ING - FRENCH - BANK SEPA DD Mandate

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Mandat de domiciliation
européenne SEPA
Unique Mandat de référence (UMR) pour être complétée par DT (Belgique) BVBA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) DT Belgium à envoyer des instructions à votre banque pour
débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de DT Belgium. Vous
bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous
avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de
débit de votre compte.
Veuillez compléter les champs marqués
Votre nom
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Votre adresse
Ville
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Code postal
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Pays
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IBAN
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BIC
Débiteur code d'identification bancaire *
Pays
DT (Belgium) BVBA
BE36ZZZ0552828932
Tollaan 99
1932 Zaventem
Brussels
Belgium
Type d’encaissement:
Encaissement récurrent
Nom du créancier
Identification du créancier
Numéro et nom de la rue
Ville
Code postal
Date de la signature:
Encaissement unique
*
Signature(s)
Veuillez signer ici
*
Note : Vos droits concernant le mandat ci-dessus sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir
auprès de votre banque.
Votre numéro de compte Digiweb
Votre adresse email
Votre numéro de téléphone
A retourner à:
DT (Belgium) BVBA, Digiweb Customer Service
Postbus 5100, Gebouw 829C De Post, 1931 Brucargo, Belgium
Pour informations appelez:
0800 50 449
ou par courriel à: [email protected]