QUESTIONNAIRE A COMPLETER Proxia Evolutiv

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PROXIA EVOLUTIV - Service Risque Aggravé Auto
Adresse: 10, espace Bocapôle - BP 32 - 79301 BRESSUIRE Cedex
Fax:
05.49.74.00.54
Mail: [email protected]
QUESTIONNAIRE PREALABLE POUR TOUTE DEMANDE D'ETUDE
D'UN CONTRAT D'ASSURANCE AUTO / 2 ROUES
INFORMATIONS RELATIVES AU PR OPOSANT - CONDUCTEUR PRINCIPAL
NOM: ..............................................
PRENOM: ...........................................
SEXE:
F
M
ADRESSE: ............................................................................................................................................................................
CP: ............................... VILLE: .....................................
TUTELLE / CURATELLE :
OUI
NON
DATE DE NAISSANCE: ............../................./...............
DATE DE PERMIS: .............../................./.........................
PROFESSION EXACTE (veuillez être précis) : .........................................................................................................................
INVALIDITE :
OUI
NON
CONDUITE ACCOMPAGNEE :
USAGE DU VEHICULE:
Si oui, merci de préciser: TAUX :............... % NATURE:..................................
OUI
NON
SITUATION FAMILIALE (célibataire, marié...):...........................
Salarié (trajet domicile / travail - vie privée)
Etudiant
Retraité
Profession libérale sédentaire
Artisan, commerçant, gérant non salarié
Salarié (usage professionnel)
Sans profession (déplacement recherche d'emploi)
Fonctionnaire
Profession libérale non sédentaire
Autre usage:..............................................
INFORMATIONS RELATIVES AU CONDUCTEUR OCCASIONNEL
NOM: ..............................................
PRENOM: ...........................................
DATE DE NAISSANCE: ............../................./...............
SEXE:
F
M
DATE DE PERMIS: .............../................./.........................
PROFESSION EXACTE:............................................................. SITUATION FAMILIALE (célibataire, marié...):.........................
INVALIDITE :
OUI
NON
Si oui, merci de préciser: TAUX :............... % NATURE:..................................
LIEN AVEC LE CONDUCTEUR PRINCIPAL (époux(se), enfant....):...............................................................................................
INFORMATIONS RELATIVES AU VEHICULE : Copie carte grise lisible obligatoire pour toute étude
MARQUE, MODELE ET VERSION EXACTE DU VEHICULE: ..................................................................................................
CODE GTA/AUTO (obligatoire): ...../...../....../....../...../....../.........
(ex: CI10008. Format: 2 lettres suivies de 5 chiffres)
IMMATRICULATION: ................................................................
DATE D'ACQUISITION:.........../................../..............
DATE DE 1ERE MISE EN CIRCULATION: .........../............../.............
GARAGE / BOX FERME:
OUI
NON
Pour les opérations de courtage en assurances, notre garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle sont conformes aux
articles L512-6 / L512-7 et à l'article R530-11 du Code des Assurances. N° ORIAS 07 036 487
INFORMATIONS RELATIVES AUX ANTECEDENTS D'A SSURANCE
Copies des RI sur les 60 derniers mois obligatoires (pour chaque conducteur désignés ci-dessus) pour toute étude
Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait l'objet de:
-une IMMOBILISATION POUR DEFAUT D'ASSURANCE:
OUI
NON
-une SUSPENSION DE PERMIS:
OUI
NON
--> Si oui, veuillez préciser la durée de la suspension:
-6 mois
entre 6 mois et - 1 an
+ de 1 an
--> Joindre obligatoirement la copie des jugements et décisions administratives pour toute étude
OUI
NON
-une ANNULATION DE PERMIS:
--> Si oui, veuillez préciser le motif de l'annulation de permis:..............................................................................
--> Joindre obligatoirement la copie des jugements et décisions administratives pour toute étude
OUI
NON
-une INFRACTION POUR ALCOOLEMIE ou EMPRISE DE STUPEFIANTS:
--> Si oui, veuillez préciser les raisons qui ont provoquées cet état:......................................................................
--> Joindre obligatoirement la copie des jugements et décisions administratives pour toute étude
-un DELIT DE FUITE ou REFUS D'OBTEMPERER:
OUI
NON
-une RESILIATION POUR FAUSSE DECLARATION:
OUI
NON
-une RESILIATION POUR NON PAIEMENT:
OUI
NON
-une RESILIATION POUR SINISTRALITE:
OUI
NON
NOM DE L'ASSUREUR ACTUEL ou DERNIER ASSUREUR:.....................................................................................................
OUI
NON
Le contrat est-il actuellement en cours?:
--> Si non, veuillez préciser le motif de la résiliation:.............................................................................................
et la date de la résiliation: ............/................./...............
FORMULES DE GARAN TIES DEMANDEES
Veuillez cocher la formule demandée:
Formule 1: Responsabilité Civile - Défense pénale et recours - Assistance - Garantie du conducteur
Formule 2 : Formule 1 + Bris de Glace + Vol/Incendie
Formule 3 : Formule 2 + Tous risques
COEFFICIENT BONUS MALUS DU CONDUCTEUR PRINCIPAL à la date de ce jour: ..............................
COEFFICIENT BONUS MALUS DU CONDUCTEUR OCCASIONNEL à la date de ce jour: ..............................
Toute réticence, fausse déclaration, omission ou déclaration inexacte faite par le proposant pour le risque ainsi décrit, l'expose
aux sanctions prévues, selon les cas aux articles L113.8 ou L113.9 du Code des Assurances.
Fait à :........................................
Le :................/..................../..................
Signature du proposant avec la mention "lu et approuvé":
Pour les opérations de courtage en assurances, notre garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle sont conformes aux
articles L512-6 / L512-7 et à l'article R530-11 du Code des Assurances. N° ORIAS 07 036 487