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la Revue
Médico-Chirurgicale
du CHU de Charleroi
Dans ce numéro hors série :
La clinique de la
prostate
La Revue Médico-chirurgicale du CHU de Charleroi, RMC, a vu le jour en 2009.
Elle est disponible sur le web http://www.chu-charleroi.be/ RMC. Son intérêt est
de rapporter une information médicale utile à l’usage pratique. Elle permet aux
membres de l'ISPPC de présenter des articles originaux touchant des sujets médicaux, paramédicaux, statistiques et autres.
Éditorial
Notre esprit d'ouverture est bien entendu présent et une invitation à collaborer
avec d'autres institutions est souhaitée. Une participation des médecins généralistes qui aimeraient présenter des sujets qui les tiennent à cœur est bienvenue.
Comme vous l’avez constaté, nous innovons avec ce premier numéro « hors
série » de la RMC consacré à l'urologie.
Lorsque le Professeur Wespes, soucieux de tenir à jour des informations récentes
sur le cancer de prostate, nous a soumis un projet intitulé « La Clinique de la Prostate », c’est avec un réel plaisir que notre équipe de la RMC a accepté de publier
ce projet en toute indépendance et en format papier.
Grâce à votre collaboration, nous souhaitons poursuivre, tous ensemble, cette
magnifique aventure : à vos plumes
Dr Olivier Gilbert, Rédacteur en Chef RMC
Sommaire
• Introduction : ........................................................................................ 2
• Hypertrophie bénigne de la prostate (HPB) : ......................................... 4
Cancer de la prostate :
• Prévention : alimentation, compléments nutritionnels ............................ 6
• Classification de Gleason ...................................................................... 8
• Le dépistage du cancer de la prostate : utilité du PSA ........................ 10
• Classification du Cancer prostatique ................................................... 14
• Traitement chirurgical .......................................................................... 17
• Traitement radiothérapique.................................................................. 18
• Traitement hormonal du cancer de prostate ....................................... 20
• Traitement du cancer prostatique devenu hormono-résistant ............. 22
Comité de rédaction
2
Rédacteur en Chef
Docteur Olivier Gilbert
Rédacteurs Adjoints
Docteur Guy Bruninx
Docteur Philippe Rondeaux
Responsable Informatique
Docteur André Vandenberghe
Secrétariat
Madame Béatrice Pol
Maquette & mise en page
Monsieur Frédéric Noël
Président d’Honneur
Docteur Philippe Gilbert
Comité de la Revue
Docteur Sofiane Boulares
Docteur Dany Brohee
Docteur Eric Carlier
Docteur Nabil Daoudi
Docteur Sebastien Debroux
Docteur Didier Dequanter
Docteur Badih El Nakadi
Docteur Eric Guerin
Docteur Benoit Guillaume
Monsieur Lambert Lesoil
Docteur Joëlle Philipp
Docteur Thibaut Richard
Monsieur Serge Stenuit
Clinique de la prostate
Introduction
À partir de la cinquantaine, l’homme peut souffrir de
problèmes prostatiques. La glande prostatique est un organe
sexuel secondaire masculin, située au carrefour urogénital et
qui sécrète un liquide nécessaire aux spermatozoïdes.
Par l’augmentation de son volume, l’adénome prostatique
peut entraîner des symptômes irritatifs ou obstructifs qui
altèrent la qualité de vie du patient.
Plus insidieux, le cancer de prostate est devenu le premier
cancer de l’homme après 60 ans et la deuxième cause de
mort par cancer.
Nous avons créé une véritable clinique de la prostate avec
pour but de prendre en charge les patients touchés par ces
symptômes prostatiques ou chez qui un cancer asymptomatique de la prostate a été révélé. Nous avons souhaité réaliser
une mise au point actualisée de ces deux pathologies en
rapportant succinctement les dernières données scientifiques
rapportées dans la littérature tout en les assimilant à notre
pratique quotidienne.
Professeur Eric Wespes
3
Hypertrophie bénigne de la prostate (HPB)
Docteur Daniel Naômé
La prostate est sous androgénodépendance et a un rôle dans la fertilité en
sécrétant le plasma séminal. D’un point de
vue physiopathologique, le déséquilibre du
rapport androgènes/oestrogènes et le rôle
de la dihydro-testostérone (5 α-réductase)
participent au développement de la pathologie prostatique.
Dans la genèse des troubles mictionnels,
interviennent une composante mécanique
(volume et forme de la prostate) et une
composante fonctionnelle (dysectasie cervicale) ; l’évolution se fait habituellement par
poussées.
Plusieurs stades évolutifs de
l’HPB sont décrits :
stade I : prostatisme = symptomatologie
fonctionnelle = lutte.
stade II : rétention chronique = décompensation.
stade III : rétention chronique avec distension = distension.
Ces différents stades peuvent entraîner un
retentissement sur la vessie (vessie de
force, diverticules, résidu post-mictionnel)
et sur les voies urinaires supérieures (urétéro-hydronéphrose, insuffisance rénale).
Les complications de l’adénome
prostatique peuvent être :
Coupe longitudinale
• l’insuffisance rénale ;
• l’incontinence urinaire par regorgement ;
• l’infection urinaire ;
• la lithiase vésicale ;
Coupe transversale
• la rétention aiguë (mécanisme mécanique
et/ou fonctionnel) ;
• l’hématurie.
Cette symptomatologie et ces complications sont et seront les signes d’appel de
la pathologie prostatique.
Fig. 1 : Echographie prostatique par voie transrectale.
Le diagnostic de l’adénome
prostatique est confirmé par :
• la biologie : fonction rénale et PSA
(< 4 ng/ml) sensible mais peu spécifique ;
Ces troubles mictionnels sont
recherchés à l’anamnèse :
• pollakiurie diurne et nycturie ;
• dysurie ;
• impériosité (urgences mictionnelles) ;
• pesanteur pelvienne.
• la débitmétrie apprécie et chiffre la miction en quantifiant la dysurie ;
Des questionnaires validés sont disponibles
et permettent de quantifier objectivement
les désordres prostatiques.
• enfin, la fibroscopie permet de visualiser
l’hypertrophie prostatique et de vérifier
l’intégrité vésicale en cas d’hématurie.
• incontinence urinaire ;
4
• l’échographie prostatique par voie transrectale (Fig. 1) évalue le volume de la
prostate et son organisation mais reste
peu fiable pour le dépistage du cancer
(PSA-densité = Concentration PSA/Volume échographique) ;
Le traitement
Tous les adénomes de la prostate ne doivent pas être traités. La surveillance aura
pour but d’évaluer l’évolution de la pathologie. Seuls les patients perturbés par les
troubles prostatiques seront traités.
Le traitement médical s’est étoffé
au cours des dernières années :
• la phytothérapie : Urgenin° (Extr. Sabal
Serrulatum et Echinacea purp), 3 x 30
gtt/j et Prosta-Urgenin/Prostasérène
(Serenoa Repens), 1 gél. à 320 mg/j,
leurs effets par rapport au placebo sont
cependant faibles ;
• les alpha-bloquants : Hytrin (Térazosine)
1 co à 2 ou 5 mg/j au coucher, Omic
Ocas (Tamsulosine) 1 co à 0,4mg/j, Xatral
(Alfuzosine) 1 co à 5 ou 10 mg/j (surtout
en cas de dysurie sur pathologie cervicale), surtout pour des prostates de petits
volumes avec un effet rapidement évaluable ;
• les inhibiteurs de la 5-α-réductase (traitement hormonal) : Proscar (Finastéride)
1 co à 5 mg/j, Avodart (Dutastéride) 1 co
à 5mg/j, ils sont prescrits pour des prostates dont le volume excède 50 g, leur efficacité n’est appréciée qu’après quatre
à six mois de traitements ;
• combinaison d’un ß-bloquant et d’uninhibiteur de la 5-α-réductase, Combodart
(Dutastéride 0,5 mg + Tamsulosine 0,4
mj) 1co/j.
Le traitement chirurgical consiste en :
• la résection endoscopique de la prostate
(volume inférieur à 50 cc en échographie) ;
• l’adénomectomie chirurgicale par voie
transcapsulaire (Millin) ou transvésicale
(Hryntschak).
Parmi les complications opératoires, il faut
retenir les hémorragies, l’infection urinaire,
l’incontinence et le syndrome de résection
endoscopique, du à la résorption de liquide
opératoire. Depuis peu, nous disposons de
résecteurs à courant bipolaire utilisant du
sérum physiologique et permettant d’éviter
ainsi l’hyponatrémie. De plus, certaines
électrodes vaporisent le tissu prostatique et
réduisent ainsi le saignement (Fig. 2).
A côté des techniques conventionnelles, il
existe des fibres lasers dont les résultats
sont variablement appréciés.
Les plaintes postopératoires peuvent
consister en une persistance de la pollakiurie, une reprise de la dysurie (sténose, récidive d’adénome ou apparition d’un cancer
sur coque restante), une incontinence
urinaire et des troubles sexuels (éjaculation
rétrograde).
Le rôle du médecin généraliste est important dans l’information du malade et sa surveillance dans le postopératoire immédiat
(infection urinaire) et à long terme (contrôle
annuel, PSA et TR).
En conclusion, le diagnostic d’hypertrophie
prostatique repose principalement sur
l’anamnèse, l’utilisation de questionnaires
validés et le toucher rectal.
Le bilan complémentaire comprend le dosage du PSA, l’échographie prostatique
par voie transrectale et la débitmétrie.
Fig. 2 : Electrode en forme de champignon
renversé avec un courant bipolaire pour la
vaporisation du tissu prostatique.
Dans les petites hypertrophies prostatiques
symptomatiques, le traitement médical
améliorera les symptômes.
La chirurgie reste indiquée dans les symptomatologies rebelles à ce traitement ou
d’emblée dans les gros adénomes, surtout
s’ils sont responsables de complications.
Les indications de la chirurgie reposent sur
la sévérité de la symptomatologie et son
impact sur le confort du malade, les complications et le volume de l’hypertrophie
prostatique.
5
Cancer de la prostate
Prévention : alimentation, compléments nutritionnels
Docteur Claude Hauzeur
Facteurs de risque
Les graisses alimentaires
L’âge est bien connu comme facteur de
risque puisque le cancer de prostate se développe généralement après 50 ans. Les
patients noirs sont également plus sujets à
développer un cancer de prostate. De
même, des facteurs héréditaires existent
puisqu’on rencontre plus fréquemment un
cancer de prostate chez un homme dont
un membre de la famille en a déjà été porteur.
L’impact des graisses animales a été souligné par une étude prospective de 384
hommes ayant un cancer de la prostate
évolué.
Environnement et style de vie
(alimentation)
Le rôle des facteurs environnementaux sur
l’apparition du cancer de la prostate, indépendamment des facteurs génétiques, a
été évoqué par Muir et al en 1991. Ils ont
montré que l’incidence du cancer de la
prostate dans les populations de migrants
venant du Japon et de Chine, établies à
San Francisco était supérieure à celle des
populations d’origine et rejoignait l’incidence du cancer prostatique de la population souche de la ville.
50
Après ajustement de l’âge, du stade, du
grade, du type de traitement et de la quantité totale de calories ingérées, il a été démontré que la consommation de graisses
saturées triple le risque de décès par cancer prostatique.
Acides gras polyinsaturés, l’apport qualitatif
Les acides gras polyinsaturés (AGPI) comprennent les oméga-3 et oméga-6.
Les oméga-3 à longue chaine (acide eicosapentaénoique) apportées par les poissons pourraient être associés à une
diminution du risque.
Les oméga-6, dont le précurseur est l’acide
linoléique, (huiles végétales tournesol et
maïs), est métabolisé en acide arachidonique, précurseur des prostaglandines E1
et E2, qui contribuent à la croissance tumorale.
La 5-α-réductase, enzyme qui transforme
la testostérone en dihydrostéstostérone dix
fois plus active sur les cellules prostatiques,
est inhibée par l’acide linolénique, palmitoleique et oléique (insaturés).
40
30
20
10
Produits laitiers, calcium et
vitamine D
0
Japonais vivant
au Japon
Japonais vivant
aux USA
Chinois vivant en
Chine
Chinois vivant
aux USA
Américains
incidence cancer de prostate
prostate /100000 habitants
Ils ont alors émis l’hypothèse que les modifications survenues dans l’environnement, et essentiellement l’alimentation,
pouvait expliquer cette augmentation d’incidence.
6
Un risque relatif supérieur a été montré
pour la consommation du calcium du lait
comme facteur favorisant le cancer de la
prostate. La vitamine D semble avoir un
effet protecteur.
Le calcium réduit le taux de 1-25(OH)2D3,
métabolite actif de la vit D, un facteur antiprolifératif, pro-apoptotique, et différentiateur des cellules tumorales humaines en
culture.
Plantes
Soja : Bien qu’étant un des aliments majeurs des asiatiques, les données scientifiques s’opposent.
Une étude de cohorte au Japon, sur
43 500 personnes entre 60 et 74 ans,
montre une réduction de 50 % du risque
du cancer prostatique pour les plus grands
consommateurs de soja mais une analyse
systématique de 178 études prospectives
de l’effet du soja et de ses dérivés (extraits
d’isoflavones) ne fait pas apparaître un effet
certain sur le cancer de la prostate.
Les caroténoïdes : effets anti-oxydants et
pro-oxydants, utilisation prudente.
Jus de grenade : données expérimentales,
peu de données cliniques. Action par inhibition de la prolifération cellulaire et augmentation de l’apoptose.
Thé : action par les polyphénols antioxydants et cathéchines.
Dans les études cas contrôle, l’effet protecteur est particulièrement vrai pour les
grands consommateurs : plus de 40 ans
de consommation et plus de 1,5 kg de thé
vert/an.
Parmi les facteurs favorisant le risque de
cancer prostatique, le rôle de l’apport énergétique, en particulier par les graisses saturées a été démontré.
Le rôle protecteur des oméga-3, du lycopène, du jus de grenade et de la vitamine
D a été évoqué.
Recommandations générales
• Diminuer la consommation totale de
graisse à 15 % de l’apport énergétique
total.
• Augmenter les fruits et légumes pour
atteindre 5 rations par jour !!
• Augmenter les fibres alimentaires à
25- 35 gr/j.
• Augmenter l’apport en protéines de soja
(40 à 60g/j).
• Limiter la consommation d’huile d’arachide et de tournesol. Préférer l’huile
d’olive.
• Minimiser la consommation de noix,
noisettes, cacahuètes.
• Freiner la consommation de beurre,
margarine et mayonnaise.
• Réduire ou éliminer la viande rouge.
Minéraux et vitamines
• Limiter le fromage (pâtes molles).
Sélénium : résultats controversés.
• Éliminer produits laitiers fermentés.
Une étude récemment publiée (SELECT)
de l’effet du selenium associé à la vitamine
E ne montre pas de différence par rapport
au placebo.
• Préférer le vin rouge à la bière.
Vitamine E : antioxydant liposoluble.
Comme pour le sélénium, l’étude SELECT
remet en cause l’intérêt de la Vit E dans la
prévention du cancer de prostate.
• Faire de l’exercice.
L’information et l’éducation de la population
et des médecins sont donc nécessaires
pour limiter les apports énergétiques et favoriser la consommation d’aliments potentiellement protecteurs.
Zinc : résultats divergents, pas d’intérêt.
Conclusion
Le rôle de l’alimentation comme facteur favorisant ou protecteur du cancer de la
prostate est soutenu par de nombreuses
études expérimentales, observations cliniques, et études d’intervention.
7
Cancer de la prostate
Classification de Gleason
Docteur Ali Chaikh
Les carcinomes prostatiques forment un
spectre de néoplasies, allant de carcinomes très bien différenciés où les glandes
tumorales diffèrent peu des glandes normales à des carcinomes très peu différenciés ne présentant ni la morphologie, ni la
fonction sécrétoire des acini normaux.
Schéma illustrant l’aspect histologique de chaque
grade de Gleason ainsi que les sous classifications à
l’intérieur des grades.
8
A la suite d’une étude aux Etats Unis,
réalisée entre 1960 et 1975 par le
VACURG (Veterans Administration
Cooperative Urological Research
Group) sur plus de 4000 cas d’adénocarcinome de prostate, on a établit
une classification histopronostique
dite de Gleason basée uniquement
sur les aspects architecturaux de la
tumeur sans tenir compte des anomalies cytologiques étant donné
qu’elles sont en corrélation étroite
avec les modifications architecturales. Cette classification est encore
aujourd’hui la plus utilisée dans le
monde pour le cancer prostatique.
Grade de Gleason
Neuf types histologiques sont définis et regroupés en 5 grades architecturaux allant
du grade 1, le plus différencié, au grade 5
le moins différencié, car certains de ces
types histologiques sont souvent associés
entre eux et correspondent à des taux de
mortalité comparable.
Pour chaque tumeur, deux aspects morphologiques sont évalués :
• les anomalies de la différenciation glandulaire, appréciées d’après la taille, la
forme, l’état fusionné ou séparé des
structures néoplasiques ;
• l’interrelation des glandes tumorales entre
elles et avec le stroma, en l’occurence
l’espacement des glandes entre elles et
l’invasion apparente du stroma en périphérie de la tumeur.
Les détails architecturaux de différents
grades de Gleason sont résumés dans le
tableau suivant :
Grade de
Gleason
Aspect des glandes tumorales
Architecture de la tumeur
1
Glandes simples monomorphes,
arrondies, étroitement regroupées
Nodules arrondis aux bords bien délimités
2
Glandes simples, arrondies, plus
dispersées
Masses vaguement arrondies, aux bords
mal délimités
3A
Glandes simples, généralement de
moyenne taille, de forme et d’espacement irréguliers
Masses irrégulières aux bords déchiquetés
3B
Glandes simples, généralement de
petite taille, de forme et d’espacement
irréguliers
Masses irrégulières aux bords déchiquetés
3C
Massifs épithéliaux cribriformes ou papillaires, à bords réguliers
Zones irrégulières composées de cylindres
et massifs arrondis
4A
Glandes fusionnées
Massifs et cordons irréguliers de glandes
fusionnées
4B
Glandes fusionnées faites de cellules
claires
Massifs et cordons irréguliers. Aspect
« d’hypernéphrome »
5A
Massifs arrondis papillaires ou cribriformes avec comédonécrose
Cylindres et massifs arrondis disposés de
façon variable avec nécrose « comédocarcinome »
5B
Prolifération cellulaire anaplasique
Massifs très irréguliers
Bien différencié (score = 2 + 2)
Moyennement différencié (score = 3 + 3)
Peu différencié (score = 4 + 4)
Très peu différencié (score = 5 + 5)
Deux contingents (score 2 + 3)
Deux contingents (score 4 + 3)
Score de Gleason
Signification du score de Gleason
Ce score est la somme des deux grades
les plus largement représentés (Gx + Gy).
Il est actuellement le meilleur facteur pronostique du cancer de prostate et apparaît
corrélé à la survie après prostatectomie
radicale ou radiothérapie.
Le premier chiffre Gx correspond au contingent néoplasique majoritaire, le deuxième
chiffre Gy représente le second contingent
(exemple : score de Gleason 2 + 3 = 5).
Si un seul grade tumoral est observé
(exemple grade 4), le score de Gleason
sera le double de ce grade, c'est-à-dire
4 + 4 = 8.
Si trois grades sont observés, on indique
d’abord le plus fréquent en premier et ensuite le plus élevé des deux autres en
second.
Grade Histo-pathologique
On distingue volontiers :
• les adénocarcinomes bien différenciés de
Gleason 2 - 4
• les adénocarcinomes moyennement
différenciés de Gleason 5 - 6
• les adénocarcinomes peu différenciés de
Gleason 7 - 10
Au sein des tumeurs de score de Gleason
7, le score 4 + 3 aurait un pronostic plus
péjoratif que le score de Gleason 3 + 4.
9
Cancer de la prostate
Le dépistage du cancer de la prostate : utilité du PSA
Docteur Dr Véronique Blaze
L’intérêt d’un dépistage précoce du Cancer
de Prostate chez les hommes de plus de
50 ans par la mesure du PSA fait l’objet
d’un débat vigoureux depuis une vingtaine
d’années.
naire, rétention urinaire ou tout autre phénomène de remaniement dans la prostate.
Le PSA est un marqueur tumoral du cancer
de la prostate (CaP), popularisé dans les
années 1990 et au sujet duquel plus de
2000 articles ont été publiés.
La prévalence du CaP (le pourcentage de
tous les patients atteints de la maladie dans
une population donnée, à un moment
donné) est de 27 % chez des hommes de
30 ans, 20 % pour des hommes de 40 ans,
32 % pour des hommes de 50 ans, 55 %
pour des hommes de 60 ans et de 64 %
pour des hommes de 70 ans.
Dans les années 1950, Les phosphatases
acides prostatiques (PAP) indiquaient la
présence probable de métastases du CaP
mais ne permettaient pas de faire un dépistage précoce et un diagnostic précis de ce
cancer.
Les cancers étaient souvent détectés à des
stades avancés et non curables.
Le TR était aussi peu performant : seulement 27 % des CaP étaient cliniquement
localisés au moment du diagnostic.
Dans les années 1980, on découvre dans
le liquide séminal et ensuite dans le sang,
une glycoprotéine produite dans les cellules
épithéliales de la glande prostatique.
Grâce à l’utilisation du dosage du PSA, on
détecte de manière plus précoce les CaP
à des stades confinés à l’organe, donc curables.
La limite supérieure utilisée de manière habituelle est de 3 à 4 ng/ml.
En élargissant à la tranche de 4 à 10 ng/ml,
on augmente la sensitivité mais alors la
spécificité diminue en ce qui concerne le
dépistage de CaP localisés à la prostate.
Pour un dosage du PSA supérieur à
4 ng/ml, 75 % des biopsies sont négatives.
A partir de cette époque, le taux de CaP
cliniquement localisés atteint 97 à 98 %.
Le PSA n’est pas spécifique du CaP et le
CaP se développe chez des hommes à un
âge où la prévalence de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est élevée.
La spécificité du PSA est meilleure que
beaucoup d’autres marqueurs mais une
élévation du PSA peut se voir dans d’autres
circonstances que le cancer : hyperplasie
de la prostate, infection de l’appareil uri10
L’histoire naturelle du CaP est celle d’une
maladie d’évolution lente dans plus de la
moitié des cas.
Le risque annuel de décès est de 3-4 %.
Par comparaison, les risques de décès annuel liés aux cancers du poumon et du
colon sont 2 à 3 fois plus élevés. Le pic de
la mortalité du CaP est de 80 ans.
Chaque année, le taux d’incidence (nouveaux cas) progresse de 8 % grâce au dépistage alors que le taux de mortalité liée
au CaP diminue de 7 % par an et ce depuis
une vingtaine d’années.
Beaucoup de patients sont porteurs du
CaP mais beaucoup vivent longtemps et
parfois avec peu d’ennuis.
Les études réalisées sur des autopsies démontrent un délai, entre l’apparition des lésions précancéreuses et le cancer
cliniquement décelable, de 10 à 15 ans.
Malgré cette apparente indolence, son évolution et son pronostic sont difficiles à prédire de manière sûre car le CaP présente
une hétérogénéité cellulaire très importante
et quand il devient symptomatique, il est à
un stade avancé.
Pour un PSA compris entre 2,6 et 4 ng/ml,
environ 20 % des CaP sont des cancers
PSA
Prévalence
Hauts grades
< 0,5 ng/ml
6,6 %
12 %
0,6 à 1 ng/ml
10 %
10 %
1,1 à 2 ng/ml
17 %
12 %
Tableau 1. représentant le % de cancers agressifs et de
« hauts grades »* pour des taux de PSA dans les limites de la
« normale ».
agressifs, potentiellement incurables, et ce,
à tous les âges.
Pour justifier un dépistage de masse parmi
une population d’hommes sains et asymptomatiques, les critères suivants doivent
être validés :
La première est une étude américaine :
Prostate, Lung, Colorectal And Ovarian
Cancer Screening (PLCO).
• Dépistage précoce du cancer par des
techniques peu agressives.
De 1993 à 2001, randomisation de 76 693
hommes de 55 à 74 ans : un groupe a été
soumis à un dépistage systématique par
TR et PSA annuels pendant 6 ans et un
groupe « témoin » dépisté de manière
moins intensive.
• Baisser le taux de mortalité et de morbidité.
Les biopsies de prostate ont été réalisées
en choisissant un seuil de PSA de 4 ng/ml.
• Permettre de guérir les cancers qui le nécessitent avec peu d’effets indésirables.
Dans le groupe « témoin », des patients
avaient déjà subi, avant leur inclusion dans
l’étude, des dosages du PSA et un TR et
même certains avaient subi des biopsies
de prostate (taux de contamination élevé).
En tenant compte de ce biais, on peut dire
qu’il s’agit plutôt d’une étude comparant
un groupe soumis à un « dépistage intensif », à un groupe dépisté de manière
« épisodique ».
• Connaissance de l’histoire naturelle du
CaP.
• Problème de Santé Publique (coûts supportables pour la société).
Il n’y a toujours aucun programme de dépistage du CaP qui a permis de démontrer
l’utilité de le faire systématiquement.
Les recommandations sont de réaliser un
dépistage individuel basé sur les présomptions suivantes d’un bénéfice individuel pour le patient :
• Un test diagnostic existe mais pas encore
suffisamment sensible et spécifique. Il
permet de détecter un nombre important
de tumeurs à des stades localisés, de
meilleur pronostic et donc curables mais
certains de ces cancers sont indolents et
ne nécessitent pas toujours un traitement
d’emblée.
• Connaissance des facteurs de risque :
âge, hérédité, race et donc meilleure surveillance des patients à risque.
• Des traitements sont curatifs pour des
patients bien ciblés, qui abaissent le taux
de mortalité spécifique du CaP.
Deux grandes études récentes publiées
dans le New England Journal of Medecine
font l’exercice de déterminer l’impact du
dépistage sur le taux de mortalité liée au
CaP. Elles ne prennent pas en compte l’impact sur la morbidité et sur le coût économique. Elles sont actuellement en cours.
Voici les résultats intermédiaires publiés.
Les résultats sont : le taux d’incidence du
CaP est un peu plus élevé dans le groupe
le plus investigué. Avec un recul de 7 à 10
ans, il n’y a pas de différence significative
de la mortalité spécifique entre les
2 groupes :
1,7/10 000 décès dans le groupe « intensif » et 2/10 000 dans le groupe « témoin ».
Le taux de détection des tumeurs à haut
risque dans l’étude américaine est moins
élevé et s’explique par le dépistage utilisant
un seuil limite de PSA à partir de 4 ng/ml
au lieu de 3ng/ml dans l’étude européenne.
Le diagnostic a été avancé (lead time) de
22 mois dans le groupe dépisté par rapport
au groupe témoin.
La deuxième étude est européenne et multicentrique : European Randomized Study
of Screening for Prostate Cancer (ERSPC).
Un total de 182 160 patients provenant de
7 pays européens ont été randomisés en 2
groupes et suivis pendant 9 ans. Des
variations d’inclusion ou d’exclusion des
patients sont liées à des pratiques différentes d’un pays à l’autre mais par contre,
dans cette étude, le groupe contrôle n’a
pas été soumis à un dépistage préalable.
11
Le seuil de PSA était de 3 ng/ml dosé
tous les 4 ans avec des biopsies dès que
le seuil est atteint.
L’étude montre que le risque de décès est
réduit de 20 % pour les hommes de 55 à
69 ans surtout après un suivi de 7 à 8 ans.
Cet écart se confirme au cours du temps.
L’incidence du CaP dans le groupe dépisté
est augmentée de 71 %. La proportion de
détection des cancers de bas grade est
augmentée et le pourcentage de détection
des cancers avec métastases osseuses est
réduit.
L’avance sur le diagnostic est de 60 mois
au lieu de 22 mois dans l’étude américaine.
Un bénéfice sur la durée de survie toutes
causes de décès confondues n’est pourtant pas démontré car des patients porteurs de CaP causant le décès ou
responsables de morbidités liées au CaP
n’ont pas été dépistés en temps utile.
De plus, à partir d’un certain âge, la mortalité de ces cancers entre en compétition
avec les autres causes de mortalité.
La question du sur-traitement se pose,
c’est-à-dire l’indication d’un traitement
agressif et responsable de morbidités sérieuses pour les hommes : incontinence et
impuissance.
Les critères de définition des cancers indolents sont basés sur les examens anatomopathologiques des prélèvements obtenus
par les biopsies de prostate (Epstein en
1994) :
• Moins de 3 biopsies envahies (en
moyenne 12 biopsies sont réalisées).
• Score de Gleason inférieur à 7.
En clair, il faut que 1410 patients soient dépistés pendant 9 ans pour en trouvé 48
porteurs d’un CP. Ces 48 patients doivent
être traités curativement pour prévenir alors
un décès par CP.
• Moins de 50 % d’envahissement par
biopsie.
Cette étude démontre un bénéfice sur la
mortalité spécifique du CaP pour des patients ciblés dès 9 ans de suivi.
• Taux de PSA stable sur 6 mois à 2 ans.
Dépistage organisé pour des hommes de
55 à 69 ans et dépistage individuel pour les
patients avant 55 ans et de 70 à 75 ans en
découlerait.
et
• PSA inférieur ou égal à 10.
Malheureusement des études démontrent
que les données des biopsies ne sont pas
toujours corrélées de manière fiable à
l’agressivité du CaP.
Des arguments en faveur du sur-diagnostic
existent.
Elle fournit une explication partielle à la réduction du taux de mortalité par le CaP observée dans les contrées occidentales. Les
progrès thérapeutiques sont une autre partie de l’explication.
Le sur-diagnostic ne signifie pas automatiquement un sur-traitement.
Il faut un recul de plus de 10 ans pour estimer le bénéfice du dépistage d’un cancer
d’évolution lente associé à un vieillissement
de la population.
Dans des conditions strictes, cette surveillance n’ôterait pas la possibilité d’appliquer
de manière différée un traitement curatif.
Par contre, la polémique concerne le fait
que le PSA permet le dépistage précoce
d’un nombre important (estimé à 50 %) de
patients porteurs de CaP petits et indolents : risque élevé de sur-diagnostic.
12
Les cancers indolents sont associés à un
risque minime de progression vers les
stades métastatiques et de décès par cancer. Ils peuvent restés longtemps asymptomatiques.
Après avoir diagnostiqué un CaP à faible
risque, une autre option est de plus en plus
utilisée : la surveillance active.
Dépister le CaP de manière moins intensive, diminuerait le risque de sur-diagnostic
mais augmenterait le risque de ne plus dépister les CaP à haut risque d’évolution : le
nombre de cancers métastasiés au moment du diagnostic a été diminué de ma-
nière drastique par la pratique du dosage
du PSA.
Autres techniques d’utilisation du
PSA
La qualité de vie de patients dépistés pour
un cancer et surveillés, n’est pas moindre
que celle de patients non dépistés.
Densité du PSA
D’autres études par contre, mettent en évidence un taux plus élevé d’anxiété chez les
patients dépistés à qui on ne propose pas
un traitement qui pourrait les guérir.
Il faut des études complémentaires évaluant les effets secondaires des traitements
et les coûts liés au sur-diagnostic avec un
recul supérieur à 10 ans.
La société européenne d’Urologie recommande :
• Après une information précise au patient,
il décide ou pas de subir un dépistage.
• Information concernant le risque soit du
sur-traitement en cas de maladie indolente,
Rapport du taux de PSA sur le volume total
de la prostate estimé par une échographie
endorectale. Ceci permettrait en théorie de
diminuer l’impact de l’hyperplasie de la
prostate sur le taux de PSA. Actuellement,
pas de preuve.
Vélocité du PSA
Modification du taux de PSA en fonction du
temps.
La vélocité en ng/ml/an est un meilleur indice de l’agressivité de la maladie que le
temps de dédoublement du PSA.
Dans les 5 ans qui précèdent le diagnostic,
la vélocité du PSA semble plus élevée chez
les malades qui vont développer une maladie à haut risque et donc mortelle.
Références en fonction de l’âge
soit du sous-diagnostic d’une maladie
agressive.
Le taux normal du PSA en fonction de l’âge
augmente.
• Dépistage par TR et PSA chez les
hommes à partir de 45 ans quand il y a
des antécédents familiaux et en fonction
de l’origine ethnique, sinon à partir de 50
ans.
En abaissant le seuil du taux de PSA pour
les hommes jeunes, on augmente leur
chance d’être dépister et donc de leur offrir
un traitement qui les guérit.
• Arrêt du dépistage chez les hommes de
75 ans si le PSA est inférieur à 3 ng/ml
ou si l’espérance de survie est inférieure
à 10 ans.
• Si le PSA est inférieur à 1 ng/ml, on peut
espacer les contrôles de 1 à 4 ans voire
8 ans.
• Biopsies de prostate si PSA supérieur à
3 ng/ml et si espérance de vie supérieure
à 10 ans.
Conclusion
Pas de dépistage de masse à cause du
surtraitement qu’il génère.
Dépistage opportuniste ou individuel car réduction de la mortalité spécifique du CaP
pour des patients ciblés.
Glossaire
*Sensitivité : pourcentage de patients chez qui le test est positif
sur le nombre de patients porteurs du KP.
*Spécificité : pourcentage de
patients dont le test est négatif
sur le nombre de patients non
porteurs du KP.
*Incidence : nouveaux cas diagnostiqués dans une population
donnée, pendant 1 an.
*Prévalence : nombre de patients porteurs de la maladie dans
une population donnée, à un moment donné.
Ce sont tous les patients nouvellement diagnostiqués et ceux qui
sont déjà porteurs de la maladie.
*Grade : il est précisé au cours
de l’examen anatomo pathologique des biopsies de prostate :
les grades de « Gleason ».
Les grades les plus bas concernent des cancers bien différenciés.
Les études ne confirment pas cette
attitude.
Les grades moyens , des cancers
moyennement différenciés.
PSA libre
Les grades les plus élevés, des
cancers indifférenciés et donc de
mauvais pronostic.
L’utilisation d’isoformes du PSA non liés à
des protéines (PSA libre) permettrait aussi
théoriquement d’améliorer l’indication de
réaliser une biopsie de prostate.
On utilise un ratio (rapport du PSA libre /
PSA total) dont le seuil est de 25 % pour
des valeurs du PSA entre 4 et 10 ng/ml.
*Stade : il sera déterminé au
cours de l’examen anatomo
pathologique de la pièce opératoire : résultat de la prostatectomie radicale et du curage
ganglionnaire éventuel.
Si le ratio est inférieur à 25 % le risque
d’être porteur d’un cancer de prostate est
plus élevé (pour des patients dont le PSA
est compris entre 4 et 10 ng/ml).
Mais le choix du seuil du ratio reste encore
incertain.
L’interprétation de ces taux reste hasardeuse à cause de l’hétérogénéité du CP.
13
Cancer de la prostate
Classification du Cancer prostatique
Docteur Franz Wart
S’il est important de s’intéresser à la prévention, au dépistage et aux techniques de
diagnostic, il est tout aussi important de
s’intéresser aux systèmes de classement
(staging) des cancers et en particulier de
celui de la prostate.
Pourquoi classer les tumeurs cancéreuses ?
La classification des tumeurs a plusieurs
buts :
• prévoir le pronostic ;
• adapter la thérapeutique à la situation clinique ;
• comparer les résultats thérapeutiques
entre groupes de malades relativement
homogènes ;
• permettre des études thérapeutiques nécessaires pour la mise en évidence de
progrès thérapeutiques.
T Tumeur Primaire
Classification
Description
TX
On ne peut décrire la tumeur primitive
T0
Pas de tumeur primitive apparente
T1
Découverte fortuite d'une tumeur non palpable et non visible
par l'imagerie :
T1a
T1b
T1c
Tumeur trouvée dans moins de 5 % des copeaux de résection
Tumeur trouvée dans plus de 5 % des copeaux de résection
Tumeur trouvée par biopsie à cause d'un PSA élevé par exemple
(même si dans les 2 lobes)
T2
Tumeur confinée à la prostate
T2a
T2b
T2c
Tumeur intéressant la moitié d'un lobe ou moins
Tumeur intéressant plus de la moitié d'un lobe mais pas les deux
Tumeur intéressant les deux lobes
T3
Tumeur dépassant la capsule prostatique
T3a
T3b
Atteinte extra-capsulaire (unilatérale ou bilatérale)
Atteinte d'une ou des vésicule(s) séminale(s)
T4
Tumeur fixée ou envahissant les structures voisines autres
que les vésicules séminales
T4
Atteinte du col vésical, le sphincter externe ou le rectum ou
envahissement des muscles élévateurs ou de la paroi pelvienne
14
Elle va donc permettre de définir des
groupes thérapeutiques pour lesquels un
protocole thérapeutique, prenant en
compte toutes les possibilités thérapeutiques, sera établi. Il est indispensable de
faire une classification tumorale avant tout
traitement pour permettre :
• de ne pas proposer un traitement inutile
(par exemple : intervention mutilante alors
que le malade présente déjà des métastases) ;
• de proposer le traitement le plus adapté
(par exemple : traitement à visée générale
alors qu'un traitement à visée locale est
plus adapté).
Eléments pris en compte pour la
classification des tumeurs
Très vite, les médecins ayant échangé leurs
données sur les résultats thérapeutiques
ont ressenti la nécessité de baser leur classification commune sur des données objectives et surtout faciles à comprendre et
de la mettre en pratique par tous les intervenants. La plupart des classifications ont
une base initiale clinique. Cependant parfois, d'autres éléments seront pris en considération.
Les éléments déterminants sont :
• l'importance de l'envahissement local ;
• l'importance de l'envahissement à distance ;
• le type histologique et éventuellement
des grades spécifiques à ce type de
cancer ;
• éventuellement des marqueurs tumoraux
divers, (PSA) ;
• à l’avenir des marqueurs géniques
(anomalies génétiques) ;
• l'état général du malade.
L’EAU (Association Européenne d’Urologie)
sur base du système de staging de l’UICC
2002 TNM a apporté des améliorations et
le système actuel est d’application.
Atteinte N Ganglions
lymphatiques régionaux
Classification
Description
NX
On ne peut décrire l’état
ganglionnaire
N0
Pas d’adénopathies
régionales métastatiques
N1
Présence d’adénopathies
régionales métastatiques
A l’inverse du cancer de vessie où la résection élargie des ganglions améliore la survie, dans le cancer de prostate, elle n’a
qu’un rôle de diagnostic.
En présence de ganglions envahis, leur traitement hormonal sera instauré d’emblée.
Cancer de la prostate N1
La nouvelle classification ne distingue plus
que les formes N0 (sans ganglions atteints)
et les formes N1 où existe une atteinte des
ganglions régionaux.
Les ganglions régionaux sont les ganglions
pelviens, hypogastriques, obturateurs,
iliaques et sacrés.
M Métastases à distance
MX L’existence de métastases à distance
ne peut être prouvée.
M0 Pas de métastase à distance
M1 Métastases à distance présentes
M1a Ganglions non régionaux
M1b Métas osseuses
M1c Autres sites
Rem : en cas de présence de plus d’un site métastatique présent, c’est la catégorie la plus
avancée qui est retenue.
La classification histologique
A cette classification selon le TNM, on
ajoute la classification de Gleason qui étudie le grade histologique de la tumeur.
Partin a tracé des abaques permettant
de connaître la chance que le cancer reste
strictement localisé à la prostate, selon
le T, le taux de PSA et le grade histologique
de Gleason. On voit que plus le taux de
PSA est élevé et plus le stade Gleason est
élevé (degré d'indifférenciation) plus la tumeur a des chances d'avoir dépassé les limites strictes de la prostate, et de ce fait
n’est plus considérée comme curable et se
présente avec un pronostic réservé (voir tableau en annexe).
Résultats thérapeutiques
La classification en T et en N a une
influence importante sur la survie des
cancers de la prostate.
Survie
à 5 ans
à 10 ans
à 15 ans
T1
85 %
65 %
40 %
T2
83 %
55 %
35 %
T3
68 %
38 %
20 %
T4
< 20 %
<5%
-
15
Ces chiffres sont intéressants à connaître
par rapport à l'âge des sujets :
• à 65 ans, la moitié des hommes vivront
encore 16 ans ;
• à 80 ans, la moitié des hommes vivront
encore 7 ans.
On se devra donc de traiter les sujets
compte tenu de leur âge et du stade de
leur cancer. Les sujets très âgés avec un
petit T1 pourront par exemple être observés et traités à l'occasion de signes cliniques majeurs, les sujets jeunes (65 ans)
avec un stade plus avancé devront être
traités car le cancer impactera considérablement leur durée de vie. Il faudra aussi intégrer l’état général du patient et estimer
son espérance de vie en utilisant l’indice de
KARNOVSKY.
Conclusions
Les progrès en cancérologie nécessitent
une approche la plus scientifique possible
du traitement.
La mise en place au sein de notre institution (obligatoire) d’une discussion entre les
différentes disciplines (oncologue, radiothérapeute, anatomopathologiste, cliniciens)
s’appelle la concertation oncologique
multidisciplinaire (COM).
Le but est d’améliorer les résultats thérapeutiques tout en diminuant les effets secondaires et les séquelles éventuelles.
Les différentes évolutions possibles du
cancer prostatique permettent de comprendre pourquoi la pluridisciplinarité est
indispensable dans la prise en charge et le
traitement de ce cancer
Pour le patient c’est la certitude d’obtenir
le meilleur traitement sans querelle d’écoles
ou de spécialistes (suivant les règles dites
de bonne pratique).
La pluridisciplinarité doit s’organiser pour
être efficace, arrêter un plan d’action et
pour le médecin, ayant en charge le patient, garder le dialogue singulier avec
celui-ci.
Dans ce graphique, le stade T2c correspond à T2b, et T2b correspond à un T2a bilatéral
(classification ancienne), le T2a correspond à un T2a unilatéral.
16
Cancer de la prostate
Traitement chirurgical
Docteur Dan Rochet
La prostatectomie est un des « Gold standart » (avec également la brachy-thérapie),
chez des patients jeunes en bon état général. Son but étant d’être optimal au niveau carcinologique, mais également au
niveau de la continence et de la fonction
sexuelle. Il existe trois techniques chirurgicales : La prostatectomie totale ouverte
rétro-pubienne (PRO), la prostatectomie totale coelioscopique (PRC) et celle assistée
par robot (PRR).
La prostatectomie radicale rétro-pubienne
est le plus ancien traitement à visée curative du cancer localisé de prostate, la première fut réalisée début du siècle.
Actuellement, cette technique a été remise
au goût du jour par P. Walsh au début des
années 80. Après avoir réalisé des travaux
anatomiques précis, il a proposé de préserver les bandelettes vasculo-nerveuses qui
courent le long de la prostate et des vésicules séminales pour protéger la puissance
sexuelle et maintenir la continence.
Une des différences majeure de la prostatectomie radicale rétro-pubienne par rapport aux deux autres techniques est
l’incision abdominale sous ombilicale.
Les deux autres techniques étant « mini invasives », à savoir que la procédure chirurgicale s’effectue au travers de trocarts
introduits dans le ventre du patient par des
mini-incisions.
La PRC a été développée début des années 90 à fin de diminuer l’impact des effets secondaires de la PRO. De même la
PRR fut développée par la suite pour diminuer la courbe d’apprentissage, ainsi que
les difficultés liées à la vison 2D et à la limitation des mouvements lors d’une procédure par coelioscopie.
Différentes études dans le monde ont essayé de comparer les 3 techniques. Cela
s’avère de manière générale assez difficile,
vu entre autre la différence entre les populations, les opérateurs et les différentes
techniques opératoires.
milaires pour les différentes techniques,
cela oscillant entre 13 et 25 % de marges
positives (cela dépend bien évidement de
différents paramètres, dont le grade de la
tumeur).
Les résultats sont également plus ou moins
équivalent au niveau de la continence.
Les taux de patients continents varient
entre 65 à 95 % à un an dans la littérature.
Mais ces chiffres sont à prendre entre parenthèse, car la définition de « continence »
varie d’un pays et d’un centre à l’autre.
En ce qui concerne la fonction érectile,
celle-ci varie de 20 à 95 %. Ces écarts
énormes de statistiques viennent du fait
que la reprise des érections spontanées est
« personne » dépendante, et ce même si
les 2 bandelettes neuro-vasculaires sont
préservées.
Chirurgie ouverte.
Un des seul avantages prouvé dans la littérature des techniques « mini-invasives »,
est la diminution des pertes sanguines peropératoires.
En contre partie ces techniques prennent
plus de temps opératoire et ont un coût supérieur à la prostatectomie radicale par voie
ouverte.
Chirurgie laparoscopique.
Dans l’avenir on verra très certainement diminuer la technique par laparoscopie au
profit de la prostatectomie radicale ouverte
et celle assistée par robot. Celle-ci en partie
grâce à une amélioration des techniques et
à une diminution des coûts.
Anatomie de la prostate et des bandelettes
vasculo-nerveuses.
Chirurgie laparoscopique
assistée par robot.
Enlèvement de la prostate tout en préservant
les bandelettes vasculo-nerveuse.
Ce que l’on peut retenir au niveau des
marges chirurgicales, c’est qu’elles sont si17
Cancer de la prostate
Traitement radiothérapique
Docteur Bart De Nayer
Le terme de radiothérapie ou irradiation regroupe plusieurs méthodes différentes de
traitement qui toutes utilisent des rayons.
Les différentes étapes d’une
radiothérapie externe
Les deux méthodes principales sont :
Une consultation pré-radiothérapie est réalisée: les modalités précises du traitement
sont expliquées, ainsi que les effets secondaires potentiels et les précautions particulières à prendre.
1. L’irradiation externe: les rayons sont générés par un accélérateur linéaire depuis
l’extérieur du corps.
2. La curiethérapie : la source de rayons
(ou radioélément) est introduite dans le
corps ou dans la tumeur à traiter. Elle
peut s’effectuer par l’intermédiaire d’implants permanents ou par implants temporaires.
L’irradiation externe
Celle-ci consiste à irradier la région pelvienne (avec ou sans les aires ganglionnaires). Le traitement dure environ 6 à 7
semaines.
L’irradiation répétée induit des dommages
à l’échelon des cellules cancéreuses, qui
sont ainsi progressivement détruites.
2. La simulation :
La simulation permet avec précision de définir la région à traiter. Des radiographies
sont réalisées et ensuite les zones à irradier
sont dessinées sur la peau avec de l’encre
chirurgicale.
3. Le scanner et la résonance de
repérage :
Le traitement en radiothérapie est un traitement personnalisé qui tient compte de
l’anatomie de chaque patient. Le scanner
et la résonance de repérage en position de
traitement sont les étapes préliminaires indispensables avant tout début de traitement.
Dans le cas de tumeur localisée de la prostate (organe en place), l’irradiation externe
peut constituer le seul traitement, à visée
curative.
Dans la semaine qui suit, l’équipe médicale
(médecin, physicien et dosimétriste) travaille sur ce scanner et la résonance afin
d’obtenir un plan de traitement optimal
pour chaque patient.
Elle peut aussi être utilisée comme traitement adjuvant à la suite d’une intervention
chirurgicale, par exemple lorsque le tissu
tumoral n’a pas pu être entièrement enlevé
(marges positives) ou lorsque le PSA
réaugmente.
4. Le traitement :
La radiothérapie 3 D conformationnelle prévaut actuellement comme traitement standard. Des nouvelles techniques comme
l’IMRT (intensity moduladed radiotherapy)
ou l’ IGRT (image guided radiotherapy) sont
en développement.
Pour chaque patient on établit un programme individuel d’irradiation.
Les décisions se prennent en réunion multidisciplinaire.
18
1. Le premier contact :
Une fois le plan finalisé, le traitement par radiothérapie peut alors débuter. La première
séance de traitement est aussi une étape
de vérification de tous les faisceaux d’irradiation prévus. Les infirmier(e)s installent le
patient dans la même position que lors du
scanner et de la simulation, font des clichés
de contrôle et mesurent la dose délivrée.
La durée totale du traitement varie en fonction des indications (6 à 7 semaines de traitement), avec 5 séances par semaine. La
durée de chaque séance est de 10-15
minutes tout compris.
Pendant le traitement, le patient est vu régulièrement par le médecin, pour surveiller
les effets secondaires. Ces effets sont in-
constants et variables selon les individus. Il
s’agit principalement d’effets d’irritation au
niveau de la vessie, du tube digestif et la
peau.
pas radioactif et peut donc se déplacer,
voyager et vivre avec d’autres personnes
sous le même toit.
L’équipe de nursing qui voit tous les jours
le patient, peut aussi lui donner quelques
conseils.
La seule précaution à prendre concerne les
enfants en bas âge et les femmes enceintes avec lesquels le contact physique
doit être réduit les deux premiers mois.
La curiethérapie de la prostate
Conclusions
La curiethérapie s’est développée dans
notre service depuis 2005, en collaboration
avec le service d’urologie.
Le traitement radiothérapique de la prostate est une alternative à la chirurgie. Le patient bien informé choisira la solution qui lui
convient le mieux.
La technique consiste à implanter dans la
prostate, sous anesthésie générale et sous
contrôle échographique, une quantité bien
précise de grains d’iode 125 radioactif.
Ce traitement est indiqué dans les formes
précoces ou localisées de cancer de la
prostate. Il est essentiel également que
celle-ci ne soit pas trop grosse (< 50 cc),
pour éviter des effets secondaires urinaires
prévisibles.
La prostate est ainsi traitée dans sa totalité
de façon homogène avec une faible irradiation des organes de voisinage (le rectum et
la vessie). Les aiguilles sont implantées
dans la prostate par voie transpérinéale :
l’intervention ne nécessite donc pas d’incision abdominale. Le nombre d’aiguilles et
celui des grains dépendent du volume de
la prostate. En général, une centaine de
grains est utilisée par application.
L’implantation
La dosimétrie prostatique
Pour les cancers localisés, cette technique
offre les mêmes résultats qu’un traitement
radiothérapique externe ou qu’une ablation
complète de la prostate mais elle est moins
invalidante : la durée de la curiethérapie est
d’environ 90 minutes et l’hospitalisation
dure au maximum 72 heures.
Les séquelles urinaires et sexuelles de la
curiethérapie existent, mais sont plutôt
rares.
Les patients traités par curiethérapie sont
souvent inquiets pour les membres de leur
famille. Même si les grains implantés restent en place à demeure, le patient n’est
Contrôle radiographique
19
Cancer de la prostate
Traitement hormonal du cancer de prostate
Professeur Eric Wespes
Les indications du traitement hormonal et
l’influence délétère de la testostérone sur le
cancer de prostate sont bien connus depuis les travaux de Charles Huggins, prix
Nobel de Médecine en 1966.
Un autre problème auquel doit répondre les
analogues de la LHRH est l’obtention d’un
taux de testostérone équivalent au taux de
castration chirurgicale ainsi que son maintien.
Les indications les plus
fréquentes d’hormonothérapie
sont :
Les études cliniques tentent à démontrer
que le taux de castration chirurgicale de ≤
50 ng/dl de testostérone est obtenu et
maintenu pour quasi l’ensemble des patients.
• les patients porteurs d’un cancer métastasié ;
• les patients porteurs d’un cancer localement avancé qui ne peuvent bénéficier
d’un traitement local ;
• quand les ganglions lymphatiques sont
envahis par les cellules cancéreuses
après prostatectomie radicale ;
• en association avec la radiothérapie pour
une durée de six mois à trois ans pour un
patient porteur d’un cancer localisé
agressif ou localement avancé ;
• lors d’une augmentation du PSA après
un traitement radical par chirurgie ou radiothérapie en fonction de la célérité de
l’élévation de ce marqueur.
Vu le caractère irréversible de la castration
chirurgicale et les aspects psychologiques
compréhensibles, le monde médical s’est
tourné vers les analogues de LHRH, agonistes compétitifs qui prennent sa place,
inhibent son action et donc la sécrétion de
la testostérone par les testicules.
D’abord utilisés en injection journalière puis
en injection mensuelle, rapidement les sociétés pharmaceutiques (voir schéma) ont
développé des formulations pour des injections trimestrielles. Vu l’intérêt des patients
et des médecins pour cette fréquence d’injection, certaines ont même développé des
formulations pour injections tous les 6
mois.
L’espacement plus important entre les injections améliore la qualité de vie des malades par la réduction des visites chez le
médecin et l’oubli partiel de la pathologie.
20
Par ailleurs, comme tous ces différents produits sont des analogues, ils vont d’abord
donner lieu en se fixant sur les récepteurs
à une libération transitoire de la LH et donc
une stimulation de la production de la testostérone avec une exacerbation des
symptômes. Pour cette raison, on leur associe en début de traitement des anti-androgènes.
À côté des analogues de la LHRH, une
nouvelle molécule est apparue sur le marché, un antagoniste qui bloque directement
le récepteur sans l’activer. L’absence de stimulation de la LH évite la libération de testostérone en début d’installation du
traitement. Malheureusement, actuellement, seule une injection mensuelle est disponible.
Les anti-androgènes sont nettement moins
utilisés depuis que l’on sait que les récepteurs androgéniques prostatiques s’adaptent à leur action.
De plus, le blocage androgénique complet
associant anti-androgène et analogue
LHRH n’est plus guère utilisé vu l’absence
de supériorité démontrée d’efficacité et les
effets secondaires indésirables rencontrés.
Quels sont ces effets secondaires
rencontrés ?
En l’absence de testostérone, l’homme va
éprouver des bouffées de chaleur et de sudation. Il va développer une lassitude importante et de nombreuses modifications
psychologiques qui peuvent aller depuis la
mélancolie, la tristesse jusqu’à la dépres-
sion profonde. Les fonctions intellectuelles
et la capacité de se concentrer vont s’altérer.
Une fonte musculaire et une ostéoporose
seront à l’origine d’une modification du
schéma corporel; les jambes vont s’amincir, le dos va se courber.
Quant à la sexualité, si un taux normal de
testostérone est primordial avant la puberté
pour le développement des caractères
sexuels secondaires, après la puberté tout
abaissement important aura une influence
d’abord sur la libido puis un désintérêt
croissant pour la sexualité.
Même si les mécanismes physiopathologiques ne sont pas encore totalement
connus, ces conséquences s’observent relativement très rapidement après le début
du traitement (déjà après 3 mois).
Pour remédier à ces inconvénients, il est
important d’en parler avec le patient soumis à ce traitement en l’invoquant de penser positivement, prôner une activité
physique qui va lui permettre non seulement de prévenir la faiblesse musculaire et
l’ostéoporose mais aussi de lui éviter de
développer un syndrome métabolique
et/ou un accident cardiovasculaire.
Bien plus grave, les risques de développer
un syndrome métabolique, un diabète, une
maladie cardiovasculaire vont apparaître
pouvant être fatals.
21
Cancer de la prostate
Le traitement du cancer prostatique devenu
hormono-résistant
Docteur Jean-Pierre Dumont
L’hormonorésistance et l’hormono-échappement, phases inéluctables du cancer de
prostate, font entrer progressivement le patient dans la phase terminale de la maladie.
La survie moyenne de ces patients varie
alors d’un individu à l’autre de quelques
mois à quelques années.
En effet la durée de vie moyenne est de 30
mois en cas d’hormonorésistance.
Globalement 50 % des patients vont décéder la première année, 80 % dans les deux
ans et seulement 10 % des patients survivront à 5 ans.
L’approche présentée au patient sera une
approche multidisciplinaire et dépendra
des symptômes présentés par le patient et
de la localisation des métastases.
Ces traitements n’ont qu’une visée palliative et vont essayer d’assurer la meilleure
qualité de vie et essayer d’améliorer la survie.
On peut envisager une radiothérapie localisée sur les métastases pour contrôler la
douleur, éviter une paraplégie suite à une
épidurite.
Des perfusions de diphosphonates mensuelles, ZOMETA®, seront proposées en
cas d’évolution osseuse.
Les perfusions de diphosphonates ont un
effet antalgique et un effet de retardement
de l’évolution des métastases osseuses.
La chimiothérapie dans le cancer de prostate généralisé ne guéri aucuns patients
mais permet d’améliorer les symptômes et
d’autre part avec certaines drogues, de
prolonger la survie.
Divers traitements sont possibles :
Estracyt qui se prend per os avec amélioration des symptômes mais pas d’amélioration de la survie.
La mithoxantrone (NOVANTRONE®) plus
prednisone donne également des résultats
sur la douleur mais peu sur la survie par
rapport à un traitement par corticoïdes
seul.
22
Le TAXOTERE® en association avec la
prednisone a montré une prolongation de
la survie par rapport aux autres traitements
et constitue le traitement standard par chimiothérapie actuellement.
Le JEVTANA® (Cabacitaxel) est un nouveau
taxane qui sera disponible en Belgique
dans le courant avril 2011 qui permet de
rattraper les échappements à la chimiothérapie par taxotere.
En effet ce traitement permet une prolongation de survie de 3 mois par rapport à un
traitement par mithoxantrone et permet
d’aider des patients devenus réfractaires
au traitement par Taxotere.
Une nouvelle molécule ABIRATERONE
acetate permet d’obtenir des réponses et
une prolongation de survie en cas d’échappement à la chimiothérapie classique.
Cette médication est toujours à l’étude
mais devrait être disponible dans le courant
de cette année 2011.
Les thérapeutiques ciblées comme les inhibiteurs des EGFRs, les inhibiteurs des TKI
ou des m-tor se sont avérées fort décevantes dans cette indication et actuellement ne sont pas retenues comme option
thérapeutique dans le cancer de prostate
généralisé.
De nouvelles thérapeutiques verront le jour
et permettront d’améliorer le pronostic et
peut-être même de guérir un cancer de
prostate généralisé.
Même si les médications actuelles ne font
que gagner du temps contre une maladie
à l’évolution inéluctable actuellement, ceci
permet d’améliorer la qualité de vie de nos
patients, de prolonger celle–ci et d’améliorer leurs symptômes.
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Remerciements à la direction Générale et Médicale, au service de communication
de l’ISPPC, et les auteurs bien entendu sans qui ce projet n’aurait pu voir le jour.
Dr Olivier Gilbert,
Rédacteur en chef
Béatrice Pol,
Secrétaire
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