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ED vertiges - Faculté de médecine
MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 ED vertiges Frédéric Venail –ORL B Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Objectifs ENC Chez un sujet se plaignant de vertige, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents z Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient z Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Vertiges aigus non traumatiques Une jeune femme de 33 ans est adressée en urgence pour crise vertigineuse ayant démarré brutalement ce matin z Elle est amenée en brancard et se plaint de nausées et de vomissements z Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Une jeune femme de 33 ans est adressée en urgence pour crise vertigineuse ayant démarré brutalement ce matin z Elle est amenée en brancard et se plaint de nausées et de vomissements z Détaillez votre interrogatoire et réalisez l’examen clinique Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Une jeune femme de 33 ans est adressée en urgence pour crise vertigineuse ayant démarré brutalement ce matin z Elle est amenée en brancard et se plaint de nausées et de vomissements z C’est une première crise de vertige survenue sans ATCD particuliers Il ne semble pas y avoir de problème auditif Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 C’est une première crise de vertige survenue sans ATCD particuliers Il ne semble pas y avoir de problème auditif (.avi) Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 C’est une première crise de vertige survenue sans ATCD particuliers Il ne semble pas y avoir de problème auditif Quels sont les caractéristiques du nystagmus ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 z NYSTAGMUS VESTIBULAIRE PERIPHERIQUE : z z z z z z NYSTAGMUS VESTIBULAIRE CENTRAL : z z z z z Frédéric Venail DIMINUE OU ABOLI PAR LA FIXATION OCULAURE VOLONTAIRE IL CROIT LORSQUE LE REGARD EST DIRIGE DU COTE DE LA SECOUSSE RAPIDE ET DECROIT DANS LE REGARD DU COTE OPPOSE UNIDIRECTIONNEL/ IL NE CHANGE PAS DE SENS DANS LES DIFFERENTES POSITIONS DU REGARD IL EST HORIZONTO-ROTATOIRE, EN TOUT CAS JAMAIS VERTICAL PUR S’INTEGRE DANS UN SYNDROME HARMONIEUX AUGMENTE PAR LA FIXATION OCULAIRE VOLONTAIRE MULTIDIRECTIONNEL HABITUELLEMENT PUR S’INSCRIT HABITUELLEMENT DANS UN RICHE CONTEXTE NEUROLOGIQUE CLINIQUE. S’INTEGRE DANS UN SYNDROME VESTIBULAIRE DYSHARMONIEUX (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Une jeune femme de 33 ans est adressée en urgence pour crise vertigineuse ayant démarré brutalement ce matin z Elle est amenée en brancard et se plaint de nausées et de vomissements z C’est une première crise de vertige survenue sans ATCD particuliers Il ne semble pas y avoir de problème auditif Pourquoi est il important de réaliser un bon examen neurologique ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 z z Une jeune femme de 33 ans est adressée en urgence pour crise vertigineuse ayant démarré brutalement ce matin Elle est amenée en brancard et se plaint de nausées et de vomissements 250 1000 2000 4000 8000 20 40 dB SPL L’examen neurologique est normal 500 0 60 80 100 120 Quels examens complémentaires demandez vous et pourquoi ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Frédéric Venail Année Universitaire 2011 - 2012 (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Frédéric Venail Année Universitaire 2011 - 2012 (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Froid OG NORMAL Froid OD Frédéric Venail Nombre de secousses NS Nombre de secousses NS Chaud OD Chaud OG (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 NORMAL Chaud OD Prépondérance G Nystagmus G Froid OD Frédéric Venail Nombre de secousses NS Nombre de secousses NS Froid OG Chaud OG (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 NORMAL Chaud OD Chaud OG Nombre de secousses NS Nombre de secousses NS Froid OG Plus de nystagmus Froid OD Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Vertiges aigus non traumatiques z z Une jeune femme de 33 ans est adressée en urgence pour crise vertigineuse ayant démarré brutalement ce matin Elle est amenée en brancard et se plaint de nausées et de vomissements Quel diagnostic évoquez vous et pourquoi ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Vertiges aigus non traumatiques z z Une jeune femme de 33 ans est adressée en urgence pour crise vertigineuse ayant démarré brutalement ce matin Elle est amenée en brancard et se plaint de nausées et de vomissements Quels sont les principes de prise en charge? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Et si vous aviez eu … Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous et pourquoi ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Et si vous aviez eu … 500 1000 2000 4000 8000 250 0 0 20 20 40 40 dB SPL dB SPL 250 60 80 100 120 500 1000 2000 4000 8000 60 80 100 OD 120 OG Quel diagnostic évoquez vous et pourquoi ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Et si vous aviez eu … Un examen neurologique pathologique •Déficit des paires crâniennes, syndrome hémicérébelleux homolatéral, déficit sensitivomoteur controlatéral, déficit thermoalgique homolatéral, CBH Quels diagnostics évoquez vous et pourquoi ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Vertiges aigus traumatiques z Un jeune homme de 20 ans est adressée en urgence pour crise vertigineuse après un traumatisme crânien Quels sont les éléments en faveur d’une fracture du rocher ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Vertiges aigus traumatiques z Un jeune homme de 20 ans est adressée en urgence pour crise vertigineuse après un traumatisme crânien Quels examens allez vous demander en urgence ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Vertiges aigus traumatiques z Un jeune homme de 20 ans est adressée en urgence pour crise vertigineuse après un traumatisme crânien La crise vertigineuse cède et il revient vous voir 15 jours après pour l’apparition de vertiges positionnels Quels diagnostics évoquer selon s’il existe ou non une surdité de perception ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Vertiges aigus traumatiques Un jeune homme de 20 ans est adressée en urgence pour crise vertigineuse après un traumatisme crânien La crise vertigineuse cède et il revient vous voir 15 jours après pour l’apparition de vertiges positionnels z Il n’existe pas de trouble de l’audition, ni de souffle vasculaire Quel diagnostic évoquer et quelle prise en charge ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Le vertige paroxystique positionnel b énin (VPPB) bénin Symptomatologie +++ • Vertige Intense lors des changements de position de la tête • De courte durée, récidivants • Dans des conditions stéréotypées pour un même patient • Aucun signe auditif CLINIQUE • Mise en évidence du nystagmus et du vertige lors de la manœuvre de DIX ET HALLPIKE • Après un temps de latence minimum d’une seconde • Durée brève : qqs secondes • Composante rotatoire géotropique • Vertige et nystagmus sont fatigables • Si le tableau est typique : pas d’autres explorations TRAITEMENT • Manœuvre de SEMONT, manœuvre d’EPPLEY • Traitement symptomatique (antiémétique +/- antivertigineux) • Conseils posturaux • Evolution favorable • Kiné vestibulaire si échec Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Le vertige paroxystique positionnel b énin (VPPB) bénin Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Frédéric Venail Année Universitaire 2011 - 2012 (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Vertige aigu Perte de connaissance Oui Non Signes Diapo suivante Neurologiques Non Oui •Épilepsie •Hypoglycémie •Hypotension •Trauma crânien •AVC URGENCE •Migraine basilaire IRM, TDM, ponction lombaire •Tumeurs •Trauma crânien •Méningite Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Vertige aigu Perte connaissance Examen des tympans Normal Anormal Glue Fièvre Otorrhée Oui •Otite séreuse •Otite moyenne avec labyrinthite •Cholestéatome Non •Labyrinthite virale •Méningite •Oreillons Diapo suivante •TORCH URGENCE IRM, TDM, ponction lombaire Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Vertige aigu Perte connaissance Tympan normal Fièvre Surdité neurosensorielle Oui Non Trauma crânien Oui •Fistule périlymphatique •E V Acqueduct •Mondini •Dissection vertébrale URGENCE TDM +/- IRM Frédéric Venail Non Signes neurologiques Oui •Migraine Non Testing vestibulaire •SEP •Tumeur •Vascularite (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Vertige aigu Perte connaissance Tympan normal Fièvre Evaluation vestibulaire Signes neuro Trauma crâne NS spontané NS Positionnel Déficit vestibulaire Surdité Non •Neuronite •Ototoxiques •Labyrinthite séreuse Normal •VPPB •VPPB •Vertige itératif •Anxiété Oui •Labyrinthite (virale ou autoimmune) •Psychogène •Ototoxique •Ménière •Tumeur APC Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Instabilité chronique z Un homme de 86 ans vous est adressé pour la prise en charge d’une instabilité chronique Votre examen clinique ORL est normal Romberg : instabilité multidirectionnelle, Marche à petits pas,Incontinence urinaire, Ralentissement Quels diagnostics évoquez vous ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Instabilité chronique z Un homme de 86 ans vous est adressé pour la prise en charge d’une instabilité chronique L’examen sensitivo-moteur des MI est normal Il n’y a pas de Sd Parkinsonien Quel diagnostic devient plus évident ? Comment le mettez vous en évidence ? Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Instabilité chronique z Un homme de 86 ans vous est adressé pour la prise en charge d’une instabilité chronique Quel facteur aggravant tout troubles de l’équilibre, surtout chez les personnes âgées, devez vous rechercher ? (hormis les pb rhumato) Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Bilan complémentaire z Evaluation multi-modale : Equitest z Equilibre dans sa globalité z Analyse séparée des composantes z Vestibulaires z Visuelles z Proprioceptives Frédéric Venail (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Instabilité Examen tympan Anormal Normal Signes Neurologiques •Otite séreuse Surd. Perception •Tumeur APC, •Cholestéatome cervelet, médullaire •Perforation •Dégénerescence cérébelleuse •Arnold-Chiari IRM +/- TDM •SEP •Vascularite •Hydrocéphalie •Parkinson Frédéric Venail Non Oui Otorrhée Glue (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Oui Non •Tumeur •Usher •Mondini Evaluation équilibre •EVA •Ototoxiques Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Instabilité chronique SNHL Signes neuro Tympan normal Testing vestibulaire Déficits Vestibulaires Centraux •Tumeur cervelet •Usher •Hydrocéphalie •EVA •Arnold-Chiari •Ototoxiques •Tumeur APC •Mondini •Dégénérescence cérébelleuse •Omission vestibulaire •Vascularite •Déficit non compensé •SEP Frédéric Venail Déficits Vestibulaires Périphériques (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Pas d’anomalies Ex OPH Anomalie Normal •Métabolique •Psychogène (apraxie marche) •Anxiété (phobie marche) •Problèmes Vergence •Anomalies Réfractives •Effets II médicaments Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes MID - ORL - Vertige Année Universitaire 2011 - 2012 Effets II médicamenteux Certains • • • • • Frédéric Venail Barbituriques Antihistaminiques Phénothiazines Hydantoines + polymédication ayant effet sur SNC (dérivés atropiniques +++) (M.e.l. 05/04/12– LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
