Formulaire de demande de bourses

Association des musées canadiens l Programme de bourses
CECI EST UN EXEMPLE AFIN DE VOUS AIDER à REMPLIR LE FORMULAIRE.
Formulaire de demande de bourses
Toutes les informations contenues dans ce document sont strictement confidentielles.
Cochez le type de bourse que vous souhaitez obtenir.
q Conférence
q Perfectionnement professionnel de début de carrière
Nom
Adelie Toujours
Adresse personnelle
222 rue, Demain (le chèque est envoyé à l'adresse personnelle)
Montréal
Ville
Province
No de tél. au travail 514-203-5555
Membre de l’AMC: q Oui Nom de l’employeur
No de tél. à la maison
514-222-4444
q Immigrant(e) reçu(e) : Statut accordé le
101 rue, Lundi
Montréal
Courriel
W3W 2T2
Musée canadien (si votre employeur est membre de l'AMC, s'il vous plaît cochez la boîte en haut)
Adresse de l’employeur
Province QC
514-333-7777
No de tél.
Code postal
QC
q Non
Citoyenneté : q Canadien(ne)
Ville
q Perfectionnement professionnel
de mi-carrière
No de téléc.
Q2W 3E4
Code postal
514-403-2222
votre courriel de travail afin de communiquer avec vous
q J’accepte de recevoir des communications électroniques de l’AMC.
Votre titre ou poste
Archiviste
Dated’entrée en fonction
Avril 2011
q Temps plein
q Temps partiel
q Bénévole
Emplois antérieurs depuis cinq (5) ans
Assurez-vous de bien respecter l'expérience professionnelle requise afin d'être admissible à une bourse. De plus, il faut
accepter de recevoir les communications électroniques puisque l'AMC communique par courriel au sujet de votre bourse.
Nom de votre supérieur immédiat
514-222-5678
N de tél.
o
Courriel
Usage bureau seulement
Sylvie Mardi
q Approuvé
N de téléc.
o
514-345-6789
q Non approuvé
q Première demande
s'il vous plaît remplir cette section
q Bourse antérieure
Titre de l’activité
Dates : Du
Lieu(x)
Titre de votre activité (s'il n'y a pas de titre, résumez votre activité en quelques mots)
Premier jour de l'activité
Au
Dernier jour de l'activité
Ville, Province
Commanditaire(s)
Celui qui organise l'activité (organisation/personne)
Catégorie
q État dans la base de données
q Courriel d’approbation / avec
formulaire de remboursement
No/contact :
No/bourse :
—1—
Date
Budget
Détail des coûts
Montant demandé*
(Voir la grille ci-dessous)
Coûts totaux estimés
Voyage (choisir le mode de transport le plus économique)
Remplir seulement les sections qui s'appliquent à vous
Montant demandé au programme de bourse
Le taux de kilométrage est disponible sur la page Internet du programme de bourse de votre choix, en cliquant sur le lien :
selon les limites indiquées à la grille "Montant"
Secrétaire du Conseil du Trésor.
Hébergement
ci-bas.
Hôtel 100 $/nuit ($CAN et $US)
Cette colonne détermine comment vous voulez
répartir votre montant demandé, selon le
maximum éligible.
Privé : 15 $/nuit
Indemnités journalières — Total : 72 $
Petit déjeuner 15 $
Déjeuner 15 $
Assurez-vous que les frais d'inscription et/ou l'hébergment n'incluent pas de repas durant l'activité.
Dîner 42 $
Nous pouvons seulement vous rembourser pour des repas non inclus dans les frais d'inscription et/ou
l'hébergement.
Frais d’inscription
Frais de matériel requis pour l’activité
Autres frais (veuillez préciser)
Total
Le montant demandé doit respecter la grille ci-dessous
Bourse de perfectionnement Bourse de perfectionnement Bourse de perfectionnement
de mi-carrière
professionnel — conférences
de début de carrière
MONTANT
l
l
Maximum de 500 $ par activité
Maximum de 700 $ pour les
demandes émanant de régions
éloignées
Fonds d’appariement calculés
sur une base de 50% des frais
totaux admissibles, maximum
de 1 500 $
l
l
Maximum de 600 $ par activité
Maximum de 800 $ pour les
demandes émanant de régions
éloignées
*À noter que seuls les frais de déplacement peuvent faire l’objet d’une demande de remboursement pour participation à des acvitités dans le
cadre des congrès de l’AMC.
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Demandes de financement faites auprès d’autres établissements
Nom à remplir seulement si ceci s'applique à vous
Date
Montant
But
Participation de votre employeur
Aide financière à remplir même si le montant est zéro (ex: $ 0.00 ou N/A)
Ceci est l'aide offerte séparement du montant
demandé au programme de bourse à la
page 2.
But
Congé q Oui avec solde
q Oui sans solde
q Non
Documents exigés
Veuillez cocher les documents joints à la demande.
SEULES LES DEMANDES DÛMENT REMPLIES SERONT RETENUES.
q Programme détaillé ou plan de travail
VOTRE FORMULAIRE SERA ÉVALUÉ
SEULEMENT UNE FOIS QUE TOUS LES
DOCUMENTS SERONT REçUS.
q Objectifs d’apprentissage
q Lettre de recommandation de l’employeur ou de l’établissement
q CV
(Pour les bénévoles, inclure une déclaration du bénévolat avec la description du travail, les dates et l’emplacement.)
q Description de poste
Entente
J’affirme l’exactitude des renseignements fournis dans ce formulaire et je m’engage à respecter les
conditions et règles du Programme de bourses de l’AMC ainsi que la décision des membres de son
comité d’évaluation. Je sais que les décisions sont sans appel. Si j’obtiens cette bourse, je m’engage
à ne l’utiliser que pour le projet décrit plus haut. Je renonce à ladite somme si le projet en question
est annulé ou retardé.
La date que vous avez signé(e) ce document
Votre signature
Signature Date
—3—
Ce formulaire peut être photocopié et réutilisé.
L’Association des musées canadiens remercie le ministère du Patrimoine canadien du
Gouvernement du Canada de son aide financière.
Une fois remplies, les demandes doivent être envoyées à :
Programme de bourses
Association des musées canadiens
280, rue Metcalfe, bureau 400
Ottawa, Ont. K2P 1R7
IL EST POSSIBLE D'ENVOYER VOTRE
FORMULAIRE AVEC LES DOCUMENTS JOINTS PAR
COURRIEL.
Pour plus de renseignements :
No de tél : 613-567-0099, poste 240
No de téléc : 613-233-5438
Courriel : [email protected]
Site Web : www.musees.ca
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