagissent
de façon exagérée aux stimuli, ce que les auteurs désignent comme une
personnalité hystérique. Il existe des indices psychophysiologiques sur
l'hypervigilance des clients OC et de leur hypersensibilité à la stimulation,
160
mais comme pour d'autres comportements phobiques, la réaction
phobique ne peut être directement reliée à une situation ou un événement
conditionné et il n'y a pas un type de personnalité en particulier mis en
évidence. En fait, une distinction claire doit être faite entre le TOC et la
personnalité obsessionnelle-compulsive. Ces deux états sont indépendants
l'un de l'autre et, même si la présence d'une personnalité rigide,
méticuleuse, intolérante et contrôlante peut nuire à la thérapie, le TOC
n'est pas associé à un type de personnalité spécifique.
Une seconde hypothèse qui explique l'anxiété exagérée ressentie par
les clients OC est qu'ils formulent des interprétations à l'égard de la
situation phobique et que ces interprétations secondaires engendrent des
réactions additionnelles de la part du système nerveux autonome. La
notion de médiation cognitive a été avancée par Foa et ses collaborateurs
(1983) et Rachman (1983) pour expliquer les difficultés de réussite de la
thérapie comportementale. Toutefois, une explication plus élaborée du
modèle cognitif du TOC a été émise par Salkovskis (1985) qui s'est penché
sur l'exagération des réactions face aux conséquences d'un événement
aversif et le sentiment démesuré de responsabilité comme étant les deux
distorsions cognitives principales du TOC.
Les observations de Foa et ses collaborateurs (1983) et Rachman
(1983) sur le rôle des cognitions concernaient la présence d'idées
dépressives et d'idées surévaluées qui nuisaient à l'habituation des clients
OC pendant l'exposition. La personne déprimée est incapable de s'habituer
pendant les séances d'exposition, alors que la personne ayant une idée
surévaluée voit son anxiété diminuer pendant les séances, mais les
croyances de base entraînent l'anxiété entre les séances. La personne
déprimée ne peut pas maintenir suffisamment le contenu cognitif associé à
l'anxiété nécessaire pour que celle-ci
puisse être modifiée par
l'habituation. En particulier, Foa suggère que cette réactivité à l'exposition
est optimale lorsque le niveau d'activation est modéré plutôt que trop faible
ou trop élevé. Les stratégies cognitives peuvent agir comme médiatrices
sur le niveau d'anxiété ressentie pendant l'exposition et la personne peut
se distancer de la situation, entraînant un évitement partiel (en pensant à
autre chose ou en invalidant mentalement l'expérience vécue durant
l'exposition) en ne permettant pas un processus émotionnel approprié.
C'est pourquoi le test d'évitement comportemental utilisé pour mesurer
l'intensité de l'évitement pour les phobies n'est pas adéquat pour le TOC
parce que le client peut invalider le test en se distançant mentalement du
stimulus ou de la situation anxiogène.
D'un autre côté, Salkovskis (1985) soutient que l'évaluation cognitive
des pensées intrusives est seulement responsable de l'amplification de
l'anxiété ressentie chez le client OC et de fait, les pensées intrusives sont
normales, mais la réaction à ces pensées est anormale. Salkovskis fait une
distinction entre ce qu'il nomme «croyances» et les réactions automatiques
négatives (RAN) à ces croyances. Les RAN incluent les distorsions
cognitives de Beck dont le contenu est basé sur des conséquences
161
catastrophiques, mais incluent également des réactions exagérées de
responsabilité à l'égard de ces conséquences et souvent aussi la
culpabilité d'avoir des pensées intrusives.
Il y a aussi cette tendance chez le client OC de confondre pensée et
action. Par exemple, la pensée de commettre une erreur est aussi négative
que de commettre une erreur en réalité, la pensée et l'action devenant
indissociables. Quelquefois, le client OC peut également croire qu'une
pensée entraîne un événement. Cette confusion se nomme une fusion
entre les pensées et les actions. Rachman (1993) a récemment intégré ces
éléments de pensées magiques au modèle et a mis l'accent sur la
culpabilité comme une réaction d'intérêt chez le client OC.
Le modèle cognitif reçoit des appuis empiriques provenant d'études
utilisant des questionnaires. Le modèle a également des implications au
niveau de l'intervention offerte aux clients OC, mais les appuis demeurent
insuffisants puisqu'il est évalué depuis trop peu de temps.
THÉRAPIE COGNITIVE
Emmelkamp et ses collaborateurs (1988) ont été les premiers à évaluer la
thérapie cognitive appliquée au TOC, plus précisément en utilisant
l'approche rationnelle-émotive. Ils n'ont trouvé aucun avantage à utiliser
cette forme de thérapie, celle-ci étant aidante seulement pour des cas
isolés. Selon eux, la thérapie cognitive ne contribue pas, ou légèrement,
aux résultats thérapeutiques de la thérapie comportementale (Emmelkamp
et Beens, 1991). Le type de thérapie cognitive appliqué au TOC a été
généralement la confrontation traditionnelle utilisée dans l'approche
rationnelle-émotive ou l'approche de Beck qui favorise la rationalité des
pensées, des croyances et des attentes. La confrontation cognitive
s'attaque généralement à la croyance démesurée quant à la probabilité
d'un accident ou d'une maladie et à l'exagération de sa responsabilité visà-vis de ces événements. En d'autres termes, le client surestime la
probabilité des conséquences aversives et la thérapie est adaptée selon la
même approche utilisée avec les clients anxieux et déprimés (van Oppen
et Arntz, 1994).
L'appui empirique pour cette approche cognitive provient de
recherches récentes suggérant que ce sont les évaluations aversives que
la personne fait de ses pensées intrusives qui sont responsables de
l'anxiété plutôt que la nature des pensées elles-mêmes. Des études portant
sur les pensées intrusives de la population normale rapportent que les
pensées associées au TOC sont aussi présentes chez des populations non
cliniques (Purdon et Clark, 1994), mais que les réactions de culpabilité des
clients OC à l'égard de ces idées et l'évaluation secondaire qu'elles sont
incontrôlables les amènent à vouloir les réprimer. Ces tentatives d'effacer
ou de neutraliser ces pensées ont pour conséquence de susciter l'attention
sur elles, favorisant ainsi l'intrusion.
162
Essentiellement, selon ce modèle cognitif (Rachman, 1993), l'anxiété
des clients OC est identifiée comme une réaction catastrophique à un
stimulus ou un événement normal et, dans ce sens, elle est similaire à la
covariation identifiée chez les phobiques où la relation entre un objet et
certaines conséquences émotives est exagérée. Le rituel qui accompagne
l'obsession est utilisé comme une façon de neutraliser ou d'éviter les
conséquences aversives exagérées, de la même façon que l'évitement
phobique est vu comme une façon ritualisée de diminuer l'exposition à
l'anxiété. Les données supportant cette hypothèse ont tendance à provenir
des études portant sur les ruminations ou celles sur les rituels qui
neutralisent. La documentation met en évidence les ruminations partageant
des caratéristiques avec les inquiétudes, ce qui implique des similitudes
entre le TOC et le trouble d'anxiété généralisée (Freeston et al., 1994a).
Selon le groupe de l'Université Laval, les «ruminateurs» et les «anxious
worriers» ont une intolérance à l'incertitude. Dans des études récentes, ils
rapportent que les déclarations d'incertitude sont interprétées de façon plus
aversive par les «obsessionnal worriers» que par des sujets normaux. Ils
suggèrent aussi que les clients OC et les «ruminateurs» sont intolérants à
l'incertitude à des degrés différents. Dans leurs efforts d'éviter l'incertitude
ou de voir de l'incertitude quand il n'y en a pas, ils sont paradoxalement
plus souvent dans le doute. Ces auteurs avancent que c'est davantage leur
incertitude ou leur manque de confiance qui nuit à la résolution de
problèmes que les habiletés réelles des clients OC (Freeston et al., 1994b).
L'approche cognitive propose plusieurs stratégies pour contrôler le
TOC : apprendre aux clients à réagir moins fortement à leurs pensées
intrusives et les aider à s'exposer aux conséquences aversives anticipées
tout en n'accomplissant pas le rituel. Ces deux stratégies permettent aux
clients d'accomplir une action en utilisant des critères objectifs et leur
évitent d'éprouver le doute. van Oppen et Arntz (1994) ont récemment
décrit une intervention cognitive développée pour le contrôle du TOC.
Selon ces auteurs, deux processus d'évaluation principaux doivent être
abordés en thérapie : la perception du danger et l'évaluation de la
responsabilité. Ils constatent des similitudes dans la façon dont les clients
OC déforment l'évaluation et les distortions dans les troubles dépressifs et
phobiques, mais ils distinguent tout de même le TOC des autres problèmes
parce qu'il est, selon eux, une combinaison unique d'une perception de la
responsabilité élevée et d'une catastrophe future. Ils recommandent de
modifier la surestimation de catastrophe en rationalisant les probabilités ou
en utilisant l'expérimentation pour mettre à l'épreuve les résultats de
l'action. Ils proposent d'autres techniques cognitives pour réduire la
surestimation de responsabilité des clients pour leurs actions et les
conséquences ultérieures, comme dessiner un graphique en pointes de
tarte où empiriquement la responsabilité est attribuée à chaque personne
impliquée dans l'action, demander au client d'appliquer à lui-même la
technique des «doubles-standards» et voir comment il attribuerait le blâme
si une autre personne devait vivre la même situation. Une dernière
technique est de mettre à l'épreuve les conséquences anticipées par le
163
client s'il ne prend pas la responsabilité d'un événement. D'autres
stratégies se sont ajoutées à l'approche cognitive traditionnelle, telle que
clarifier la nature anxiogène du rituel et démontrer comment les stratégies
développées par la personne pour résoudre son doute contribuent
finalement à augmenter son incertitude (Richards, 1995). L'objectif devant
être poursuivi par la thérapie béhaviorale-cognitive est de développer les
habiletés chez la personne pour contre-balancer et raisonner les pensées
automatiques déclenchées par l'événement provoquant les compulsions, le
rôle des compulsions (diminuer l'anxiété) et les réactions de culpabilité
«entraînées» par le problème. Le client devrait développer les habiletés lui
permettant d'évaluer objectivement la probabilité d'un danger, de
reconnaître de façon appropriée sa part de responsabilité et se distancer
des émotions de culpabilité et d'autres pensées négatives reliées à ses
actions. De plus, le client devrait évaluer la probabilité des événements à
partir d'une évaluation réaliste et des expériences passées. Après avoir
pratiqué les stratégies cognitives qui facilitent la prévention de la réponse,
la personne est exposée graduellement aux situations à risque élevé et
pratique les stratégies cognitives qui l'aideront à prévenir la compulsion
dans la réalité (in vivo). La thérapie cognitive peut également aider le client
à confronter l'anxiété secondaire entraînée par la démarche thérapeutique
et les renforcements secondaires liés au problème (Salkovskis et Warwick,
1988).
Comme il a été mentionné précédemment, peu d'études ont évalué
l'efficacité de la thérapie cognitive. Même si certaines études de cas sont
révélatrices, certaines réserves sont soulevées, même par les tenants du
modèle cognitif à l'égard de la présence de pensées liées à une
responsabilité excessive chez tous les clients OC (Ladouceur et al., 1993,
1995). En fait, chez certains individus, il n'y a aucune interprétation
cognitive identifiable.
CRITIQUE DU MODÈLE COGNITIF
Comme pour d'autres approches cognitives, il n'est pas clair que la
thérapie cognitive soit indispensable pour modifier les pensées ou que les
croyances irrationnelles soient le facteur principal causant les compulsions.
Oei, Hansen et Miller (1993) soutiennent par exemple que la définition
d'Ellis de l'irrationalité n'est pas logique mais pragmatique, en ce sens que
les croyances irrationnelles proviennent de fausses suppositions,
entraînant des émotions dysfonctionnelles. Ces auteurs mentionnent
également que, malgré une corrélation élevée entre les croyances
irrationnelles et la présence d'émotions concomitantes, il n'y a cependant
rien qui démontre que les croyances sont les variables médiatrices ou que
leur présence soit nécessaire afin de modifier les émotions. Notamment, ils
avancent la possibilité que, lorsque les individus rapportent leurs
croyances, ils se basent sur leurs expériences affectives pour rapporter
ces réponses cognitives; en fait, l'émotion serait en quelque sorte traduite
en un énoncé concernant une croyance.
164
Par ailleurs, les études récentes de Arntz et ses collaborateurs (1995)
soutiennent également ce point de vue. Ces auteurs proposent que les
patients anxieux peuvent utiliser et formuler leurs anticipations à partir de
l'information provenant de leur état émotionnel, c'est-à-dire «je me sens
mal, donc ça doit vouloir dire que ça va mal». Le rôle des émotions dans la
modification des cognitions est bien décrit dans les écrits portant sur
l'induction des états émotifs (Bower, 1981). À cet effet, Rachman (1981) a
observé une relation étroite entre l'augmentation de l'anxiété et une
augmentation significative des pensées intrusives.
La thérapie comportementale et la pharmacothérapie peuvent modifier
les cognitions, particulièrement les cognitions associées aux anticipations
de l'anxiété (c'est-à-dire les états affectifs). Des pensées comme «un
événement négatif arrivera et je serai jugé négativement» peuvent être
modifiées en altérant l'état affectif ou l'activation. Dans un cadre explicatif
semi-psychodynamique et semi-cognitif-affectif, Guidano et Liotti (1983)
suggèrent que le TOC serait de nature essentiellement affective puisque
l'accomplissement des rituels, même s'ils sont destructeurs ou
ambivalents, libère la personne d'une émotion qui serait autrement
inacceptable si elle n'accomplissait pas les rituels. Les émotions peuvent
influencer les pensées par la coactivation de schémas parallèles ou parce
qu'elles peuvent représenter une composante émotionnelle du réseau de
rétroaction pour vérifier les pensées (Safran et Greenberg, 1991).
Il est intéressant de noter que, bien que la modification de l'état
émotionnel entraîne une modification des pensées anxieuses, cette
modification n'a que très peu d'effets sur les croyances de base, en
particulier sur celles qui sont de nature délirante. Dans une étude récente
qui comparait l'efficacité de la fluoxétine et de la thérapie cognitivebéhaviorale, la médication a permis de modifier certaines croyances
secondaires portant sur les conséquences de la compulsion, mais n'a pas
eu d'effet sur les croyances obsessionnelles de base (O'Connor, Robillard
et Todorov, en préparation). Il semble important que des recherches
futures étudient la phénoménologie des croyances retrouvées chez le
TOC.
Une approche cognitive alternative considère que les croyances sont
des idées délirantes ou surévaluées et propose qu'elles soient également
modifiées plutôt que de modifier seulement les réactions générées par ces
croyances. Il est possible qu'il y ait deux types de clients OC : un pour
lequel la thérapie cognitive traditionnelle peut être aidante pour maîtriser
les réactions exagérées aux pensées intrusives et l'autre pour lequel les
croyances s'apparentent à des idées délirantes et pour lequel la thérapie
cognitive traditionnelle n'est pas aidante. Certains auteurs ont suggéré
qu'une minorité de clients OC présentent des idées délirantes ou
surévaluées (Foa et al., 1983). Rachman (1994) a récemment proposé une
sous-catégorie de clients OC souffrant de «pollution mentale», ce qui
signifie que les croyances ont une signification idiosyncratique pour le
165
client. Les délires ou les idées surévaluées se distinguent des croyances
normales sur la base de la rationalité, de la divergence du consensus, de
l'imperméabilité au changement et de l'extrême subjectivité sur laquelle la
réalité est construite.
166
Quand nous abordons l'efficacité de l'exposition pour le TOC, il est
important de distinguer les croyances primaires et les croyances
secondaires qui se greffent aux premières. Par exemple, la croyance
primaire suivante «étant donné que j'ai donné la main à quelqu'un, ma
main est contaminée» peut être accompagnée de la pensée automatique
suivante «je dois maintenant me laver les mains pour ne pas contaminer
une autre personne, sinon je serai très mal à l'aise, anxieuse». Il semble
que l'exposition puisse réduire les effets de la croyance secondaire sans
modifier la croyance primaire. L'exposition permet uniquement une
diminution de l'anxiété provoquée par les conséquences de la croyance
primaire. Elle n'a pas pour but de déloger la croyance primaire. Les études
qui ont examiné la modification des croyances après une thérapie
comportementale ont observé des changements uniquement au niveau
des croyances secondaires (Lilliot et al., 1988). Comme l'a dit un de nos
clients, «je persiste à croire que cette table est sale, mais si je dois y
toucher, je crois que je réussirai».
Des études de cas accomplies auprès de clients chroniques qui, par le
passé, n'ont pas bénéficié de la thérapie cognitive-béhaviorale
traditionnelle, nous amènent à la conclusion que la thérapie cognitivecomportementale traditionnelle peut être inappropriée pour certains d'entre
eux et peut même accentuer le problème (O'Connor et Robillard, 1995).
Cette affirmation est fondée sur le fait que le processus d'inférence
observé chez ces clients est différent de celui qui entraîne des distorsions
cognitives chez les patients anxieux ou dépressifs, pour lesquels la
thérapie cognitive a été développée.
PROBLÈMES CONCEPTUELS RENCONTRÉS DANS L'APPLICATION
DU MODÈLE DE THÉRAPIE COGNITIVE AUX CLIENTS
OBSESSIONNELS-COMPULSIFS PRÉSENTANT DES CROYANCES DE
NATURE DÉLIRANTE
Un problème conceptuel majeur est rencontré quand on applique le
modèle de la thérapie cognitive à un type de TOC où les croyances de
base ne ressemblent en rien à une phobie. Ce qui apparaît comme une
source d'anxiété (saleté, contamination, insécurité, incertitude) n'est pas un
objet phobique en réalité pour les clients OC. Le client OC ayant des
croyances de nature délirante n'a pas peur de la saleté réelle, comme une
personne dont la phobie porte sur les araignées craint une araignée réelle.
Le modèle phobique considère que l'aversion initiale est reliée à un objet
réel et une réaction exagérée à cette aversion constitue le problème réel.
Pour les clients OC, ce n'est pas l'objet réel qui entraîne le problème, mais
ce que cet objet représente pour eux.
L'aversion pour un objet dépend d'autres facteurs. L'anxiété du client
OC n'est jamais reliée à la simple présence de l'objet. Le potentiel aversif
est conditionnel. Par exemple, une de nos clientes disait qu'elle ne pouvait
toucher aucun objet sale. Mais dans la réalité, elle définissait la saleté de
167
façon sélective et pouvait toucher sans anxiété de la boue, des
excréments, de la craie, de la peinture, etc. Systématiquement, elle se
lavait les mains méticuleusement après avoir touché un objet, mais n'était
aucunement préoccupée lorsque ses mains étaient enduites de chocolat
ou de boue. Enfin, elle parlait de saleté seulement si celle-ci était associée
à certaines catégories de personnes. Un autre client dont l'obsession était
d'être responsable d'un incendie à son domicile vérifiait plusieurs fois si
des papiers posés sur une table située près d'un calorifère constituait un
danger, mais n'éteignait pas les lampes et ne vérifiait pas la cuisinière
avant de quitter son domicile.
L'aversion à l'égard d'un objet spécifique provient d'un monologue
interne basé sur des faits imaginaires à propos de ce qui est là, pourrait
être là ou sera là et les conséquences qui en découlent. Une séquence
d'événements imaginaires est projetée, remplaçant la réalité, amenant la
personne à réagir à ces événements comme s'ils étaient réels.
Contrairement au modèle de l'évitement phobique du TOC, les évidences
cliniques décrites plus haut démontrent que la personne ne réagit pas à ce
qui est «là» , ne réagit pas aux conséquences exagérées de ce qui est
«là», mais à ce qui pourrait être «là», même si ses perceptions lui
démontrent le contraire. Pour la personne, ce qu'elle imagine a une
probabilité réelle de se produire, alors qu'en fait c'est purement imaginaire.
L'obsession de la personne n'est pas soutenue par la perception d'un objet,
d'une personne ou d'une situation; elle est soutenue par un monologue
intérieur dont les événements sont imaginaires, monologue qui convainc la
personne de la réalité ou de la probabilité réelle de ce qu'elle avance, tout
en étant que de la fiction (quelquefois de la science-fiction, les lois de celleci étant souvent mal utilisées pour appuyer la fiction).
Cette hypothèse qu'un monologue intérieur basé sur des faits
imaginaires guide les actions des clients OC est supportée par le paradoxe
que la peur du client OC n'est pas ce qu'il peut voir, mais bien ce qu'il ne
peut pas voir. Un de nos clients qui avait peur que des fourmis puissent
endommager son manteau, le secouait avant de le revêtir et nettoyait
toujours l'endroit sur lequel il le déposait. Il scrutait attentivement un
fauteuil avant de s'asseoir. Quand on lui demandait de décrire une fourmi,
sa description était vague et il était incapable de distinguer une fourmi
d'une petite araignée. Il croyait qu'une fourmi pourrait manger son manteau
sans preuve objective pour appuyer cette croyance. Pour lui, la fonction
des fourmis, des araignées et des mites était la même puisqu'elles sont
toutes des insectes. Cependant, la présence d'une fourmi réelle ne lui
posait pas de problème; il était capable de s'en approcher, de la tuer ou de
l'ignorer sans peur. Les marques noires dans le tissu d'un fauteuil
pouvaient être des fourmis ou la pensée que des fourmis qu'il ne pouvait
pas voir tombant d'une plante située au-dessus du cabinet de toilette sur
son manteau le rendait anxieux. De la même façon, une autre cliente avait
peur de toucher une poignée de porte ou un produit dans un magasin
parce que ces objets pouvaient être sales et pouvaient la contaminer. Elle
était préoccupée par la saleté qu'elle ne pouvait pas voir.
168
Notre hypothèse est que le «doute», l'«ambivalence» ou les «peutêtre» qui provoquent les compulsions font partie de la confusion éprouvée
par les clients OC quand ils traitent les associations imaginaires comme si
elles étaient des réalités objectives. En analysant les monologues internes
qui soutiennent leurs croyances, nous avons identifié quatre principales
erreurs d'inférence : l'inférence inversée, l'absence d'évidences fondées
sur la réalité, l'utilisation d'informations provenant de modalités non
pertinentes et l'utilisation d'associations non pertinentes.
Inversion du processus normal d'inférence à propos de la réalité
Si la croyance du client OC est une hypothèse fictive et ne présente pas
une probabilité plausible, par conséquent, cette confusion est le résultat
d'une inférence inversée dans la définition de la réalité. Pour produire une
inférence normale, une personne débute par ses observations. Par
exemple, si le plancher est souillé de boue, elle peut supposer que d'autres
personnes ayant de la boue sur leurs chaussures ont possiblement marché
sur ce plancher. Cependant, les clients OC infèrent que plusieurs
personnes ayant des chaussures souillées de boue ont dû marcher sur le
plancher et, par conséquent, le plancher est donc souillé de boue.
169
Surpasser une réalité actuelle (vers une réalité plus vraie)
Le client OC est convaincu qu'il est justifié de croire à la probabilité d'un
événement même s'il ne détient aucune preuve visible parce qu'il pense
ainsi surpasser la réalité. Souvent son raisonnement est appuyé par des
verbalisations pseudo-scientifiques comme «si je disposais d'un
microscope ou d'une lunette grossissante, je pourrais voir la saleté».
Lorsque le discours du client est analysé, nous constatons que ses
justifications et ses associations sont fictives. Le client n'a pas tenté de
vérifier la réalité de ses croyances. Le client affirme qu'il peut détecter des
objets qui ne sont pas visibles, mais il est incapable de décrire ce qu'il
pourrait observer s'il avait un microscope. Un de nos clients disait que
même s'il était incapable d'observer quoi que ce soit à l'aide d'une lunette
grossissante, il ne serait tout de même pas convaincu de l'absence de
saleté. Un autre client affirmait qu'il était inutile de regarder un objet pour
déterminer s'il était sale, que c'était une perte de temps puisque son
intelligence lui permettait de savoir que l'objet en question était sale.
Compter sur l'information d'une modalité non pertinente
Un autre aspect de la confusion au niveau des inférences faites par le
client OC est de rechercher de l'information de sources reliées à la tâche
qu'il est en train de faire. Un de nos clients déterminait si ses vêtements
étaient bien rangés par les sons émis par les cintres pendant l'action. Un
autre considérait l'effort avec lequel il fermait une porte pour estimer si
celle-ci était correctement fermée. Compter ou accomplir une série
d'actions deviennent des critères pour évaluer si une tâche est complétée.
Les associations non pertinentes
En examinant les monologues intérieurs décrits par les clients OC, nous
pouvons observer certaines associations logiques qui, lorsque
rassemblées, semblent typiques du TOC, telles que l'incapacité de
différencier les associations pertinentes des non pertinentes, prendre un
cas isolé et le généraliser à l'ensemble d'une classe d'activités, confondre
l'accidentel et le commun et enfin, l'incapacité de différencier des
catégories différentes d'événements. Nous retrouvons souvent une
généralisation d'un événement ou d'un souvenir à une série d'autres
événements courants. Le client observe un événement ou en entend parler
et a tendance à généraliser l'information obtenue aux événements
subséquents. Des événements passés indépendants peuvent être
regroupés puisqu'ils ont un thème commun et des événements
exceptionnels peuvent être fusionnés. Le même jour, un client se rappellait
avoir vu une fourmi dans la salle de bain du deuxième étage et une plante
dans la salle de bain du premier; il a associé qu'une fourmi provenant de la
plante pouvait tomber sur lui lorsqu'il utiliserait la salle de bain.
PROGRAMME FONDÉ SUR L'INFÉRENCE
170
Étape 1 - Découvrir les éléments du monologue basé sur des faits
imaginaires qui génèrent le doute obsessionnel. Habituellement, le
monologue est élaboré à partir d'associations non pertinentes, de
souvenirs, de ouï-dire, de faits pseudo-scientifiques et d'expériences qui
ont été vécues par d'autres personnes.
Étape 2 - Démontrer qu'il n'y a pas de preuves qui confirment le
monologue dans l'ici et maintenant. Cette étape est difficile. Il s'agit
d'exposer le client à la confusion de ses inférences par deux étapes
intermédiaires : (A) Démontrer à la personne que sa conclusion de
«saleté» ou de «contamination» n'est pas obtenue par le biais de
l'observation. Les personnes peuvent argumenter en disant que la «saleté»
ou la «contamination» ne peuvent pas être vues, qu'elles savent qu'il y a
quelque chose d'anormal puisque (1) leur intelligence/expérience le leur
démontre; (2) le «problème» est invisible comme un microbe et ne peut
pas être détecté de façon habituelle; (3) ils doivent répéter les actions
«juste pour être sûrs», puisque après tout, tout le monde peut faire une
erreur. Dans un premier temps, cette justification n'est pas confrontée,
mais nous voulons que les personnes reconnaissent que leur jugement
n'est pas basé sur leurs perceptions. Nous tentons de leur démontrer qu'ils
n'agissent pas comme ils le font dans 90 % de leurs activités (c'est-à-dire
magasiner, conduire, traverser la rue). (B) Les évidences ou les arguments
qu'ils ont pour justifier leurs comportements sont examinés en détail.
Comme il a été mentionné précédemment, l'évidence ou l'argument peut
provenir de différentes sources : les ouï-dire, les associations passées, un
raisonnement provenant de situations non pertinentes. En discutant de
l'argument, il est important de soulever que celui-ci ne peut pas être
appliqué au cas présent.
Étape 3 - Le thérapeute démontre au client la différence entre une
probabilité réelle et une hypothèse. Cette différence peut être illustrée en
utilisant l'exemple suivant : «la probabilité qu'un météorite tombe dans
votre jardin est infime, toutefois si cela se produisait, nous pourrions
l'observer à l'aide de nos sens.» À l'opposé, quelque chose qui n'est pas
«là» n'est pas une réalité et peut seulement être postulé ou être une
hypothèse. Le client OC agit comme si une hypothèse est une réalité.
L'hypothèse n'est cependant qu'une hypothèse parmi d'autres à l'égard du
futur et le futur n'est pas déterminé.
Étape 4 - À cette étape, le fait que l'hypothèse découle de faits imaginaires
est mis en évidence et nous demandons à la personne d'imaginer et de
rapporter d'autres monologues aussi détaillés que le premier. La répétition
d'un monologue alternatif a pour but d'ébranler la conviction de la personne
en démontrant comment le monologue détermine sa croyance.
Étape 5 - Cette étape a pour objectif de démontrer comment la personne
inverse son inférence en émettant une hypothèse basée sur des faits
imaginaires et en terminant avec la réalité. L'utilisation de métaphores est
171
recommandée afin de faciliter l'apprentissage de cette philosophie
appliquée. La personne peut réagir à la notion d'inférence inversée en
utilisant des faits comme «les microbes sont invisibles et nous devons
utiliser un microscope pour les observer». Ces données pseudoscientifiques peuvent être confrontées en démontrant à la personne (1)
qu'elle n'a pas peur de tous les microbes (c'est-à-dire qu'elle en respire);
(2) qu'elle n'a jamais eu recours à une lunette grossisante; (3) que malgré
leur validité, les faits scientifiques qu'elle rapporte ne s'appliquent pas à la
situation présente dans l'ici et maintenant; (4) que, même si elle disposait
de toutes les évidences scientifiques, elle continuerait de douter; (5) que la
répétition de monologues alternatifs s'avère plus efficace pour modifier les
pensées de contamination que l'utilisation de données scientifiques.
Étape 6 - En considérant ce qui a été découvert jusqu'à ce point, nous
expliquons à la personne son doute ou son conflit qui est entraîné par la
projection d'un scénario imaginaire sur la réalité et sa tentative de résoudre
le problème imaginaire en manipulant la réalité. En l'absence de critères
objectifs qui permettraient de mettre fin à une action, la fatigue, les
superstitions, les efforts déployés sont les critères utilisés par la personne
pour terminer un rituel.
Étape 7 - Utilisant les auto-instructions, les monologues alternatifs et le test
de la réalité, la personne est encouragée à remplacer son critère arbitraire
par un critère objectif. Avant de pratiquer le test de la réalité ou l'exposition,
un critère est établi avec la personne pour qu'elle puisse déterminer si une
tâche est complétée ou que ses mains sont propres. Ces critères sont
objectifs, observables et sont dénués de paramètres non pertinents et de
superstition. L'exposition habituelle est pratiquée de pair avec la prévention
de la réponse et les exercices cognitifs décrits à l'étape 7.
CRITÈRES DE CLASSIFICATION DES SOUS-CATÉRORIES DU
TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF SELON LES CROYANCES
Nous déterminons si un client présente un processus d'inférence
inapproprié s'il répond aux trois critères suivants :
1. (a)
Le client a la conviction qu'un événement s'est produit ou peut
se produire sans preuve objective ou sans information qui
nous indique qu'il peut se produire.
ou
(b)
Le client a la conviction qu'un objet ou une personne possède
une caractéristique qui ne peut pas être identifiée à l'aide de
ses perceptions.
2. (a)
La conviction décrite par le client au critère 1 est appuyée par
des critères non pertinents (aucun lien ne peut être démontré
entre le critère utilisé par le client et la réalité objective).
172
ou
(b)
3.
La conviction décrite par le client au critère 1 est justifiée par
un critère subjectif (une sensation, une impression d'être
adéquat), aucune relation n'étant démontré entre ce critère et
un critère objectif.
Une personne qui est convaincue qu'une hypothèse imaginaire
est en fait une probabilité réelle et qui ne possède pas la
conscience nécessaire pour reconnaître qu'elle confond la
réalité.
Ce manque d'introspection à l'égard de la confusion entre la réalité et
l'imagination est cruciale; elle permet de distinguer les clients présentant
des difficultés d'inférence (première catégorie) de ceux qui ont des peurs
exagérées, mais qui sont toutefois plus réalistes (deuxième catégorie). Les
clients qui correspondent à la deuxième catégorie ne rencontrent pas le
critère 3; ils présentent des peurs exagérées, un sentiment de
responsabilité et une anxiété démesurée à l'égard des dangers qui ne sont
pas réels et ces personnes sont conscientes que leurs peurs proviennent
de leur imagination et non pas d'une réalité. Voici un exemple illustrant la
première catégorie : un individu qui a peur de suspendre son manteau sur
un cintre parce qu'il est convaincu que des fourmis peuvent l'endommager.
Il va le secouer plusieurs fois afin de vérifier s'il n'y a pas de fourmis sur
son manteau, même s'il ne possède pas de preuve qu'il y a des fourmis à
proximité ou que des fourmis ont déjà endommagé son manteau ou celui
d'une autre personne. Voici, d'autre part, un exemple illustrant la deuxième
catégorie : une personne qui vérifie plusieurs fois les serrures de ses
portières de voiture parce qu'elle craint qu'on la lui vole. Elle recherche
quelles pièces pourraient être défectueuses, mais admet finalement que
les pièces sont fonctionnelles lorsqu'on lui en fait la démonstration.
La différence entre ces deux catégories cliniques peut être démontrée
encore une fois par les exemples suivants : une dame se lavait les mains
de façon répétée pour éliminer la saleté ou la poussière sur celles-ci parce
qu'elle anticipait la probabilité de développer une infection et se sentirait
terriblement coupable de développer une maladie alors que sa famille a
tellement besoin d'elle. Une autre dame était convaincue que ses mains
pouvaient se salir juste en marchant à proximité d'autres personnes.
Malgré aucune évidence de saleté sur ses mains, elle ressentait le besoin
de les laver jusqu'à ce qu'elle eut l'impression que ses mains étaient
propres. Le deuxième exemple illustre la première catégorie alors que le
premier illustre la deuxième catégorie.
COMPARAISON DES APPROCHES COGNITIVES
Nos observations cliniques sur la nature des croyances primaires et le
processus d'inférence nous amènent à être prudents et à ne pas
173
considérer littéralement le contenu des croyances irrationnelles. Si les
croyances primaires sont des convictions solides entretenues par un
monologue interne persuasif et éloigné de la réalité, ceci suggère que ces
croyances appartiennent au répertoire de pensées de la personne. De plus,
malgré leur contenu cognitif apparent, elles persistent parce qu'elles sont
des habitudes de penser qui n'ont pas été confrontées et non pas parce
qu'elles sont le résultat d'un processus dysfonctionnel de la pensée.
Les croyances primaires peuvent ressembler à des «tics cognitifs»
puisqu'elles apparaissent comme des réflexes dans certaines situations,
ces croyances étant des réponses surapprises (conditionnées) dans ces
mêmes situations. Les tics cognitifs sont souvent une manifestation
retrouvée chez les troubles de tics et le syndrome Gilles de la Tourette;
elles sont des pensées impulsives (automatiques) possédant les attributs
de l'obsession. Dans une étude récente (O'Connor, Robillard et Brault, en
préparation) effectuée auprès de 33 clients OC, nous avons identifié que le
contenu de la croyance primaire chez 25 d'entre eux avait antérieurement
été prononcé par leurs parents (habituellement la mère). Les verbalisations
des parents étaient habituellement ambivalentes, mais à la fois
communiquées avec un contenu hautement émotif et une valence élevée
relative à l'estime de soi de l'individu. Un client disait la phrase suivante : «il
faut faire les choses jusqu'au bout»; un autre disait : «les choses doivent
être bien faites»; «les petits incidents ne devraient pas nous déranger».
Même si l'évidence de ces associations apprises est anecdotique, il est
toutefois intéressant de constater que le rappel de ces phrases parentales
se manifeste seulement en ce qui a trait aux compulsions et n'influencent
pas de façon consistante les autres activités de la vie de la personne
(c'est-à-dire ses opinions politiques ou sociales). Par exemple, une de nos
clientes avait déployé beaucoup d'efforts pour ne pas ressembler à sa
mère au niveau professionnel, de l'attitude, du style de vie, mais le contenu
de sa croyance primaire provenait de l'un des proverbes préférés de sa
mère. D'ailleurs, nous sommes en train d'étudier le rôle de l'expérience
vécue avec les parents en bas âge de façon plus systématique.
Si, pour des cas plus résistants à la thérapie, les croyances sont en
effet des «tics cognitifs», il semble extrêmement probable que les réactions
secondaires aux pensées aversives (ou aux pensées qui mettent en scène
des conséquences aversives) ne soient que des constructions a posteriori.
Par exemple, si j'ai une conviction surapprise comme : «toutes les tables
sont sales» et que celle-ci est accompagnée par une réaction émotionnelle
surapprise, je peux ensuite justifier ma conviction et ma réaction
émotionnelle a posteriori en mettant l'accent sur les implications logiques
comme de toucher des tables (c'est-à-dire je vais me salir les mains et
contaminer les autres) si les tables sont sales. Ainsi, les conséquences
anticipées et l'anxiété ressentie par l'individu ne sont pas reliées à la
croyance de base, mais bien à sa tentative de donner un sens à celle-ci
dans l'ici et maintenant.
174
Cette perspective quant à la relation entre les croyances primaires et
secondaires est contraire au point de vue cognitif conventionnel, ce dernier
proposant que les croyances secondaires sont des pensées automatiques
négatives et les croyances primaires sont des pensées conscientes,
réfléchies, fondées sur la réalité. Nous proposons que ce sont plutôt les
croyances primaires qui sont des automatismes et que les évaluations
secondaires sont des constructions plus ou moins conscientes, construites
dans l'ici et maintenant afin de justifier l'impact négatif d'une conviction
dépourvue de fondements dans la réalité. Contrairement à la thérapie
cognitive conventionnelle dont l'objectif est de modifier uniquement un
contenu irrationnel spécifique provenant des interprétations secondaires
des croyances primaires du client, notre modèle a pour but de modifier les
croyances primaires (voir tableau 1).
Cette approche propose qu'il n'y a pas de relation entre la sévérité de
la croyance primaire et la sévérité des croyances secondaires et les
pensées anxiogènes associées. Dans le cas où la croyance de base
surapprise n'entraînerait pas d'implications précises dans l'ici et
maintenant, le client n'en rapportera aucune, mais persiste tout de même à
adhérer à cette croyance de base. L'exemple classique à cet effet est celui
d'une personne ayant la conviction que toutes les choses doivent être
rangées d'une telle façon (et non d'une autre). La personne ne rapportera
pas de conséquences extérieures si les choses ne sont pas rangées d'une
telle façon, mais elle se sentira mal à l'aise ou anxieuse si elle ne les range
pas de cette façon.
Les individus ne semblent pas formuler leurs croyances primaires à
propos du monde à l'aide de la méthode déductive ou d'une approche
scientifique de l'analyse d'un problème. En général, ils n'agissent pas
comme des scientifiques naifs, comme aimeraient le croire les
cognitivistes. La preuve de ceci est que les convictions les plus fermes, les
plus solides, sont les plus vagues et renvoient beaucoup plus souvent à
des allégeances culturelles ou émotionnelles qu'à la raison (Försterling,
1988). Les convictions solides ne sont pas rationnelles et, de façon
intéressante, modifier une solide conviction en tentant de la rendre plus
rationnelle par la technique de la flèche descendante, par exemple, peut
ébranler cette conviction. Notamment, en demandant simplement à la
personne de faire une réflexion rationnelle sur sa conviction, cette réflexion
peut être thérapeutique.
175
176
CROYANCES IMPULSIVES ET COMPULSIVES
Porter une attention particulière sur la forme et la structure des croyances
obsessionnelles peut nous aider à identifier les processus cognitifs qui
doivent être abordés en thérapie. De plus, ceci permet de poser des
diagnostics différentiels plus valides, surtout pour différencier le TOC des
autres habitudes répétitives (c'est-à-dire la trichotillomanie, l'onycophagie,
les tics et les abus compulsifs de substances).
Des études récentes ont établi que les pensées identifiées dans la
trichotillomanie et dans la dysmorphophobie sont plus spécifiques et moins
dérangeantes que celles identifiées dans le TOC (de Leon et al., 1989;
Stanley et al., 1993). Nos comparaisons récentes entre les tics et le TOC
suggèrent que les distinctions émises antérieurement entre les troubles
impulsifs et compulsifs (c'est-à-dire que l'action motrice impulsive est
égosyntone et l'action compulsive est égodystone ou que le but impulsif est
la réduction de tension et celui du compulsif est l'évitement d'un danger)
ont conduit à une comparaison inadéquate entre les rituels et les tics
moteurs. Les phénomènes réellement équivalents sont l'obsession du TOC
et le tic moteur du trouble de tics moteurs puisque les obsessions sont en
fait des tics cognitifs. Par conséquent, la compulsion retrouvée chez le
client OC est comparable aux conduites d'évitement secondaires chez le
client ayant un tic que ce dernier développe pour résister, inhiber, cacher
ou éviter les conséquences entraînées par le tic. Donc, les deux actions
motrices retrouvées chez ces deux clients sont toutes deux égodystones
ou ont pour but l'évitement d'un danger (ou d'être blessé). En même temps,
les «clients tics» portent les croyances perfectionnistes liées à
l'organisation de l'action et qui entraînent une tension chronique peu vécue
par les clients OC. Les habitudes impulsives sont également plus
susceptibles d'être déclenchées par les situations et les obsessions par les
signaux discrets.
NEUROPSYCHOLOGIE COGNITIVE
Parallèlement aux découvertes faites dans le domaine de la thérapie
cognitive, la recherche expérimentale a également développé des modèles
cognitifs de fonctionnement qui expliquent le TOC et, s'ils sont valides,
pourraient avoir un impact significatif sur la thérapie cognitive.
Présentement, la recherche expérimentale explore deux hypothèses
portant sur le traitement de l'information chez le client OC : une se penche
spécifiquement sur l'incapacité d'inhiber l'information et l'autre étudie la
capacité de mémorisation.
Beech (1971) et Enright et Beech (1993) ont émis l'hypothèse que les
sujets OC avaient des déficits cognitifs au niveau de l'inhibition de
l'information. Cette hypothèse est fondée sur les effets de «negative
priming» observés chez ces sujets, lorsque ceux-ci sont comparés à ceux
obtenus par des sujets anxieux déprimés et des sujets normaux. Dans la
177
tâche de «negative priming», deux signaux sont présentés : un doit être
inhibé alors que le sujet doit réagir à l'autre. Dans les essais subséquents,
quand le sujet doit répondre au signal qu'il a réprimé antérieurement, il y a
habituellement un long délai de réponse durant lequel le sujet doit omettre
de répondre tel qu'il l'a fait précédemment (c'est-à-dire répondre plutôt que
de ne pas répondre), mais il doit également défaire quelque chose. Pour
leur part, les sujets OC ne démontrent pas ce délai, ce qui permet de
conclure qu'ils possèdent une capacité moins grande d'inhiber les stimuli
non pertinents et risquent probablement d'être plus facilement distraits,
menant à une probabilité plus grande d'être envahis par des pensées
intrusives. Maki et ses collaborateurs (1994) ont formulé une hypothèse
similaire portant sur l'inhibition du contrôle, supposant qu'un contrôle de
l'inhibition moins efficace peut entraîner des déficits cognitifs, comme un
déficit de l'attention sélective causée par la distraction, une incapacité de
supprimer des significations inappropriées de mots et une détérioration de
la mémoire créée par l'intrusion d'un rappel de matériel oublié. Cependant,
ils n'ont pas observé ces difficultés chez des sujets portés à vérifier de
façon exagérée (sujets «vérificateurs»). Ils ont par ailleurs noté que ces
derniers avaient une perception erronée; ils pensaient commettre plus
d'erreurs qu'ils en commettaient en réalité.
Le rôle possible du manque de confiance dans la production de
vérifications a également été soulevé dans une étude accomplie par
McNally et Kohlbeck (1993). Ces auteurs ont formulé l'hypothèse que les
«vérificateurs» ont possiblement une difficulté à contrôler les faits et gestes
quotidiens au niveau cognitif et, par conséquent, peuvent être confus et se
demander s'ils ont réellement fait une action ou ont imaginé cette action. Ils
ont comparé les performances des «vérificateurs» dans deux tâches, l'une
étant de tracer une ligne et l'autre étant de s'imaginer tracer une ligne. Les
résultats ne supportent pas l'hypothèse avancée par les auteurs; ils ont
cependant observé que les sujets «vérificateurs» étaient moins confiants à
l'égard de leur performance que des sujets «laveurs» et des sujets
normaux.
178
Sher et ses collaborateurs (1984) ont rapporté que les sujets
«vérificateurs» peuvent présenter des déficits de mémoire étant donné
qu'ils obtiennent de faibles performances à des tests de mémoire et
obtiennent des scores plus faibles que des sujets normaux sur le «memory
quotient and logical memory scale» du test d'intelligence de Weschler.
Toutefois, les résultats étaient seulement très légèrement significatifs.
Rubenstein et ses collaborateurs (1993) n'ont pas réussi à reproduire les
résultats obtenus par Sher, et n'ont observé aucun déficit de la mémoire
chez des sujets «vérificateurs» pour le rappel de matériel verbal ou de
dessins animés. Cependant, ces auteurs ont remarqué que les
«vérificateurs» se rappellent avec moins d'exactitude leurs actions que les
sujets normaux. Toutefois, cette étude a été réalisée auprès de sujets dont
les vérifications n'atteignaient pas un niveau clinique et qui étaient
également significativement plus anxieux que les sujets normaux, ce qui
peut expliquer leur performance.
Aucune de ces études n'a examiné les processus cognitifs des sujets
soumis à des situations sûrement aversives dans ce contexte ayant une
signification hautement idiosyncratique. Il est possible que les clients
puissent démontrer des difficultés à contrôler leurs faits et gestes
quotidiens au niveau cognitif et des déficits de la mémoire seulement
lorsqu'ils sont exposés à des situations qui provoquent les compulsions.
Par conséquent, il y a peut être une interaction clinique importante
entre l'état affectif et les processus cognitifs mais il faudrait des
paradigmes cliniquement plus significatifs pour démontrer cette interaction.
Alternativement, il y a peut être des déficits cognitifs comme l'efficacité
perçue ou le manque de confiance qui entraînent des déficits dans le
traitement de l'information. Ces déficits fonctionnels pourraient interagir
avec l'anxiété (Baxter et al., 1992).
Aucune étude n'a porté spécifiquement sur l'impact du style parental
sur les expériences vécues à l'enfance et le développement du TOC. Des
évidences (Lenané et al., 1990) démontrent toutefois que les parents des
clients OC sont plus rigides et perfectionnistes que les parents de sujets
normaux et ont davantage tendance à adopter une approche de contrôle
en démontrant moins d'affection envers l'enfant (Gerlsma et al., 1990).
Il est possible que des problèmes neuropsychologiques et des facteurs
de socialisation entraînant un manque de confiance peuvent finalement se
manifester à l'âge adulte par un doute ou une incertitude chronique dans la
vie quotidienne.
CONCLUSION
En résumé, des données récentes sur les approches cognitives ont mis en
évidence le rôle des facteurs cognitifs qui peuvent faciliter ou nuire à la
thérapie comportementale conventionnelle et le rôle des cognitions comme
179
étant la cause première du TOC. La perspective cognitive soutient que le
client OC interprète ses pensées intrusives d'une façon automatiquement
négative, en exagérant le danger probable et en éprouvant une
responsabilité et une culpabilité excessives à l'égard de ce qui peut se
produire. Toutefois, l'étude de la phénoménologie des croyances offre une
explication alternative; celles-ci peuvent être des automatismes surappris
soutenus par un monologue intérieur basé sur des faits imaginaires, appris
en d'autres temps et lieux et qui s'imposent néanmoins au présent. Les
évaluations secondaires de ces croyances primaires et leurs
conséquences sont des constructions conscientes qui justifient l'existence
des croyances primaires dans l'ici et maintenant, mais qui sont très peu
reliées à la croyance originale. Des études portant sur la formation des
croyances et sur le rôle des influences sociales pendant le développement
cognitif sont requises. De plus, des recherches cliniques examinant le lien
entre les approches neuropsychologiques et le fonctionnement cognitif
chez le TOC sont également requises. Des études expérimentales ont
soulevé l'importance d'intervenir sur les processus de l'attention et de la
mémoire en thérapie, mais l'absence de paradigmes cliniquement plus
significatifs étant liés en pratique à la thérapie cognitive ne le permet pas.
Enfin, ces études dissocient les facteurs cognitifs comme l'efficacité
personnelle et les déficits structurels.
Abstract
According to current cognitive behavioral models, obsessional anxiety is produced by the
way a person evaluates an event rather than by the event itself, and so therapy should
primarily address automatic negative secondary evaluations. An alternative viewpoint is that
the primary beliefs of obsessional clients are delusional in nature. The contrasting clinical
implications of these two approaches are discussed, and it is recommended that more
attention be paid to the phenomenology of obsessional beliefs. Cognitive distortions in
obsession could result from structural deficits in the brain or from situational factors such as
low confidence and esteem. The use of clinically relevant experimental paradigms would help
clarify the source of these obsessional problems.
180
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