Déclaration dérogation de stationnement en - Neuilly

VILLE NEUILLY PLAISANCE
DEPARTEMENT DE SEINE-SAINT-DENIS
VILLE DE NEUILLY PLAISANCE
Police Municipale
RUE DES RENOUILLERES
Tél. 01 43 00 73 30
RECEPISSE DECLARATION
DEROGATION AU STATIONNEMENT EN ZONE
BLEUE :
………………………………………………………………
PROPRIETAIRE ET CONDUCTEUR :
NOM : …………………………………………………….. PRENOM : ……………………………………………….
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tél. : ……………………………………………………………………………………………………………………….
MARQUE : ……………………………………………………… TYPE :………………………………….……………
VEHICULE :
COULEUR : ………………………………………………………………………………………………………………...
IMMATRICULATION : ……………………………………………………………………………………………………...
Vous avez reçu une dérogation pour votre véhicule. Ceci vous permet donc de stationner librement dans
cette zone bleue, cependant :
1/- Le carton de dérogation doit être apposé sur le tableau de bord du véhicule et être parfaitement lisible
par l’agent de surveillance.
2/- Vous n’êtes pas autorisé à occuper la même place de stationnement plusieurs jours consécutifs (sous
peine de verbalisation).
Déclaration reçue par : ………………………….
Le
Signature du Déclarant
(Cachet de la Mairie)
Document à compléter et à rapporter
Police Municipale 2, RUE DES RENOUILLERES 93360 NEUILLY PLAISANCE
VILLE NEUILLY PLAISANCE
DEPARTEMENT DE SEINE-SAINT-DENIS
VILLE DE NEUILLY PLAISANCE
NEUILLY PLAISANCE LE : …………………
Police Municipale
RUE DES RENOUILLERES
Tél. 01 43 00 73 30
N°
DECLARATION
DEROGATION AU STATIONNEMENT EN ZONE
BLEUE :
………………………………………………………………
PROPRIETAIRE ET CONDUCTEUR
NOM : …………………………………………………………………………………………………………………….
PRENOM : ………………………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tél. : ……………………………………………………………………………………………………………………….
MARQUE : ………………………………………………TYPE : ………………………………………………………
COULEUR : ………………………………………………………………………………………………………………...
IMMATRICULATION : ……………………………………………………………………………………………………...
PHOTOCOPIES A FOURNIR :
•
JUSTIFICATIF DE DOMICILE : ……………………………………………………………………………………
•
CARTE
•
CARTE GRISE : …………………………………………………………………………………………………..
•
ATTESTATION ASSURANCE :
……………………………………………………………………………………………………………………
NATIONALE D’IDENTITE : ……………………………………..………………………………………..
Document à compléter et à rapporter
Police Municipale 2, RUE DES RENOUILLERES 93360 NEUILLY PLAISANCE