autorisation droit à l`image ALSH

Accueil de Loisirs Sans Hébergement (ALSH du SIEPEA)
AUTORISATION D'UTILISATION DE PHOTOGRAPHIES, D'IMAGES
(VIDöOS) POUR LES MINEURS pour l’année 2011
« L’autorisation du droit à l’image » est un document obligatoire en vue de diffusions de photographies
et/ou vidéos de votre enfant.
Pour cela, vous trouverez ci-dessous un formulaire à remplir et à nous remettre pour valider votre autorisation.
Vous vous réservez le droit de retirer votre autorisation à tout moment, auquel cas, vous en informez par écrit
l’ALSH qui s'engage alors à ne plus diffuser et à retirer les photographies et/ou vidéos représentant votre
enfant. Les photographies et/ou vidéos restent la propriété de L’ALSH du SIEPEA et seront archivées et/ou
détruites.
Cordialement,
l’accueil de loisirs de Veyrac.
Accueil de Loisirs de Veyrac, 8 Rte de Villeneuve 87520 VEYRAC
Tél/Fax : 05 55 78 72 23 / 06 09 91 50 55 ou [email protected]
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Coupon à remplir et à retourner à l’Accueil de Veyrac)
Je soussigné(e) ….........................................(Nom)........................................... (Prénom)
….........................................................................................................................(Adresse)
…..............................(Code Postal)...................................................(Ville)
représentant légal de …...........................(Nom).........................(Prénom)....................(Né(e) le)
□
Autorise l’Accueil de Loisirs (ALSH) du SIEPEA du Pays de Glane situé au, 8 route de Villeneuve
87520 VEYRAC à reproduire ou présenter la ou les photographies et/ou vidéos prises dans le cadre d'activités
et/ou de sorties et représentant mon enfant (désigné ci-dessus) :
-Pour la publication dans une revue, un journal ou un ouvrage;
-Pour la publication sur une affiche, une plaquette ou tout autre support de publicité au nom de
l'accueil de loisirs ;
-Pour la diffusion sur sites internet (ex : site de l’ALSH de Veyrac ; Web TV CRCLSH 87) ;
-Pour présentation en public lors d'une exposition.
□
N’autorise pas l’Accueil de Loisirs (ALSH) du SIEPEA du Pays de Glane situé au, 8 route de
Villeneuve 87520 VEYRAC à reproduire ou présenter la ou les photographies et/ou vidéos prises dans le
cadre d'activités et/ou de sorties et représentant mon enfant (désigné ci-dessus).
Fait à ………………..... Le.......................................
Signature du représentant légal (précédée de la mention « lu et approuvé, bon pour accord ») :
Document réalisé par l’Accueil de Loisirs du SIEPEA du Pays de Glane le 01/12/10