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Ulcérations anales
Les ulcérations
anales
S. Sultan*
L
a pathologie ulcérée de
l’anus est fréquente en
consultation de proctologie. La variété des étiologies oblige à suivre une
démarche diagnostique
rigoureuse, et ce d’autant que la sémiologie
lésionnelle dermatologique est très souvent
modifiée en raison de
l’anatomie locale (pli
profond, passage des
selles) qui favorise le
suintement et la macération.
* Service de proctologie médico-chirurgicale,
Hôpital des Diaconesses, Paris.
P O I N T S
F O R T S
P O I N T S
F O R T S
■ Les lésions ulcérées de l’anus sont
fréquentes en consultation de proctologie, et de causes multiples.
■ La première étiologie est la fissure anale. Les ulcérations infectieuses,
sexuellement transmissibles pour la
plupart, et tumorales (carcinome épidermoïde) sont également fréquentes.
■ Le gastroentérologue est confronté
régulièrement aux lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn, qu’il
faut savoir reconnaître.
■ La réalisation d’examens complémentaires est utile d’emblée en l’absence de diagnostic évident.
Après une anamnèse précise (lésion aiguë
ou chronique, notion de rapports sexuels,
utilisation d’un traitement local, trouble
du transit à type de constipation, immunodépression acquise, voyage récent en
pays tropical...), un examen de la peau
dans son ensemble ainsi que des
muqueuses doit compléter l’examen
proctologique indispensable (toucher rectal, anuscopie ± rectoscopie) et l’examen
Diapo 1. Fissure anale postérieure jeune.
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physique général (fièvre, adénopathies...). Les examens complémentaires
seront prescrits en fonction de la pathologie suspectée (biopsies, sérologies, cultures...).
Devant une ulcération anale, il importe
de distinguer avant tout la fissure anale
(diapo 1), qui est la plus fréquente des
ulcérations. Son diagnostic est habituellement facile (1, 2) et repose sur la triade
classique :
• Douleur anale intense en trois temps :
déclenchement par la selle, sédation
spontanée durant quelques minutes puis
réapparition pendant plusieurs heures.
L’intensité de la douleur oblige souvent
le patient à retenir ou décaler les selles
(constipation réflexe). Chaque nouvelle
selle, plus dure, entraîne une nouvelle
déchirure pérennisant la lésion. Des rectorragies sont souvent associées.
• Contracture anale, conséquence du
spasme sphinctérien. Elle gêne le déplissement des plis marginaux. Il ne faut pas
la forcer par un toucher rectal. Une anesthésie intrasphinctérienne à la Xylocaïne ®
adrénalinée à 0,5 ou 1 % permettra de
réaliser le toucher rectal et l’anuscopie
(qui pourra montrer une papille hypertrophique sus-jacente) éliminant un abcès.
• Fissure anale : ulcération en forme de
raquette à bords à peine surélevés avec
parfois, dans le fond, quelques fibres du
sphincter interne visibles. Son siège est
commissural, le plus souvent au pôle postérieur de l’anus, parfois au pôle antérieur
ou bipolaire, en particulier chez la femme.
Toute ulcération latérale doit être considérée comme suspecte et faire rechercher
une autre étiologie que la fissure.
Lorsque, la fissure vieillie, la douleur est
moins vive, la contracture cède progressivement ; une marisque externe sentinelle
(“capuchon”) apparaît et une papille
s’hypertrophie parfois au niveau de la
ligne pectinée.
La pathogénie de la fissure est multifactorielle (hypertonie sphinctérienne,
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Ulcérations anales
trouble du transit à type de constipation
ou plus rarement de diarrhée, fragilité
musculaire et hypovascularisation des
commissures, stress). Son traitement
repose sur la régularisation du transit
(mucilages, huile de paraffine, lactulose...) ainsi que sur des topiques locaux
décontracturants (Proctolog®) ou anesthésiants (Quotane®, Xylocaïne®). Un lubrifiant terminal type Titanoréïne® suppositoire évite les selles dures. Dans la fissure jeune, on peut proposer une injection
sous-fissuraire de Xylocaïne®, suivie ou
non d’une injection sclérosante de
quelques gouttes de quinine urée à 5 %.
Toutefois, cette injection sclérosante
sous-fissuraire n’apparaît pas dans les
recommandations de la Société américaine de chirurgie colorectale en raison d’un
risque non négligeable d’infection précoce ou tardive. En cas d’échec du traitement médical ou devant une fissure évoluée, la chirurgie est indiquée. Les techniques sont multiples et dépendent du
stade de la fissure et de l’habitude du chirurgien : sphinctérotomie latérale, fissurectomie ± sphinctérotomie ± anoplastie
muqueuse.
Elles sont dominées par les maladies sexuellement transmissibles (MST), dont l’incidence est croissante dans le monde (plus de
330 millions de cas en 1995), constituant un
problème majeur de santé publique en raison du risque accru de transmission du VIH
liée à la présence des lésions génitales.
L’herpès (diapo 2), en forte expansion
dans les pays industrialisés, y constitue la
première cause d’ulcération génitale.
HSV2 est responsable d’environ 80 %
des herpès génitaux. Il n’y a pas de différence clinique entre HSV1 et HSV2 ;
cependant, les récidives sont 8 à 10 fois
plus fréquentes avec HSV2. Il se manifeste par des lésions (ex)ulcérées périanales et/ou intracanalaires et/ou rectales
basses, groupées en bouquet, la phase
vésiculeuse étant éphémère ; des signes
généraux (fièvre, sensation de malaise) et
régionaux (dysurie, rétention d’urine,
paresthésies sacrées, adénopathies inguinales, constipation) sont souvent associés. Le diagnostic est essentiellement
clinique. L’immunodépression, en particulier due au VIH, aggrave l’infection
herpétique, qui devient sévère, expansive
et récurrente. L’histologie (effet cytopathogène), l’immunofluorescence (mise
en évidence des antigènes viraux) et la
culture virale peuvent être très utiles. La
sérologie n’a pas d’intérêt. Le traitement
repose sur l’aciclovir oral.
La syphilis (diapo 3) est également en
pleine expansion. Le chancre anal apparaît 3 à 4 semaines après le contact infectieux sous forme d’une ulcération latérale indurée peu douloureuse ; toutefois, il
peut être creusant, atone, douloureux,
Diapo 2. Herpès primo-infection.
Diapo 3. Chancre syphilitique.
Les ulcérations
infectieuses (3-7)
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 03, mars 1998
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multiple. Les adénopathies inguinales
sont constantes et indolores. Le diagnostic repose sur l’examen microscopique à
fond noir ou les sérologies (TPHAVDRL pour le dépistage, FTA abs pour
confirmer le diagnostic). Le traitement
est classique (pénicilline G).
Plus rarement, en France, peuvent être en
cause (8-9) :
• la maladie de Nicolas Favre ou lymphogranulomatose vénérienne (due à
Chlamydia trachomatis sérotypes L1,
L2, L3) : elle se manifeste par des ulcérations douloureuses avec pus et adénopathies, avec parfois une rectite ; le diagnostic repose sur les prélèvements
locaux et la culture plus que sur la sérologie ;
• le chancre mou (dû à Hemophylus
ducreyi) : il se manifeste par une ou plusieurs ulcérations avec adénopathie ulcérée ; son diagnostic est fait par prélèvement et culture ;
• la donovanose ou granulome
vénérien ulcéreux tropical (dû à
C a l y m m a t o b a c t e r i u m
granulomatis) ;
• l’amibiase
péri-anale
(due
à
Entaemoeba histolitica) : elle touche
préférentiellement l’homosexuel mâle
après rapport oro-anal pourvoyeur
d’amibiase intestinale.
Lors des MST, les poly-infections sont
fréquentes ; les prélèvements doivent
être multiples ; la recherche et le traitement du ou des partenaires sont capitaux.
En dehors des MST, on peut observer des
lésions anales ulcérées, en particulier
chez les patients immunodéprimés par
le VIH ou dans le cadre d’une hémopathie sans rapport sexuel contaminant. Ces
lésions sont habituellement peu spécifiques : ulcérations plus ou moins douloureuses, intra- et/ou extra-canalaires,
uniques ou multiples, superficielles ou
profondes, localisées ou extensives. Un
examen clinique avec prélèvements mul-
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Diapo 4. Ulcération à CMV (HIV).
tiples sous anesthésie générale est souvent nécessaire. L’herpès, le CMV
(diapo 4) sont les plus fréquemment
retrouvés ; une atteinte colique doit être
recherchée dans le cadre du CMV, dont le
diagnostic repose sur l’histologie (inclusions intracytoplasmiques ou intranucléaires) couplée à l’immunohistochimie
et à la culture.
D’autres germes sont possibles : bacilles
à Gram négatif, histoplasme, candida,
bacille de Koch (diapo 5), mycobactérie
restent idiopathiques ; elles pourraient
être dues au VIH lui-même ; elles surviennent souvent à un stade avancé de la
maladie, sont douloureuses et de traitement très délicat. Environ 50 % des ulcérations anales des patients au stade de
sida sont dues au virus de l’herpès. Chez
ces patients, un traitement d’épreuve par
aciclovir (per os ± local) peut donc être
tenté d’emblée devant des ulcérations
anales et, en cas d’inefficacité, les prélèvements s’imposent.
Les ulcérations tumorales
Diapo 6. Carcinome épidermoïde.
Elles sont dominées par les tumeurs
malignes (10).
Le carcinome épidermoïde (diapo 6)
occupe la première place en fréquence.
Touchant trois fois sur quatre la femme,
surtout après 60 ans, il peut se présenter
sous plusieurs formes : fissuraire, ulcérée, ulcéro-végétante, végétante. Seule la
forme fissuraire peut poser de réelles difficultés diagnostiques, mais l’existence
constante d’une induration lors du toucher doit faire pratiquer une biopsie.
Diapo 5. Ulcération anale tuberculeuse.
atypique, cryptocoque, actinomycète,
Pseudomonas aeruginosa (ecthyma gangrenosum).
Certaines ulcérations chez les sidéens
Le carcinome basocellulaire est une
tumeur très rare (moins de 100 cas décrits
dans la littérature) qui se manifeste dans
40 % des cas par une ulcération périanale ; il peut toutefois avoir un aspect
pagétoïde. Son diagnostic est histologique. Son évolution est purement locale,
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sans adénopathie ; son traitement repose
sur l’exérèse chirurgicale.
La maladie de Bowen est un carcinome
in situ induit par un virus oncogène
(human hapilloma virus). Elle se manifeste par une lésion discoïde de taille
variable, de teinte rouge brun, légèrement surélevée, recouverte d’une squame-croûte ou de croûtelles ; la lésion est
parfois érosive ou ulcérée. Son diagnostic est histologique (bouleversement des
assises kératinocytaires, poikilocaryose,
dyskératose, mitoses atypiques) ; la
recherche d’une transformation invasive
est capitale tant sur le plan du pronostic
que sur le plan thérapeutique. La lésion
reste superficielle de nombreuses
années ; c’est à ce stade qu’il faut en faire
le diagnostic. Le traitement repose sur
l’exérèse chirurgicale large. L’application
de 5-FU a donné des résultats satisfaisants chez certains patients inopérables.
La maladie de Paget péri-anale a un
aspect voisin de celui de la maladie de
Bowen : lésion érythémato-squameuse
surélevée, cartonnée au toucher, parfois
érosive ou ulcérée. Elle est souvent
contemporaine d’un autre cancer, qu’il
faut rechercher systématiquement, en
particulier au niveau génito-urinaire et
digestif. Son diagnostic est histologique :
envahissement de l’épiderme par de
grandes cellules claires, PAS positives
(cellules de Paget). Le traitement est chirurgical et consiste en une exérèse large.
Les lymphomes malins ano-rectaux
sont exceptionnels en dehors du sida ; il
s’agit essentiellement de lymphomes
malins non hodgkiniens de haute malignité, de type B, qui touchent des sujets
jeunes, souvent homosexuels. Fréquemment
associés à une pathologie anale préexistante (fistule opérée ou non), ils se traduisent par des lésions tumorales et/ou
ulcérées dont le pronostic est sévère.
Les hémopathies neutropéniantes peuvent s’accompagner ou se dévoiler par
des lésions anales variées (fissures, ulcé-
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Ulcérations anales
rations, abcès, nécroses), sources de
foyer septique ou d’hémorragie. Les
lésions sont secondaires soit à une infiltration spécifique par les cellules leucoplasiques soit à une complication infectieuse. Ces dernières peuvent être prévenues en interdisant la prise de température
anale ainsi que les traitements locaux de
type suppositoires ou lavements, et en
limitant les examens endoscopiques chez
les patients neutropéniques.
L’angiome immature du nourrisson est
une prolifération pseudo-tumorale de
cellules endothéliales primitives, mais
non maligne. Il touche près de 10 % des
nourrissons (deux fois plus souvent la
fille), et peut se localiser au niveau du
siège. Il est caractérisé par son évolution
triphasique : phase de croissance de 0 à
8 mois, phase de stabilisation de 8 mois à
20 mois, puis phase de régression (80 %
ont régressé à 6-7 ans). L’ulcération
spontanée de l’angiome est une complication sans gravité qui accélère le processus de cicatrisation. L’abstention thérapeutique est la règle.
Les ulcérations de la maladie
Diapo 7. Maladie de Crohn
de Crohn (diapo 7) (11)
Elles compliquent la maladie avec une
fréquence de 20 à 60 % ; elles sont plus
fréquentes dans les atteintes coliques que
dans les atteintes iléales. Elles peuvent
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 03, mars 1998
précéder de plusieurs années les autres
localisations de la maladie. Les ulcérations peuvent se présenter sous la forme
de fissures atypiques latérales ou commissurales peu douloureuses ou sous
forme d’ulcérations margino-canalaires
larges extensives à bords décollés épaissis, qui sont souvent le point de départ de
suppurations. L’association à des lésions
eczématiformes (érosions et fissurations
linéaires secondaires à la diarrhée), à des
marisques condylomateuses, voire à des
fistules, est très évocatrice. Le diagnostic
peut être conforté par l’histologie avec la
présence de granulomes giganto-cellulaires. Leur traitement est avant tout
médical et se confond avec celui de la
maladie intestinale ; le métronidazole
peut être utilisé.
Les ulcérations
dermatologiques (10)
Certaines maladies bulleuses ont un trophisme muqueux, si bien qu’elles peuvent concerner la région anale ; la phase
bulleuse est éphémère et l’aspect est plutôt celui d’ulcérations superficielles postbulleuses. C’est le cas des épidermolyses bulleuses héréditaires, du pemphigus bénin chronique de HaileyHailey, au cours desquels les lésions sont
fréquentes dans la région inguino-génitale,
où elles prennent un aspect assez caractéristique en raghades (érosions linéaires)
parallèles. Des érosions génitales peuvent être un début trompeur du pemphigus vulgaire. Dans la pemphigoïde
cicatricielle, les lésions ont un siège
muqueux et/ou péri-orificiel prédominant et, après une phase bulleuse chronique, évoluent vers des cicatrices rétractiles invalidantes. L’atteinte génitale
(gland, lèvre, anus) se traduit par des érosions douloureuses pouvant inaugurer la
maladie.
Le lichen scléro-atrophique dans sa
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forme muqueuse touche la femme aux
âges extrêmes de la vie (petite fille,
femme ménopausée) et se présente
comme une nappe blanche nacrée anovulvo-périnéale dont la manifestation
habituelle est le prurit. Son évolution peut
se faire vers l’ulcération spontanée ou
secondaire au prurit et à l’atrophie vulvaire
avec risque de carcinome épidermoïde.
Les aphtes sont des ulcérations très douloureuses, rondes ou ovalaires, de 1 à
9 mm de diamètre, à fond jaunâtre “beurre
frais”, à bords bien limités soulignés par
un liseré érythémateux. Habituellement,
ils siègent au niveau de la cavité buccale,
mais ils peuvent être génitaux (vulve,
gland, anus). Certains aphtes peuvent
prendre un caractère nécrotique et extensif, laissant alors des cicatrices rétractiles.
L’association aphtes génitaux et aphtes
buccaux réalise l’aphtose bipolaire, qui
peut être isolée ou s’intégrer dans le
cadre d’une maladie de Behçet.
Les dermites caustiques, surtout fréquentes chez l’enfant, se traduisent par des
lésions exulcérées aphtoïdes à contours en
carte de géographie ; elles sont secondaires
à l’utilisation d’antiseptiques mal dilués,
en particulier les dérivés mercuriels et les
ammoniums quaternaires. Chez l’adulte,
l’utilisation répétée de suppositoires contenant du dextropropoxyphène, de l’acide
salicylique ou de l’ergotamine peut entraîner des ulcérations ano-rectales (12, 13).
L’injection de sels d’or peut se compliquer
d’ulcération, de même que les traitements
par radiothérapie.
Les ulcérations
du prurit anal (10)
Symptôme fréquent, touchant 4 hommes
pour 1 femme, le prurit anal peut être
essentiel (50 % des cas environ), ou
secondaire soit à une affection dermatologique (localisation anale des derma-
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toses), soit à une affection proctologique
responsable de suintement, qu’il soit
séromuqueux, purulent ou surtout fécal.
Les lésions de grattage peuvent aller de
simples excoriations cutanées plus ou
moins linéaires (raghades) jusqu’à des
ulcérations déclenchées et entretenues
par des sujets au profil psychologique
complexe (pathomimie).
Les ulcérations d’étiologies
diverses
Des ulcérations périnéo-fessières parfois
révélatrices ont été décrites dans plusieurs maladies générales : Wegener, sarcoïdose, histiocytose X (14). Citons
enfin les ulcérations parfois nécrotiques
que sont les escarres périnéo-fessiers, qui
peuvent s’étendre jusqu’à l’anus, et les
ulcérations traumatiques (sodomie,
objets du “désir”).
Conclusion
Devant une ulcération anale, il faut éliminer en première intention une fissure
anale, dont la prise en charge est bien
codifiée. Les autres ulcérations sont
d’étiologies si multiples et de caractère si
peu spécifique qu’il faut réaliser rapidement, en l’absence de diagnostic, les prélèvements infectieux ad hoc et une biopsie cutanée pour étude histologique, culture, immunofluorescence selon le
contexte.
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Mots clés : Ulcérations anales - Fissure
anale - Maladies sexuellement transmissibles - Prurit anal.