Incident potentiellement significatif – Blessure par écrasement

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Incident potentiellement significatif – Blessure par
écrasement provoquée par une grue pivotante
Port B, Cape Lambert, Australie-Occidentale
À:
Liste de distribution – incidents majeurs/incidents de sécurité
De :
Kevin McLeish
Action : Tirer des leçons de l’incident et les appliquer dans les
établissements, s’il y a lieu
CONTEXTE
Le 14 novembre 2012, à 6 h 48, un surveillant a été blessé lorsqu’il a été coincé entre le contrepoids
et la boîte d’accessoires d’une grue mobile au Port B des installations de Cape Lambert.
QUE S'EST-IL PASSÉ?
Une grue Tadano GT 550E montée sur un camion servait à soulever un cône destiné à la remise en
état d’un concasseur. Le grutier a fait pivoter la grue pour se préparer à effectuer une manœuvre de
levage. À ce moment, un surveillant retirait des étriers de la boîte d’accessoires du côté gauche de la
plateforme avant de la grue. Le surveillant a été coincé entre le contrepoids de la grue et la boîte
d’accessoires (voir la figure 1 ci-après).
RÉSULTAT
Le surveillant a subi de graves blessures internes au bas de l’abdomen; il a été transporté à l’hôpital
où il a été opéré. Les blessures du surveillant ont entraîné une perte de temps. L’incident aurait pu
être mortel.
COMMENT CELA S’EST-IL PASSÉ?
Le surveillant se trouvait dans la « zone de danger » de la grue. Les zones de pivotement (rayon de
pivotement) de la flèche, de la cabine et du contrepoids de la grue constituent les zones de danger.
Un « point de coincement » est créé par l’étroit dégagement entre la structure pivotante de la grue
(contrepoids ou cabine) et la structure fixe (plateforme ou bâti). Le surveillant a été coincé et écrasé
entre le contrepoids et la plateforme avant gauche de la grue. Le grutier ne savait pas que le
surveillant se trouvait dans la zone de danger, car ce dernier y est entré sans informer le grutier de
ses intentions. Le surveillant ne savait pas que le contrepoids se déplacerait, car le grutier n'
a pas
informé le surveillant de cette manœuvre.
POURQUOI CELA S’EST-IL PASSÉ?
Le grutier a fait pivoter la grue sans avoir confirmé la position du surveillant au préalable. Aucune
méthode de communication n’était documentée pour la tâche. La procédure de la tâche ne prévoyait
aucune méthode de communication particulière. Les employés ont convenu de communiquer par
signaux manuels et verbalement. Le lieu de travail était tranquille, mais il était nécessaire de hausser
la voix pour faire entendre les instructions. Bien que le grutier ait perdu de vue le surveillant à
diverses reprises pendant la manœuvre de levage, aucune communication radio n’a été utilisée.
La procédure visait le remplacement d’un cône dans le cadre de la remise en état d’un concasseur.
La procédure a été revue par le grutier, le surveillant, le directeur de l’établissement et un ouvrier
d’entretien avant le début des travaux. Cette procédure est mentionnée dans les procédures de
sécurité de Rio Tinto Minerai de fer à l’égard des opérations de levage/gréement à l’aide d’une grue
mobile, mais l’équipe de levage n’a pas passé cette procédure en revue. La procédure de la tâche ne
faisait aucune mention des précautions relatives à la préparation de la grue, à l’équipement de levage
utilisé, à la préparation de l’équipement, et à la séquence des équipements de levage nécessaires à
la tâche. Une zone d’exclusion a été délimitée autour du rayon de pivotement de la grue au moyen de
cônes, conformément à la procédure. Le surveillant a dû entrer dans la zone d’exclusion pour accéder
à la boîte d’accessoires, quittant ainsi le champ de vision du grutier. La procédure ne mentionnait pas
ce danger et n’indiquait pas comment entrer dans la zone d’exclusion en toute sécurité.
Avant le début des travaux, le grutier a dirigé une visite autour de la grue pour discuter de la tâche et
de la séquence des étapes en compagnie du surveillant et de l’ouvrier. Pendant cette visite, on a
apporté une modification mineure à la séquence des levages afin d’éviter un obstacle, mais cette
modification n’a pas été consignée. Aucune analyse des risques professionnels n’a été effectuée.
Ainsi, l’équipe de travail n’a pas exécuté une analyse en bonne et due forme des risques liés à
l’environnement et à la situation de travail. Le grutier a effectué individuellement une pause SSE
comprenant l’utilisation de la grue. Le surveillant a aussi effectué individuellement une pause SSE,
mais elle n’abordait pas les dangers liés à la préparation de la grue ni l’entrée dans la zone
d’exclusion.
La grue est équipée de deux boîtes d’accessoires, qui créent des points de coincement avec le rayon
de pivotement du contrepoids. Ce danger n’avait pas été repéré dans l’évaluation des risques liés aux
équipements exécutée pour la grue avant la mobilisation. Aucun étiquetage ne signale présence de la
zone de danger entre les boîtes d’accessoires et la zone de pivotement du contrepoids.
LEÇONS TIRÉES DE CET INCIDENT
1.
Il faut inclure une méthode de communication documentée dans les procédures de toute
opération de levage. Si une personne participant à l’opération de levage est susceptible de
quitter le champ de vision du grutier, la méthode doit inclure les communications radio. Toutes
les personnes qui participent à la tâche doivent être en mesure de comprendre et d’appliquer la
méthode. Des méthodes de communication de secours doivent être disponibles et faire l’objet
d’une discussion. La méthode doit tenir compte des trous de transmission, des piles
d’alimentation, de la congestion des canaux de transmission et des restrictions causées par la
conception, le bruit, la lumière, la noirceur, la poussière ou tout autre élément susceptible de
bloquer les signaux. Il faut utiliser des canaux de communication réservés pendant l’exécution
d’opérations de levage.
2.
Il faut interdire l’accès au rayon de pivotement et à toutes les zones de danger. Lorsqu’une
personne participant directement à l’opération de levage doit entrer dans le rayon de pivotement
de la grue, elle doit en premier lieu obtenir de la part du grutier une confirmation directe et
définitive qu’il est possible de le faire. Lorsque cette personne se trouve à l’intérieur du rayon de
pivotement, la grue doit demeurer immobile et le grutier doit maintenir en tout temps un contact
visuel avec cette personne.
3.
Après cet incident, les boîtes d’accessoires ont été déplacées vers l’avant sur la grue. Des
étiquettes de mise en garde ont été placées pour signaler la présence de points de coincement
entre la plateforme et le contrepoids de la grue. Les mesures de contrôle suivantes pourraient
aussi réduire le risque de blessures par écrasement liées aux grues mobile :
4.
•
Retirer les bouteilles d’eau, coffres à outils et équipements de gréage de la cabine, de la
plateforme et du bâti des grues, afin d’éliminer le besoin d’entrer dans la zone de danger;
•
Installer davantage de rétroviseurs ou de caméras pour éliminer les angles morts, au besoin,
afin que le grutier puisse voir le rayon de pivotement de la cabine et du contrepoids.
Les manœuvres des grues devraient être exécutées conformément aux plans et procédures
pertinents. L’équipe de travail doit aussi effectuer une analyse des risques professionnels afin de
repérer les dangers propres au lieu et à l’heure où les travaux sont exécutés et à tout
changement. Si le plan de travail est modifié ou en cas de complication, il faut arrêter la grue,
s’assurer que la situation ne présente aucun danger et passer le plan en revue. Tous les
membres du personnel doivent demeurer en place à distance du lieu de levage jusqu’à ce que la
planification de manœuvre soit modifiée, documentée et communiquée.
Pour obtenir de plus amples renseignements sur cet incident, veuillez communiquer avec : Stuart
Kennedy (directeur du projet d’expansion du port de Cape Lambert) [email protected]
Kevin McLeish
Responsable des pratiques mondiales, Sécurité
Rio Tinto
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