Autorisation parentale pour uilisation de photos

1643, boulevard Jacques Cartier
C.P. 81
Mont-Joli (Québec)
G5H 3K8
(418) 775-4794
[email protected]
Formulaire
Consentement d’un parent ou du tuteur légal d’une personne d’âge mineur
Pour pourvoir photographier une personne d’âge mineur, le consentement écrit d’un parent ou
d’un tuteur légal est obligatoire.
Par la présente, je _____________________ (nom du parent ou tuteur légal) accepte et autorise
que mon enfant soit photographié et que les photos soient utilisées pour faire la promotion des services
de la Maison des Jeunes sur son Site internet www.mdjmontjoli.com.
Je consens à ce que __________________________ soit photographié
(Nom de la personne mineur)
dans le cadre des activités de la Maison des Jeunes.
Je refuse que ________________________________soit photographié.
(Nom de la personne mineur)
En foi de quoi, j’accepte et comprends la présente. De plus, je déclare avoir requis, si je le
considérais utile, toute information supplémentaire et avoir souscrit toute consultation juridique ou
autre si je le considérais utile pour bien comprendre la portée de mon consentement en tant que parent
ou tuteur légal de mon enfant.
Je, ___________________________________, affirme être le parent ou le tuteur
(Nom du parent ou du tuteur légal)
légal de ___________________________________________.
(Nom de la personne mineur)
Et j’ai signé à _________________ ce ___________________.
Signature : _______________________________________.
278, rue Principale
St-Gabriel-de-Rimouski (Québec)
G0K 1M0
(418) 798-4794
[email protected]