demande d`aide au paiement des cotisations sociales

DEMANDE D'AIDE
AU PAIEMENT DES COTISATIONS
SOCIALES
A retourner à la MSA
Service Recouvrement
La Porte de Ker Lann
Rue Charles Coudé
BRUZ – 35027 RENNES CEDEX 9
 02 99 01 80 95
Fax : 02 99 31 52 16
DEMANDEUR
Nom : ___________________________Prénom : ___________________ N° INSEE _____________________
Adresse :____________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Commune : ____________________________________________________________________________
Date de naissance : ___________________________________________________________________________________________
Situation familiale :
Célibataire  Marié(e) 
Nombre d'enfants à charge :
Divorcé(e)  Veuf (ve) 
Age : .......... / .......... / .......... / .......... / ..........
Revenus du foyer
Activité extérieure à l’exploitation :
Monsieur :
Madame
Revenus mensuels : ___________________________________________________
Revenus mensuels : ___________________________________________________
Capitaux placés (livrets, plans d'épargne, obligations, actions, bons, SICAV ou autres, imposables ou non, par foyer fiscal) :
Capital : _______________________________ Intérêts : _________________________
EXPLOITATION
Individuelle
Sociétaire
Dénomination sociale : _______________________________________________________
Nombre de travailleur(s) sur l’exploitation : _______ UTH dont ______ salariés
MOYENS DE PRODUCTION
Superficie totale : ________________
Propriétaire :
Type de production
Production laitière
Aviculture
Production porcine
Veaux
Autre(s) production(s) *
*Si production légumière, céréalière, indiquer la répartition des surfaces.
Locataire :
Surface ou nombre de
places ou quota laitier
Système de commercialisation
(vente directe ou autres
préciser)
DONNEES ECONOMIQUES
Forfait
Régime fiscal d’imposition :
Réel simplifié
BIC / BNC
Réel normal
Date de clôture comptable : ____________________
N-2
Exercices (les 3 derniers connus)
N-1
N
Variation N / N-2
Bénéfice agricole
BIC / BNC
Chiffre d'affaires
E.B.E
Frais financiers
CT
M et LT
Taux d'endettement
Détermination du revenu disponible (* : seules lignes à renseigner dans le cas d’une exploitation à titre individuel)
Dernier exercice comptable : du ________________________ au ________________________
Excédent brut d’exploitation (Total produits – Total charges)

Produits financiers à court terme
Rémunérations des associés exploitants
Revenus des fermages et mise à disposition du foncier***
et des bâtiments détenus par les associés
Annuités d’emprunts à LMT pour le capital
Annuités d’emprunts à LMT pour les intérêts
Frais financiers des dettes à court terme
Annuités des emprunts professionnels contractés par les associés
Rémunération du capital des associés non exploitants
Impôts fonciers et primes d’assurances à la charge des associés afférents
au foncier et aux bâtiments d’exploitation***
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Compte
763
644
61310
61311
164
661
6617
Liasse fiscale
6615
*
*
*
*
(-)
ajouter les recettes ni déduire les charges relatives au foncier mis a
*** Ne pas ou
disposition
loué à la société par l’associé demandeur du RSA.
Revenu disponible de l’exploitation individuelle ou de la société
*
64
646

Précisez votre part dans la société

Déterminez la base de calcul (A x B)

Rémunération de votre travail
Cotisations sociales NSA personnelle
Annuité des emprunts à titre personnel
A
%
(+)
(-)
(-)

Revenu disponible de l’associé
Prélèvements privés :
Montant total (sur l’exercice) des prélèvements privés pour les besoins du

budget familial ou personnel après déduction des charges professionnelles hors bilan
Précisions complémentaires que vous souhaitez apporter sur votre situation (origine des difficultés etc.)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Je soussigné, certifie l’exactitude de cette déclaration et autorise la MSA à
communiquer, le cas échéant au travailleur social, à la Direction Départementale des
Territoires et de la Mer, ainsi qu'à la Commission Départementale d'Orientation de
l'Agriculture, toutes les informations financières et techniques concernant mon
exploitation agricole.
Date et signature du demandeur
Cachet du Centre de Gestion
B
A retourner à la :
MSA
SERVICE RECOUVREMENT
35027 RENNES CEDEX 9

02 99 01 80 95
NOM - PRENOM :
Commune
N° identifiant
Fax
02 99 31 52 16
:
:
ANNEXE
Modèle d'attestation à insérer dans tous les formulaires de demande d'aide
au titre du règlement (CE) n° 1535/2007 de la Commission du 20 décembre 2007
concernant l'application des articles 87 et 88 du traité CE aux aides de minimis
dans le secteur de la production de produits agricoles
Je suis informé que la présente aide relève du régime "de minimis", conformément au règlement (CE) n° 1535/2007 de la
Commission du 20 décembre 2007 concernant l'application des articles 87 et 88 du traité CE aux aides de minimis dans le
secteur de la production de produits agricoles, publié au Journal Officiel de l'Union Européenne L 337 du 21 décembre
2007.
J'atteste sur l'honneur :
 avoir perçu (décision d'octroi ou paiement) au cours de l'exercice fiscal en cours et des deux derniers exercices fiscaux la
somme totale inscrite dans le tableau ci-dessous au titre des aides "de minimis" agricoles (règlement CE) n° 1535/2007 de
la Commission du 20 décembre 2007 concernant l'application des articles 87 et 88 du traité CE aux aides de minimis dans
le secteur de la production de produits agricoles).
Intitulé de l'aide
Date de la décision
d'ocroi (ou date de paiement
si absence de décision)
Montant figurant dans la décision d'octroi
(ou montant perçu si absence de décision)
TOTAL (A)
€
 avoir demandé mais pas encore reçu la décision correspondante ni le paiement, la somme totale inscrite dans le tableau
ci-dessous au titre des aides "de minimis" agricoles (règlement CE) n° 1535/2007 de la Commission du 20 décembre 2007
concernant l'application des articles 87 et 88 du traité CE aux aides de minimis dans le secteur de la production de
produits agricoles).
Intitulé de l'aide
Date de la demande
TOTAL (B)
Montant demandé
€
 demander, dans le présent formulaire, une aide relevant du régime "de minimis" agricole (règlement (CE) n° 1535/2007 de
la Commission du 20 décembre 2007 concernant l'application des articles 87 et 88 du traité CE aux aides de minimis dans
le secteur de la production de produits agricoles).
Montant de l'aide demandé
dans le présent formulaire
Total des montants à comptabiliser sous le
plafond de minimis
(C)
€
(A) + (B) + (C)
€
Si la somme des montants perçus et des montants demandés au titre des aides "de minimis" additionnée au montant de
l'aide demandée dans le présent formulaire [(A)+(B)+(C)] excède 7500 €, l'aide demandée dans le présent formulaire ne
sera pas accordée.
Je m'engage à conserver ou fournir tout document permettant de vérifier l'exactitude de la présente déclaration, demandé
par l'autorité compétente, pendant 10 années à compter du versement de l'aide demandée dans le présent formulaire.
Date et signature du demandeur