personnel ministère de la Culture et de la communication

Fiche destinée aux agents du ministère de la Culture et de la communication ne pouvant
s'inscrire via le logiciel formaction http://formaction.culture.fr
DIRECTION GÉNÉRALE DES PATRIMOINES
Département de la formation scientifique
et technique (DFST)
Gestionnaire
(reprendre nom du contact indiqué sur la fiche du stage)
Tél :
Fax :
56, rue des Francs-Bourgeois
75141 Paris cedex 03
CANDIDATURE AU STAGE N° _________
Intitulé du stage :
DU
AU
2015 A :
DATE LIMITE D’INSCRIPTION :
(n’est prise en compte que la date de réception de la fiche au DFST)
Il est obligatoire de cocher une des rubriques suivantes :
Cette formation relève
□ de la préparation à concours ou de l’examen professionnel
□ du développement ou acquisition de nouvelles qualifications (T3)
□ oui
Utilisation du D.I.F.
□ non
□ Mme □ Mlle □ M. NOM :
□ titulaire
Catégorie : □ A
□ B
Vous êtes :
□ de l’adaptation immédiate au poste de travail (T1)
□ de l’adaptation à l’évolution prévisible des métiers (T2)
Prénom :_________________________________
□ vacataire
□ contractuel
□ C * Mail de l’agent (obligatoire) :
Mél obligatoire pour l’envoi de la convocation
@
Corps:
Niveau
d’études
:
Date de naissance :
Adresse personnelle
Nom et adresse du service d’affectation
Tél. :
Mél obligatoire pour l’envoi des avis de stages 2015
Fax :
mél. du service d’affectation (obligatoire):
Motif de la candidature :
Etiez-vous candidat(e) à la session précédente
□ oui □ non
Signature du candidat :
Date :
/
/
□ Avis favorable
□ Avis défavorable
Renseignements obligatoires : Mél obligatoire pour envoi courrier de convocation
Nom de l’autorité :
Motif :
Adresse :
Mèl du responsable formation :
Visa du supérieur hiérarchique direct
@
Visa du responsable formation