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bulletin inscription 2016 02/03/16 08:44 Page1
BULLETIN D’INCRIPTION - La Drômoise - 24-25 septembre 2016*
ETAT CIVIL : merci de remplir en lettres capitales (une par case)
Nom
né le
Attention
/ prénom
/
/
sexe : M
/F
/ adresse
/ code postal
Ville
Club
email
/Pays
fin des inscriptions en
ligne le vendredi 23/09
à 14h / Inscriptions sur
place le samedi 24/09
de 14h à 19h30 et le
dimanche 25/09 de
6h30 à 8h30 à l’Office
de Tourisme de Die
(Aire de Meyrosse).
CYCLOSPORTIVE
OTHER COUNTRIES
119 km / 147 km
je fournis une photocopie lisible de ma licence (côté renseignements).
UFOLEP / FFC / FFT / FSGT / FFCT / HANDISPORT
I’ve got an UCI licence
I unite a clear copy of my licence, side of the informations.
I pay 34€ before 24th 09/2016 / 40€ the 25th 09/2016
I don’t have an UCI licence
i provide a medical certificate ( or photocopy ) authorising cycling dated
between 25 th 09/2015 and 25 th 09/2016.
I pay 34€ before 24th 09/2016 / 40€ the 25th 09/2016
Je suis non licencié
je fournis obligatoirement un certificat médical (ou une photocopie)
d’aptitude au cyclisme de compétion antérieur au 25 septembre 2016 et
de 1 an maximum.
Inscription : 34€ jusqu'au 24/09/2016 inclus
40€ le jour de la course
RANDOCYCLO
23 km / 47 km / 78 km / 119 km / 147 km
Tarif unique pour les cyclotouristes 30€ jusqu'au 24/09/2016 inclus
36€ le jour de la course
Rappel Assurance - voir réglement, rubrique « infos assurance ».
Mon réglement / My payment
Pour la FRANCE
par Chéque à l’ordre de “Cyclosportive La Dromoise”
à adresse suivante : Office de Tourisme - Rue des Jardins - 26150 DIE
par Carte Bancaire : sur www.velo101.com ou www.kms.fr
Other countries
NO Cheque. By credit card only at: www.velo101.com or: www.kms.fr
* le samedi 24 septembre se teindra la fête du Vélo : "La Die Cyclette"
programme complet : collectifvelodiois.jimdo.com
17h : départ de la
18h : Spectacle
festivités dès 14h
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