DEMANDE DE BOURSE DE LA DGCD

DEMANDE DE BOURSE DE LA DGCD A remplir uniquement par les candidats qui demandent une bourse d’études de la Direction Générale de la Coopération au Développement Belge(DGCD). Ne détachez pas cette page du formulaire. NOM DU CANDIDAT ............................................................................................................................................ DONNEES RELATIVES A LA FAMILLE Conjoint(e) Nom et Prénoms :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date de Naissance : ……………………………………………………………….Lieu de naissance : …………………………………………..…………………. Nationalité : …………………………………………………………………………..Profession : …………………………………………………….………………….. Date de mariage : ………………………………………………………………….Lieu de mariage : ……………………………………………….……………….. Adresse de résidence (donnez une adresse e‐mail, un numéro de téléphone et/ou de fax) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Enfants (données de tous vos enfants, compléter sur page séparé si nécessaire) Lieu et date de naissance Nom et prénoms 1. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 6. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 1. Etes‐vous employé dans un projet financé par le Gouvernement Belge ? Oui Non Si oui, précisez : ..................................................................................................................................................................... 2. Avez‐vous demandé une bourse DGCD pour l’année académique 2010‐2011 pour une formation dans une autre institution que l’IMT? Oui Non Si oui, précisez : ..................................................................................................................................................................... 3. Avez‐vous déjà reçu une bourse de la Coopération belge (DGCD) dans le passé ? Oui Non Si oui, précisez l’année académique, l’institution, le nom et la durée de la formation et le domaine d’étude : ......................... ........................................................................................................................................................................................................................ Notes : ƒ Les candidats âgés au‐dessus de 45 ans ne sont pas éligibles pour une bourse de la DGCD ƒ La DGCD n’octroie les bourses qu’aux candidats ressortissants des pays suivants : Afrique du Sud, Algérie, Bangladesh, Benin, Bolivie, Brésil, Burkina Faso, Burundi, Cambodge, Cameroun, Chine, Colombie, D.R.Congo, Côte d’Ivoire, Cuba, Ethiopie, El Salvador, Equateur, Guatemala, Guinée, Haïti, Inde, Indonésie, Kenya, Madagascar, Mali, Maroc, Mozambique, Nicaragua, Niger, Palestine, Pérou, Philippines, Rwanda, Sénégal, Suriname, Tanzanie, Ouganda, Vietnam, Zambie, Zimbabwe ƒ Au cas où la bourse vous est attribuée, ne quittez pas votre pays sans vous munir des documents suivants : - un extrait d'acte de naissance - un extrait d’acte de naissance de chaque enfant - un extrait d’acte de mariage Ces documents doivent être traduits dans une des langues nationales belges et légalisés par l’Ambassade ou le Consulat de Belgique. L’Ambassade de Belgique ou son représentant diplomatique dans votre pays peut vous demander de fournir les documents suivants : - un certificat médical sous pli confidentiel et rempli par un médecin agréé par l’Ambassade - une attestation de bonne vie et mœurs ou un extrait de casier judiciaire Je certifie que les renseignements donnés dans ce formulaire sont exacts et complets J’accepte que la remise d’une fausse déclaration mène à l’annulation immédiate de ma bourse Date : Nom : Signature Référence, Masters 2010‐2011 – page 1/2