Femme enceinte - Infectiologie
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Femme enceinte - Infectiologie
Enfant et femme enceinte en voyage Patrick Imbert Service de maternité-pédiatrie, Hôpital militaire Bégin, Saint-Mandé Groupe de pédiatrie tropicale, Société française de pédiatrie DESC maladies infectieuses 16/01/14 Séjours à l’étranger • Voyageurs depuis la France métropolitaine - En 2004, ~ 400 000 enfants < 15 ans ont effectué un séjour à l’étranger (INSEE, 2004) - Pas de données spécifiques/ femmes enceintes … mais elles voyagent ! Source : BEH 25-26, juin 2007 Distribution des séjours hors Europe 7,7 millions de séjours Moyen Orient (0,2) Océanie (0,2) Océan Indien (0,4) Afrique (3) dont Maghreb (2,5) Amérique du Nord (1) Caraïbes (1) Amérique Latine (0,4) Asie (1,3) Epidémiologie des risques • 4 millions de voyageurs/an en zone à risques sanitaires • Problème de santé - près de 50 % pendant le séjour - 10 % consultent au retour Risques transmissibles Risque fécal Risque vectoriel e nc te ue an éq iss Fr cro dé Risque sexuel Risque aérique Risque lacustre Risque animalier Risques émergents Réseau Géosentinel 28% 25% 23% 11% Hagmann, Pediatrics 2010;125:e1072-80 Réseau Géosentinel Hagmann, Pediatrics 2010;125:e1072-80 « Il est imprudent d’emmener des jeunes enfants en voyage ! » Enquête SOS médecins Sénégal, 2002-2003 br on in ch in fe op fe ct o- tra de h i ct t co on h pn um rm S pa io a d d n e l l a a m as vu ur ud al um to gr i ar ns t o o i l n e i th l r i l m sio a ir l og sm rgi oni logi ogi ppa hée OR n e L ie e e e e e e l (F. Sorge, GPTrop – M. Diop, SOS médecins Dakar) ophtalmologie cardiologie 0. - 1 an 1.- 3 4. - 8 9. - 15 16 - 18 allergie 0. - 1an intoxication 1.- 3 4. - 8 9. - 15 16 - 18 traumatologie diarrhée Sd grippal dermatologie N 0 20 40 60 Pathologies selon l’âge et le statut touriste ou expatrié paludisme N 0 1 2 3 Motifs d’hospitalisation des enfants touristes selon l’âge (1er août 2001-31 décembre 2005) Morbidité Adultes : 40 % Enfants : 58 % Mortalité Adultes : 1 (AVP) Enfants : 5 AVP 2 paludisme 1 diarrhée θ 1 Diagnostic du risque • Voyageur • Voyage – Vulnérabilité – Contexte familial – Littérature … – Géographie – Pathologies exotiques – Conditions Conseils 1. Vaccinations 2. Paludisme 3. Autres risques 4. Trousse Vaccinations 2 critères : • Obligation administrative : = protection du pays • Risques réels : – situation sanitaire – conditions et durée du séjour – âge, statut vaccinal (Guérin, Sorge, Imbert et al, Arch Pédiatr 2007 ; 14 : 54-63) 1. Mise à jour et adaptation du calendrier vaccinal français Calendrier Vaccinal Pratique InfoVac 2013 Age Vaccins recommandés En population générale En situation particulière Naissance [Engerix B®10 ou GenHevac B®] 0 à 2 mois [BCG SSI®] 2 mois Infanrix hexa®, Prevenar13® [Prevenar13®] 3 mois 4 mois Infanrix hexa® , Prevenar13® 11 mois Infanrix hexa® , Prevenar13® 12 mois 1ère dose M-M-R vaxpro® ou Priorix® Meningitec® ou Menjugate kit® ou Neisvac® 16 mois 2ème dose M-M-RvaxPro® ou Priorix® 6 ans Infanrix tetra® ou Tetravac® 11-13 ans [11 ans – filles] Boostrix® ou Repevax® [Gardasil® ou Cervarix] 25 ans Boostrix® ou Repevax® - Rattrapage Hépatite B pour les enfants non vaccinés - Varilrix® ou Varivax® pour les enfants non immunisés Calendrier Vaccinal Pratique InfoVac 2013 Age Vaccins recommandés En population générale En situation particulière Naissance [Engerix B®10 ou GenHevac B®] 0 à 2 mois [BCG SSI®] 2 mois Infanrix hexa®, Prevenar13® [Prevenar13®] 3 mois 4 mois ® Obligations Obligations vaccinales vaccinales Infanrix hexa® , Prevenar13 Pour la laInfanrix diphtérie diphtérie et et le le tétanos tétanos :: primo primo vaccination vaccination et et un un premier premier 11 mois Pour ® hexa® , Prevenar13 rappel rappel avant avant 18 18 mois. mois. ® 12 mois Pour 1ère dose M-M-R vaxpro® ou Priorix Pour la la poliomyélite poliomyélite : : primo primo vaccination vaccination et et rappels rappels sont sont ® ® ® Meningitec ou Menjugate kit ou Neisvac obligatoires obligatoires jusqu’à jusqu’à l’âge l’âge de de 13 13 ans. ans. 16 mois 2ème dose M-M-RvaxPro® ou Priorix® 6 ans Infanrix tetra® ou Tetravac® 11-13 ans [11 ans – filles] Boostrix® ou Repevax® [Gardasil® ou Cervarix] 25 ans Boostrix® ou Repevax® - Rattrapage Hépatite B pour les enfants non vaccinés - Varilrix® ou Varivax® pour les enfants non immunisés Tuberculosis notification rates World, 2006* No report 0–24 25–49 50–99 > 100 * Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population Source: WHO, 2008 16 Vaccination contre la tuberculose en France depuis 2007 … Le BCG en France … • 2007 - suppression de l’obligation vaccinale - recommandation chez enfants à risque • Consultation du voyageur - de plus en plus d’enfants non vaccinés … Risque de négliger ce vaccin chez l’enfant voyageur Imbert et al. Les enfants voyageurs se rendant sous les tropiques : les vaccins négligés. Med Trop 2008 Diphtérie • Cas importés chez l’enfant – Finlande, NRS de 3 mois (Lubio, Ped Infect Dis J 2003) – Strasbourg, 2003, enfant de 9 ans (InVS 2004) • En PED, difficultés malgré progrès de la cv – Circulation persistante de la bactérie – Sérothérapie et réanimation indisponibles (Rakotovao, Med Trop 2008) Tétanos Coqueluche Poliomyélite 6 pays d’endémie 18 pays avec un poliovirus importé Méningites purulentes en Afrique Bactéries isolées dans le LCR chez des enfants < 5 ans Hib S. pneumonia N. meningitis 100 75 50 25 0 Ethiopie (Gondar) Burkina Faso Nigeria Afrique du Sud Côte d’Ivoire Rwanda Infections Aiguës des Voies Respiratoires Basses S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Autre 100% 0% Argentine Uruguay Papua Nvlle Guinée Inde Pakistan Philippines Gambie S. pneumoniae : 1ère bactérie isolée Levine. Levine. Ped Infect Dis j, 1998, 17 (9): S195S195-8 Pneumocoque en Afrique • Sérotypes et maladie invasive – mal connus – sérotypes : 1 (30 %) et 5 (10 %) autres : 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F • Prévenar® 13 – Vaccin conjugué : efficace chez NRS < 2 ans – 13 valences, dont 1 et 5 : OK Pneumococcal Conjugate Vaccines CrossProtection Serotypes in Vaccine PCV7 (Prevenar) Carrier: CRM197 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 6A CrossProtection Serotypes in Vaccine PCV10V (Synflorix) Carriers: Protein D Tetanus Diphtheria 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 19A 1 5 7F 6A 19A 6A 19A Serotypes in Vaccine PCV13 Carrier: CRM197 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 Rougeole et voyages Vaccin rougeole et « Mère-enfant » voyageurs • Nourrissons < 1 an, ancien monde (y compris l’Europe) – < 6 mois : rien – 6-11 mois : vaccin rougeoleux monovalent, puis schéma usuel (HSCP, avis du 28 juin 2013) • Femmes enceintes – vaccin contre-indiqué • Femmes allaitantes – vaccin autorisé (avis du CRAT) Hépatite B • Monde : - infectés : 2 milliards de sujets - enfants : 30% transmission horizontale - porteurs chroniques : 350 millions (90% si contamination < 5 ans) - décès : 1 million/an, 2ème cause de décès/cancer après le tabac Zones Taux de portage d'endémie de l'Ag HBs 8-20% 2-7% < 2% Vaccin sous-utilisé chez l’enfant (voyageur) Evolution vers la chronicité de l’hépatite B en fonction de l’âge Après infection VHB chez l’immunocompétent Age Chronicité Nouveau-né 90 % 0- 6 mois 70 % 7- 12 mois 1- 4 ans Adulte 50 % 30 % 8-10 % « Même si les infections par le VHB chez l’enfant sont relativement rares, elles sont significativement pourvoyeuses d’hépatite chronique » Denis F. Vaccination contre l’hépatite B. EMC (2007), Hépatologie, 7-015-B-32, 2007 En résumé, pour tous et pour tout séjour tropical = mise à jour du calendrier vaccinal français • Administration plus précoce : – BCG : dès la naissance – Hépatite B : dès la naissance (3 doses : 2 + 1), contrôler AC Faire 4 doses (3 + 1) si mère Ag HBS+ et AG < 32 SA ou PN < 2 kg – Rouvax® : 6-11 mois, puis 2 doses de ROR à partir de 12 mois • Vérification - Rattrapage : – DTCP Hib – Hépatite B 11-15 ans : Genhevac® ou Engérix B20® : 2 doses (M0 et ≥ M6) (1-15 ans : Twinrix Adulte® : 2 doses (M0 et ≥ M6),van Damme, PIDJ 2012) – Pneumocoque : 7 -11 mois : 2 doses M0 et M2 (rappel M14 ) 12 -24 mois : 2 doses M0 et M2 – ROR : 2 doses chez sujets né depuis 1980 Rattrapage des vaccinations chez l’enfant et l’adulte Fiche INFOVAC 2010 2. Selon la situation sanitaire du pays, les conditions d’hygiène du voyage et la durée du séjour Hépatite A • Prévalence • régions (sub)tropicales +++ • France : - jeune adulte : AC = 8-10% - importée : Maghreb, Turquie • Clinique : H. fulminante >10 ans NRS : F. inapparentes disséminateur • Vaccins : Havrix®enfant, Avaxim®80 : M0, M6-M12 Twinrix®enfant: M0, M1, M6 – indication : > 1 an • Enfant de famille issue/voyageant vers un pays à haute endémicité • tout séjour dans un de ces pays – coût : 20 €/dose sous-utilisé chez l’enfant voyageur Elevé Elevée Intermé Intermédiaire Basse Trè Très basse Prévalence sérologique de l’hépatite virale A Typhoïde Monde : France : (BEH 02-2011) incidence 22 millions/an létalité 1%, multirésistance 150 cas/an (27 % < 15 ans), létalité 0% 82% importés : Inde, Afrique sub-saharienne, Maghreb • Typhim VI®, Typhérix® (polyoside capsule Ag VI S. Typhi) – possible > 2 ans – 1 injection > 10 j avant le départ – efficacité : 3 ans (55 %) – indication : séjour prolongé ou dans un pays à hygiène précaire – prix : 29 € sous-utilisé chez l’enfant voyageur Rage humaine • Zone d’endémie – > 55 000 cas/an – 95 % : Asie, Afrique – ½ chez enfants < 15 ans • Voyageur : cas importés – Monde : 60 cas de 1990-2012 Carrara, PLoS Negl Trop Dis 2013 – France : 19 cas depuis 1950 Dernier cas importé en France • Garçon de 3 ans, admis à Lyon le 24/10/03 pour encéphalite • Séjour familial au Gabon en juillet • Interrogatoire : « il avait joué avec un chien non vacciné, mais il n’avait pas été mordu » • Décès le 27/10 : autopsie encéphalite rabique Peigue-Lafeuille, MMI 2004 Avis téléphoniques • 25/02/03 : Apolline, 20 mois, Dar-Es-Salam – chat DCD le 18/02 de rage (autopsie) – contacts sans griffure ni morsure avant le 6/02 – amis vaccinés avec Verorabs® (origine ?) – CAT ? Vaccination préventive (1) • Vaccin disponible en ville sur prescription – enfant > 1 an – possible chez la femme enceinte (B >>> R) • Avantages – ne nécessite que 2 rappels (J0, J3) – évite un rapatriement dans l’urgence et la panique – protection efficace en cas de blessure minime passée inaperçue ou non signalée – dispense du recours aux immunoglobulines HCSP, Rapport février 2013 Vaccination préventive (2) • Vaccins disponibles : vaccins inactivés – vaccin rabique Pasteur (cultures cellulaires) – vaccin Rabipur® (Chiron) (embryon de poulet => CI si allergie grave à l’œuf) • Modalités – 3 injections IM à J0, J7, J21-28 – pas de rappel en l’absence d’exposition Vaccin sous-utilisé chez l’enfant voyageur Vaccination préventive (3) • Indications – AMM française : « voyageurs séjournant en zone d’enzootie » – SMV : « expatriés en situation isolée, surtout jeunes enfants, routards » – USA (CDC) : « voyageurs en zone d’hyperendémie > 30 j » – OMS : « tout voyageur dans cette zone et se trouvant à plus de 48 h d’un centre de vaccination post-exposition de qualité » • Autres conseils – information du risque rabique, même si pas de vaccination – si exposition, contacter médecin du consulat ou ambassade 2.2 Selon le risque épidémique ou endémique Fièvre jaune • Epidémiologie - 3 000 cas/an (60 % de mortalité) - Afrique intertropicale ou Amérique du Sud (forêts et savanes limitrophes) • Stamaril Seul vaccin exigible par le Règlement Sanitaire International ® (vivant atténué) – centre de vaccinations agréé – exigible > 1 an (même dose) – possible dès 9 mois (> 6 mois si épidémie) - CI : allergie à l’œuf, déficit immun. cell. – 1 injection IM ou SC – > 10 jours avant départ – valable 10 ans – prix : 30 € Zones d’endémicité amarile Allergie à l’œuf : CAT • Avis allergologue – Bilan (prick test, IgE spécifiques) – Vaccination en milieu hospitalier (induction d’une tolérance) • Vaccination par voie intradermique - Fox, 1943 - Roukens : 155 patients vaccinés par voie intradermique (0,1 ml) Etude chez 7 allergiques à l’œuf : • Dose test 0,1 ml ID • → taux protecteurs d’Ac neutralisants (Roukens, Vaccine 2009) (Roukens, PLoS One 2008) Association à un autre vaccin viral vivant • Dogme des 30 jours – Petralli, Lancet 1965 : • vaccin variole et vaccin rougeole • Hyp.: réponse immunitaire diminuée par la production d’IFN • Doit-on respecter le dogme ? – Stefano, Vaccine 1998 : • Campagne de vaccination de masse, 294 nourrissons de 9 mois • Taux de séroconversion antiamarile = quel que soit l’intervalle (0-6, 7-13, 14-20, 21-27, > 28 j) entre les vaccins FJ et rougeole • Réserve : taux de séroconversion 75-85 % • Etude CHRONOVAC, 2010-2014 – Réponse au vaccin contre la fièvre jaune chez les enfants ayant reçu un ROR depuis moins d’un mois (C. Goujon, CM Institut Pasteur) Vaccination FJ des nourrissons < 9 mois • Ghana (Osei-Kwasi M, Bull WHO 2001) - pas de différence significative dans la survenue d’EI - mêmes taux de séroconversion Age à la vaccination 6 mois 9 mois Taux de séroconversion GMTs des Ac neutralisants 98,6 % (137139) 98,0 % (147150) 158,5 129,8 • Brésil (Fernandes G, Vaccine 2005) Vaccination chez enfants 6 mois-1 an : pas d’EI grave Vaccination FJ des nourrissons < 9 mois • Risque de survenue d’une encéphalite post-vaccinale – Dépend de l’âge (risque majeur avant 6 mois) 23 cas entre 1945 et 2002 (CDC, MMRW 2002) Enfant < 6 mois 14 Enfant 6-9 mois 2 Enfant > 3 ans et adultes 7 • Contre-indication – Absolue avant 6 mois – Relative entre 6-9 mois (sauf si voyage impératif zone rurale ou forêt, ou en période épidémique) (BEH 2013, n°22-23) Vaccination FJ et femme allaitante • Transmission du virus amaril vaccinal par le lait maternel - Excrétion dans le lait maternel ? - Pas de transmission décrite jusqu’en 2010 ⇒ RCP Stamaril® : du fait du risque théorique, ne pas administrer le vaccin en cas d’allaitement, sauf si la vaccination ne peut être évitée • Transmission of yellow fever vaccine virus through breast-feeding --- Brazil, 2009 (CDC, MMWR 2010) • • • • J15 post partum : primovaccination antiamarile chez la mère J 23 : méningo-encéphalite chez le nourrisson Diagnostic : RT-PCR du LCR : virus vaccinal 17DD Guérison sans séquelle à 6 mois • Depuis, 2 autres cas similaires chez des NRS < 1 mois, allaités (OMS, Relevé Epidémiol Hebd juillet 2010) Vaccination FJ et femme allaitante • Quelles recommandations ? - La vaccination contre la fièvre jaune est contre-indiquée - Si possible, il faut reporter le voyage ou changer de destination - Mais si le voyage est impératif, on peut la pratiquer après explication du bénéfice/risque - Dans ce cas, il faut conseiller de suspendre l’allaitement pendant 2 semaines (BEH 2013, n° 22-23) Vaccin amaril et grossesse • Taux de séroconversion = des résultats contradictoires • Nigeria (Nasidi A, 1993) » » » • 101 femmes enceintes 1er-2ème trimestre (12 %) ; 3ième (88 %) Séroconversion : 38,6 % Brésil (Suzano CE, 2006) » » » » suivi à 1 an 441 femmes enceintes entre 5 à 7 SA Séroconversion : 98,2 % Taux de FCS, mortinatalité, malformations = pop générale • Risque pour le fœtus = autres données récentes rassurantes – Brésil (Cavalcanti D, 2007) • Suivi à 1 an 314 nouveau-nés de mères exposées en début de grossesse Taux d’avortements spontané et malformations = taux population générale - Suisse (d’Acremont, 2008) 6 femmes enceintes vaccinées/6 témoins Étude rétrospective (10 ans) développement psychomoteur comparable Vaccination FJ et grossesse • Quelles recommandations ? - La vaccination contre la fièvre jaune est déconseillée - Si possible, il faut reporter le voyage ou changer de destination - Mais si le voyage est impératif, on peut la pratiquer quelque soit le stade de la grossesse BEH 2013, n° 22-23 Relevé Epidémiol Hebd, 5 juillet 2013 Vaccin fièvre jaune chez la femme enceinte ou allaitante • Femme enceinte - oui, si nécessaire (doser les IgM antiamariles au cordon) • Femme allaitante - contre-indication (alternative : jeter le lait pdt la virémie) Méningite à méningocoque • Afrique sahélienne : - ceinture de Lapeyssonnie - saison sèche (décembre à mai) - extensions récentes, W135 • Vaccins disponibles : vaccin AC (polyosidique) > 2 ans ( > 6 mois si épidémie) 1 injection > 10 j avant le départ valable 3 ans Isohyètes vaccins ACYW135 300-1000 mm/an ® - polyosidique (Mencevax ) CIV, > 2 ans - protéique : Menveo® : > 2 ans Nimenrix® : > 1 an vaccin C conjugué : Europe (Menjugate®, Méningitec ®, Neisvac®) > 1 an : 1 dose, rappel ? Evolution de la ceinture de la méningite en Afrique subsaharienne African Meningitis Belt Expanded Epidemic Region 19981 20092,3 Morocco Western Sahara Senegal Gambia Guinea Bissau Tunisia Algeria Mauritania Mali Libya Niger Morocco Western Sahara Egypt Chad Sudan Eritrea Djibouti Burkina Guinea Faso Somalia Nigeria Sierra Leone Ethiopia Ivory Liberia Central African Uganda Coast Benin CameroonRepublic Ghana Equatorial Kenya DR of Congo Togo Guinea Gabon Rwanda Burundi Congo Tanzania Angola Malawi Senegal Gambia Guinea Bissau Algeria Mauritania Mali Libya Egypt Niger Chad Eritrea Djibouti Sudan Burkina Guinea Faso Somalia Nigeria Sierra Leone Ethiopia Ivory Liberia Central African Uganda Coast Benin CameroonRepublic Ghana Equatorial Kenya DR of Congo Togo Guinea Gabon Rwanda Burundi Congo Tanzania Mozambique Angola Malawi Mozambique Zambia Zambia Zimbabwe NamibiaBotswana Tunisia Madagascar Swaziland Lesotho South Africa 1. Control of epidemic meningococcal disease: WHO practical guidelines. 2nd ed; 2. Molesworth AM, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002; 96:242-249; 3. 3. LaForce FM, et al. Vaccine. 2009;27 Suppl 2:B13-B19. Zimbabwe NamibiaBotswana Swaziland Lesotho South Africa Madagascar Répartition des sérogroupes de N. meningitidis dans le monde CANADA1 EUROPE4 14% 23% 59% JAPAN9 USA2 USA TURKEY5 14% 69% 25% 35% 35% 31% TAIWAN8 21% 57% 18% 35% 50% 17% AFRICAN 78% MENINGITIS BELT6 COLOMBIA3 33% 29% BRAZIL3 29% 25% AUSTRALIA10 11% 10% 68% ARGENTINA3 ARGENTINA 47% 11% SOUTH AFRICA7 37% 52% A B C W135 X NEW ZEALAND11 Y 84% 82% Represents serogroups not defined for each individual country Répartition récente des sérogroupes prédominants de N. meningitidis en Afrique (source : OMS) A A A W135 W135W135 A/C AA A A A A Zone épidémique Zone hyperendémique Pas d’épidémie récente du sérogroupe C 2009 : prédominance du A 2010 : prédominance du W135 2011 : prédominance du A > 2011 : prédominance du W135 (MenAfriVac®) A A A Quel vaccin ? Vaccin polysaccharidique Réponse thymo-indépendante – – – – – – – Pas avant 2 ans Modeste Variable quantitativement Courte durée Hyporéactivité possible Efficacité moindre Pas d’effet sur le portage – Spectre large Vaccin conjugué Réponse thymo-dépendante – – – – – – – – – Dès les premiers mois de vie Intense (et bactéricide) Plus constante Durée prolongée Effet rappel Efficacité > 95 % Effet sur le portage Pression de sélection Spectre étroit Granoff Pediatr infect Dis J 2007;26:716 O’Brien Lancet Infect Dis J 2007;7:597 Vaccins méningococciques Polyosidiques AC Vaccin méningococcique A+C® ACYW135 Mencevax® Conjugués C Meningitec® Neisvac® Menjugate® ACYW135 Menveo® Nimenrix® Induction d’une réponse anticorps par des antigènes T-indépendants (ex : polysaccharides bactériens) Réponse secondaire Taux d’anticorps (IgG, log10) Réponse primaire 0 10j 30j Exposition antigénique 0 10j 30j Exposition antigénique secondaire Une nouvelle exposition induit des réponses semblables, voire plus faibles (épuisement des lymphocytes B ?) Interférences entre vaccins polyosidiques & conjugués Séquence d’administration Vaccin méningocoque P-P Hyporéactivité C > A,W135,Y P-C Hyporéactivité C-P Taux d’Ac Granoff Pediatr infect Dis J 2007;26:716 O’Brien Lancet Infect Dis J 2007;7:597 En pratique, pour un départ en Afrique (zone d’endémie en saison sèche, ou zone d’épidémie + contacts étroits/prolongés avec la population) • Chez l’enfant > 2 ans ou l’adulte – si possible, Menveo® ou Nimenrix® – sinon Mencevax® • Chez l’enfant < 2 ans – 1-2 ans : Nimenrix® – 6-12 mois: pas de vaccin, sauf si départ en zone d’épidémie due au méningocoque A : vaccin A+C, après MenC-C : 2 doses espacées de 2 mois – < 6 mois : pas de vaccin Avant un départ à l’étranger Se renseigner sur les épidémies en cours site : www.who.int/csr/don Encéphalite japonaise - Flavivirose transmise par Culex, Asie du Sud et Est - Risque d’infection zone rurale : 1/5-20000 voyageurs/semaine - Encéphalite : 1/300 infections, létalité : 30 %, séquelles : 30 % - 2011 : 1 cas chez un touriste suisse, séjour < 2 semaines à Bali • Ixiaro® (ATU nominative) – Vaccin inactivé préparé sur cellules Vero – injection IM – J0, J28 – E.I. : θ, céphalées - C.I. : hypersensibilité - indication : séjour rural, activités extérieures prédominantes, pendant la saison des pluies, quelle que soit la durée de séjour Répartition géographique Ixiaro® • Enfant - AMM française à partir de l’âge de 2 mois (1er/02/2013) • Taux de séroconversion et titres AC = adulte • Effets secondaires = adulte • Posologie 3 ans – 16 ans : dose entière 2 mois – 3 ans : ½ dose • Femme enceinte – Eviter si grossesse/allaitement – Mais vaccin inactivé => Bénéfice/risque Encéphalite à tiques • Epidémiologie – 10000 cas/an, Europe Centrale, orientale, Nord, (Alsace) – virus oriental : incidence x 2, létalité x 10 / virus occidental – séjour printemps, été, en zone rurale (randonnée en forêt, camp) • Vaccins (inactivés) – Ticovac E® : âge > 1 an – Encepur® : > 12 ans – Ticovac ® : adulte • Schéma : - J0, J30, puis M 5 - M 12 – effet II : θ (30 %) – Grossesse : B/R – rappels / 3 ans NB : Pince à tiques Tire Tic® Tick Twister® Vaccins négligés chez l’enfant voyageur •Vaccins du calendrier français – BCG – pneumocoque – hépatite B •Vaccins du voyage – hépatite A – typhoïde – rage Imbert, Med Trop 2008 Femme enceinte ou allaitante • Femme enceinte - vaccins vivants : contre-indiqués (sauf FJ) - vaccins inactivés : bénéfice/risque NB : tétanos et polio inactivé : pas de restriction • Femme allaitante - vaccins vivants : contre-indiqués (sauf ROR®) - vaccins inactivés : pas de restriction Gautret, Med Trop 2008 D’Acremont, J Travel Med 2008 Hezelgrave, BMJ 2011 Paludisme 2 populations à haut risque = femme enceinte - enfant • Gravité du paludisme à P.falciparum – Femme enceinte : susceptibilité conséquences mère - enfant – Enfant : tableau trompeur (NRS) neuropaludisme < 12 h, décès < 24 h • Limites à la prévention – Mesures antivectorielles – Choix thérapeutiques Importance de conseils adaptés Incidence du paludisme (adulte et enfant) dans les 4 pays européens les plus touchés (Ladhani, Lancet Infect Dis 2007) Paludisme d’importation en France : Évolution 1986-2012, nombre de cas, nombre de voyageurs 2012 : 1856 cas déclarés, 3500 estimés Enfants : Cas déclarés : 275 (15 %) CNR Palu, rapport 2012 Paludisme d’importation en France chez l’enfant, 2012 • cas estimés : > 500 • voyage dans pays d’origine : 90 % • âge : 3–15 ans : 90 % (mini : 10 mois) • pays de contamination : Afrique (Côte d’Ivoire, Mali, Cameroun, Guinée, RCA) • délai après le retour < 2 mois : 97 % • formes graves : 10 % (NRS > enfant) • décès : 0 données CNR Paludisme Paludisme d’importation en France chez la femme enceinte • Environ 40-60 cas/an • Enquête Ile-de-France, 1998-2008 - 116 cas origine : africaine : 97 %, caucasienne : 3 % délai après le retour > 3 mois : 15 % (Pf -> 5 ans !) P. falciparum : 90 % formes graves : 13 %, décès : 0 Issue grossesse : PPN (prématurité : 16 %, hypotrophie : 22 %) MFIU : 3 %, FCS : 6 % Faussart, JNI 2010 • Paludisme chez les expatriés à Abidjan, 1998 1. Paludisme au cours des 2 dernières années Tranches d’âge (ans) ≥ 15 <1 1-4 5-9 10-14 Total (n=13) (n=330) (n=705) (n=829) (n=3113) (n=4990) Accès déclarés (%) 0 26,7 32,9 37,3 45 40,7 Accès confirmés (%) 0 18,2 37,1 34,3 33,5 34 Hospitalisés (%) 0 6,8 33,4 18,8 2,9 1,4 (Eono, Med Trop 1999) • Paludisme chez les expatriés à Abidjan, 1998 2. Moyens de prévention Age (ans) Total Chimio + Moustiquaire + <1 13 69,2 % 61,5 % 1-4 330 64,2 % 17 % 5-9 705 53,3 % 9,9 % 10-14 829 42,2 % 7,1 % ≥ 15 3113 34,5 % 5,8 % Total 4990 40,6 % 7,5 % (Eono, Med Trop 1999) • Paludisme chez les expatriés à Abidjan, 1998 3. Chimioprophylaxie selon la durée de séjour Produits 0-2 (n=742) Durée de séjour (ans) 3-5 5-9 (n=1089) ≥10 (n=838) (n=1174) CQ 17,7 % 18,4 % 20,6 % 19,8 % Pyriméthamine 5,4 % 10,9 % 8,1 % 6,5 % CQ + PG 33,4 % 18,8 % 2,9 % 1,4 % AQ 1,3 % 1,5 % 1,3 % 0,9 % PG seul 1,6 % 1,1 % 0,1 % 0,1 % S-P 0,0 % 0,3 % 0,4 % 0,5 % MQ 0,7 % 0,0 % 0,0 % 0,1 % Autres 1,3 % 0,5 % 0,6 % 1,6 % Pas de chimio 38,5 % 49,2 % 66,0 % 69,1 % (Eono, Med Trop 1999) Prévention = stratégie 1. Prévention antivectorielle 2. Chimioprophylaxie 3. Traitement de « réserve » RCP paludisme, 2007 : www.infectiologie.com (MMI 2008) RCP PPAV, 2010 : www.medecine-voyages.fr/index.php5?page=ressources_cvi (Parasites, 2011 ) BEH, Conseils aux voyageurs, juin 2013 Informations préalables • Le voyageur – – – enfant : âge, poids femme : grossesse prévue ou en cours antécédents (convulsions, dépression, cardiopathie, traitements) – – • évaluation socioéconomique observance +++ Le voyage – – – pays visité(s), itinéraire, saison durée et modalités du séjour accès aux soins Parfois ... • Déconseiller le voyage – Femme enceinte, nourrisson / voyage non impératif – zone de forte transmission ou multirésistance • Apprécier un risque faible – séjour bref, faible transmission - pas de chimioprophylaxie - mesures antivectorielles ++ (insecticides et insectifuges) - consulter si θ au retour 1.Mesures antivectorielles • Moustiquaires imprégnées (insecticides :pyréthrinoïdes) – moustiquaire simple + produit • deltaméthrine ++ (K-Othrine®, Cinq sur cinq®) • perméthrine (Péripel®, Moustifluid®, Repel Insect®) – moustiquaire pré-imprégnée (deltaméthrine) • 6 mois : SMI®, Mousti Cologne® • 2 ans : PermaNet® , Olyset® www.smi-voyage-sante.com 1.Mesures antivectorielles • Mesures domiciliaires +/grilles climatisation, ventilation diffuseurs électriques serpentins NB : Réserve récente sur les serpentins fumigènes (AFSSET 2010, Goodyer JTM 2010) • Protection vestimentaire – vêtements amples, longs, imprégnés – insecticide (perméthrine) Insect écran® vêtements, Repel Insect® vaporisateur – efficacité ++, pas de limite (âge/grossesse) • Répulsifs cutanés : insectifuges – produits • DEET, IR 3535, KBR 3023 (picaridine), citriodiol – modalités d’emploi • application dès le coucher du soleil • durée d’action : 5-6 h maximum • essences naturelles : non • selon : exposition au risque, âge Disponible à : http://www.medecine-voyages.fr/download.php5?id=223 Stratégies de prévention chez les femmes enceintes • Mêmes recommandations que le cas général • Protection physique +++ – Moustiquaire, vêtements imprégnés • Limitation au minimum de l’utilisation des répulsifs, mais, en cas d’exposition à un risque vectoriel grave, les utiliser ! – Aucun n’est privilégié par rapport à un autre – DEET, picaridine, IR3535, citriodiol Stratégies de prévention chez les enfants • Mêmes recommandations que le cas général • Limiter les périodes de la journée exposées aux vecteurs – Le soir = à la maison !! (en prévention du palu) • Protection physique ++++ • Moustiquaire, vêtements imprégnés • Limiter au minimum l’utilisation des répulsifs chez le jeune enfant Stratégies de prévention chez les enfants • Recommandation forte d’utiliser des répulsifs dès l’âge de 6 mois dans les zones à risque de maladies graves à transmission vectorielle, en veillant à utiliser la concentration minimale efficace sur le vecteur ciblé et le nombre maximal d’applications préconisé RBP PPAV, 2010 Autres mesures peu ou pas efficaces • Moyens suivants dispositifs ultrasons bracelets, colliers, bandes huiles essentielles vitamine B1 2. Chimioprophylaxie • Indications – résistances – terrain • enfant • femme enceinte – modalités et durée du séjour ... – … et finances ! (RCP 2007, BEH 2013 n° 22-23) Chimioprophylaxie antipaludique (enfants) Nom Nivaquine® (chloroquine) Présentation Sirop à 25 mg = 5 mL cp sécable à 100 mg Posologie 1,5 mg/kg/j < 8,5 kg : 12,5 mg/j > 8,5 -16 kg : 25 mg/j > 16-33 kg : 50 mg/j Remarques Attention aux intoxications accidentelles (danger si > 25 mg/kg en 1 prise) < 6 ans, écraser les comprimés 4 semaines après le retour > 33-45 kg : 75 mg/j Paludrine® cp sécable à 100 mg (proguanil) Lariam® 9-16 kg : 50 mg/j > 16-33 kg : 100 mg/j > 33-45 kg : 150 mg/j (méfloquine) cp quadrisécable à 250 mg Malarone® E cp à 62,5 mg/25 mg (AQ/PG) Malarone® cp à 250 mg/100 mg Doxypalu® (doxycycline) cp à 50 mg cp à 100 mg cp à 100 mg Granudoxy® 1 3 mg/kg/j 5 mg/kg/semaine 1 Uniquement associée à la chloroquine < 6 ans, écraser les comprimés 4 semaines après le retour CI : convulsions, (plongée) 15-19 kg : 1/4 cp/sem > 19-30 kg : 1/2 cp/se > 30-45 kg : 3/4 cp/sem < 6 ans, écraser les comprimés 3 semaines après le retour 5-7 kg : ½ cp/j (hors AMM) 8 -10 kg : ¾ cp/j (hors AMM) 11 -20 kg : 1 cp/j 21-30 kg : 2 cp/j 31-40 kg : 3 cp/j > 40 kg ou > 12 ans : 1 cp/j < 6 ans, écraser les comprimés avec repas ou boisson lactée 7 jours après le retour < 40 kg : 50 mg/j ≥ 40 kg : 100 mg/j CI : âge < 8 ans Prendre au dîner durée : 3 mois maximum 4 semaines après le retour 5-15 kg (hors AMM) : 1/8 cp par semaine (Ménager, in : Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012) 2013 : Groupe 3 • Indications selon les résistances (enfant) - Pays groupe 1 : CQ - Pays groupe 2 : CQ + PG ou AQ/PG (durée < 3 mois) - Pays groupe 3 : MQ ou DC ou AQ/PG alternative : CQ + PG (durée < 3 mois) Chimioprophylaxie antipaludique (F. enceinte) Pays de destination groupe 1 Adulte Femme enceinte chloroquine (Nivaquine®) 100mg/j séjour + 4 sem. après chloroquine + proguanil séjour + 4 sem. après 100 mg/j groupe 2 groupe 3 Durée 200 mg/j (Nivaquine®+ Paludrine®) ou Savarine® atovaquone 250 mg atovaquone 250 mg + + proguanil 100 mg proguanil 100 mg Malarone® : 1 cp/j Malarone ® : 1 cp/j méfloquine 250 mg Lariam® : 1 cp/semaine doxycycline 100 mg/j séjour + 1 sem. après durée limitée à 3 mois 10 j avant + séjour + 3 sem. après séjour + 4 sem. après • Cas particuliers - Age, poids * choix réduit < 9 kg * limites liées à la galénique * garder les boîtes et flacons hors de portée - Allaitement * mère : DC = C.I., AQ/PG = déconseillée si NRS < 5 kg * nourrisson : non protégé par la CP maternelle - Expatrié * prescription x 6 mois * consultation à M6 (référent !) * transmission • Coûts comparatifs chez l’enfant Coût du traitement pour 3 mois (€) Médicament Présentation Coût d’une unité (€) * 3 ans, 15 kg 10 ans, 31 kg Flacon de 30 c-m Boîte de 20 cp Boîte de 100 cp 3,83 2,55 5,87 11,49 5,10 Boîte de 56 cp 16,97 16,97 33,94 Lariam® Boîte de 8 cp 45,56 45,56 136,68 Malarone® E Malarone® A Boîte de 12 cp Boîte de 12 cp 14,60 43,95 116,80 350,40 Doxypalu® 100 Granudoxy® 100 Tolexine® 100 Doxycycline 100 Boîte de 28 Boîte de 28 Boîte de 28 Boîte de 30 cp cp cp cp 15,07 7,56 7,56 7,79 Doxypalu® 50 Tolexine® 50 Boîte de 28 cp Boîte de 28 cp 9,74 4,06 Nivaquine® Paludrine® NB : 2013 : AQ-PG adulte générique ≈ 25 € 5,87 29,22 13,92 * Tarifs dans une officine, 2011 3.Traitement de réserve • Principe • Produits (enfants) • Limites pas d’accès à un médecin < 12 h 1. AQ/PG, AM-LF (DHA-PQ, Eurartesim®) 2. MQ (halofantrine : contre-indiquée) - auto-diagnostic ? - enfant (méconnaissance d’une autre cause) - femme enceinte (MQ, AM-LF, DHA-PQ) - contrefaçons 3.Traitement de réserve Le risque zéro n’existe pas ! Toute fièvre après 7 j de séjour doit faire évoquer un paludisme jusqu’à preuve du contraire Autres risques - infectieux - non infectieux Diarrhées • Etiologies : bactéries +, mais virus sous-estimés (Norovirus) • Gravité : 1998: 2,85 millions de décès Choléra ETEC 120.000 380.000 Typhoïde Rotavirus 600.000 et le Norovirus … 200.000 Shigella 1.100.000 650.000 Estimation de la répartition mondiale des décès liés au Rotavirus (chaque point représente 1000 décès dus au Rotavirus) Principales étiologies de diarrhées du retour, Hôpital SVP, Paris Périodes 1997-2000 706 2002-2004 457 Diarrhées du retour 48 33 Calicivirus Rotavirus Salmonelles Shigelles Campylobacter jejuni Giardia intestinalis ND* 2 14 3 ND* 1 5 2 5 3 3 1 Diarrhées hospitalisées * ND : non déterminé Gendrel, In Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012 • Prévention – eau de boisson : minérale, filtrée, désinfectée (Aquatabs®, Micropur forte®) – alimentation : éviter crudités, glaçons – NRS : lait maternel (sevrer après le voyage) – lavage des mains +++, PHA +++ – chimioprophylaxie = non – vaccin Rotavirus (NRS < 6 mois) • Traitement – sels de réhydratation orale +++ – symptomatiques : racécadotril, autres – consultation si sang, fièvre ou adynamie « Cook it, boil it, peel it, or forget it » Autres risques infectieux • Dengue - Chikungunya – Dengue : F. hémorragique rare chez le voyageur – Dengue / Chik : Formes néonatales graves – Prévention +++ : anti-moustique (Aedes) • Parasitoses – Helminthoses : anguillules, ankylostomes, larbish * éviter la marche pieds nus * limites des TRT antiparasitaires pendant la grossesse – Schistosomoses : éviter les bains en eau douce • Pyodermites +++ – Désinfection rigoureuse de toute plaie ± Mupiderm® Accidents • Fréquence sous-estimée • Gravité : 1ère cause de décès chez l’enfant voyageur (BEH n° 23-24, 2006) • Etiologies – Circulation : danger permanent (routes, véhicules, autres « mobiles ») – Domestiques : noyade, corps étrangers, intoxications : pétrole, caustiques (déconditionnement, stockage banalisé) – Coup de chaleur : fièvre maligne 41°C (voiture) prévention : ventilation, boissons Ménager, In : Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012 Informations pratiques enfants • Avion : NN > 8 j de vie, décollage - atterrissage • Sur place – Biberons incassables – Boissons abondantes – Protection du soleil, vêtements clairs, amples (coup de soleil, héliodermie, mélanome) – Ne pas laisser jouer avec les animaux • Altitude – NRS < 1 an : séjour < 1600 m Ménager, In : Pédiatrie tropicale et des voyages, Doin Ed, 2012 Informations pratiques femmes enceintes • Avant le départ - assurance +++, CI si grossesse à risque - 2e trimestre : le plus sûr pour voyager - haute altitude : CI si cardiopathie, HTA, anémie, RCIU (Jean, High Alt Med Biol 2012) • Avion - accord compagnie (grossesse unique : 36 SA, multiple : 32 SA) - risque de FCS, AP ? thrombose ? => prévention ++ • Sur place - si maladie pendant le voyage, risque périnatal (exotique …) - qualité des soins obstétrico-pédiatriques ?? - activités physiques, hygiène alimentaire +++ (Cf. VHE) Kingman, J Travel Med 2003 ; McGovern, JTravel Med 2007 ; Gautret, Med Trop 2008 ; Hezelgrave, BMJ 2011 ; Dotters-Katz, Obstet Gynecol Surv 2011 ; Sammour, J Travel Med 2012 Trousse d’urgence • Indispensable - antipaludéens (selon zone) antipyrétiques (paracétamol) sels de réhydratation, PHA thermomètre (incassable), coupe-ongles pansements, antiseptiques : chlorhexidine • Utile - moustiquaire (selon zone) collyre antiseptique, crème solaire pommade ATB (Mupiderm®) crème antiprurigineuse (Eurax®) antihistaminique antidiarrhéique • Inutile - suppositoires, talc alcool, éther emballages en verre ATB, sauf séjours prolongés (Zithromax®, Augmentin®) Références • • • • • • • • • • • Ministère de la santé www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/voyageurs/ Ministère des affaires étrangères www.diplomatie.gouv.fr/voyageurs/ Comité d’information médicale du ministère des affaires étrangères www.cimed.org Institut de veille sanitaire (Bulletins épidémiologiques hebdomadaires) www.invs.sante.fr CHU de Rouen (liste des centres de vaccination) www.chu-rouen.fr/cap/svhome.html Institut Pasteur de Paris (liste des centres de vaccination antirabique) www.pasteur.fr/sante/cmed/csmedvoy.html Institut Pasteur Lille www.pasteur-lille.fr/fr/sante/conseil_medical_voyageurs.htm Organisation mondiale de la santé www.who.int/ith/fr/index.html Groupe Suisse de Travail pour les Conseils Médicaux aux Voyageurs www.safetravel.ch Sante.voyages.com www.astrium.com Site public/professionnel : www.mesvaccins.net Pour en savoir plus …