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HÔTEL DU DÉPARTEMENT
Boulevard Georges-Chauvin
CS 72101
27021 Evreux Cedex
Délégation Ressources et Pilotage
Direction des collèges
Tél 02 32 31 50 26 fax 02 32 39 91 69
ATTENTION : Pour déposer une demande de bourse scolaire départementale,
il est impératif d’effectuer au préalable une demande de bourse scolaire nationale.
DEMANDE DE BOURSE SCOLAIRE
DÉPARTEMENTALE COLLÉGIENS
ANNÉE SCOLAIRE 2016/2017
IDENTIFICATION DU RESPONSABLE DE FAMILLE
NOMPRÉNOM
ADRESSE
CODE POSTALCOMMUNE
TÉL. FIXETÉL. PORTABLE
(indispensable pour faciliter le suivi de votre dossier)
(indispensable pour faciliter le suivi de votre dossier)
EMAIL
PROFESSIONDATE DE NAISSANCE
SITUATION DES PARENTS
Vous êtes actuellement :
o Célibataire
o Divorcé(e)
o Veuf(ve)
o Marié(e)
o Séparé(e)
o Concubinage
o PACS
NOM DU CONJOINT(E) OU DU CONCUBIN(E)
PRÉNOM
ADRESSE
PROFESSION
Dépôt du dossier auprès du collège avant le 18
octobre 2016.
IMPORTANT
Documents à fournir impérativement
Ú Photocopie de l’avis d’impôt 2015 sur revenus 2014 du foyer avec
mention obligatoire de l’adresse et des ressources des parents
(revenu fiscal de référence)
ÚRelevé d’identité bancaire des parents pour les élèves externes.
Ne remplissez qu’un seul dossier par famille.
Les conditions générales d’attribution de la bourse scolaire départementale et les ressources prises en compte
sont identiques à celles de la bourse scolaire nationale.
BARÈME DES BOURSES SCOLAIRES DÉPARTEMENTALES
FORFAIT ANNUEL
FORFAIT 1
100€
FORFAIT 2
150€
FORFAIT 3
200€
NOMBRE D’ENFANTS
À CHARGE (a)
PLAFOND ANNUEL
(b)
PLAFOND ANNUEL
(b)
PLAFOND ANNUEL
(b)
1 ENFANT
14 831€
8 017€
2 829€
2 ENFANTS
18 253€
9 867€
3 481€
3 ENFANTS
21 675€
11 717€
4 134€
4 ENFANTS
25 097€
13 568€
4 787€
5 ENFANTS
28 520€
15 418€
5 440€
6 ENFANTS
31 943€
17 267€
6 093€
7 ENFANTS
35 365€
19 118€
6 745€
8 ENFANTS ET PLUS
38 787€
20 968€
7 398€
(a) : Total du nombre d’enfants mineurs ou infirmes et majeurs célibataires figurant sur l’avis d’impôt 2015 sur les revenus de l’année
2014.
(b) : Revenu fiscal de référence figurant sur l’avis d’impôt 2015 sur les revenus de l’année 2014.
ESPACE RÉSERVÉ AU SERVICE DU CONSEIL DÉPARTEMENTAL
NOMBRE TOTAL DE BÉNÉFICIAIRE(S) :
CODE DOSSIER :
o DP
o EXT
MONTANT
ACCORD
L’article 441-6 du code pénal précise que « Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux
que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende.
Est puni des mêmes peines le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d’obtenir d’une administration publique ou d’un organisme chargé de mission de service public une allocation, un paiement
ou un avantage indu.»
Département de l’Eure - Dispositions relatives à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978
Les informations recueillies dans ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre demande de bourse scolaire. Les destinataires sont exclusivement la Direction des
collèges. Les renseignements demandés sont obligatoires, un défaut de réponse peut entraîner un retard dans l’instruction de votre dossier. Conformément à la loi informatique et libertés, vous disposez
d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez adresser un courrier à la Direction des collèges à l’adresse indiquée sur ce formulaire.
Impression : Juillet 2016 / Création : CD27
CP DATE
ENFANTS À CHARGES
NOM
PRÉNOM
SEXE
NÉ(E) LE
LIEN DE PARENTÉ
Je soussigné(e), M
, déclare sur l’honneur
l’exactitude des renseignements figurant sur la présente demande et m’engage à
fournir les pièces justificatives demandées. Le Conseil départemental se réserve
la possibilité de demander des justificatifs complémentaires pour l’instruction du
dossier (attestation CAF, livret de famille ou autre document).
SITUATION PROFESSIONELLE
OU SCOLAIRE
Signature obligatoire du demandeur
Àle
POUR LES ÉLÈVES EXTERNES :
POUR LES ÉLÈVES DEMI-PENSIONNAIRES :
COLLEZ ICI
LE PAIEMENT SERA EFFECTUÉ DIRECTEMENT
AUPRÈS DU COLLÈGE
LE RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) DU
RESPONSABLE DE LA FAMILLE
Le montant de la bourse sera versé en une
seule fois sur votre compte en banque
COLLÉGIEN(S)
CADRE RÉSERVÉ AU COLLÈGE
NOM
L’ÉLÈVE BÉNÉFICIE DE LA BOURSE NATIONALE
o ÉCHELON 1
PRÉNOM
o ÉCHELON 2
DATE DE NAISSANCE
o ÉCHELON 3
SEXE
o FÉMININ
o MASCULIN
CLASSE
RÉGIME DE L’ÉLÈVE
o DEMI-PENSIONNAIRE
o EXTERNE
Cachet de l’établissement
ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE
CADRE RÉSERVÉ AU COLLÈGE
NOM
L’ÉLÈVE BÉNÉFICIE DE LA BOURSE NATIONALE
o ÉCHELON 1
PRÉNOM
o ÉCHELON 2
o ÉCHELON 3
DATE DE NAISSANCE
SEXE
o FÉMININ
o MASCULIN
CLASSE
RÉGIME DE L’ÉLÈVE
o DEMI-PENSIONNAIRE
o EXTERNE
Cachet de l’établissement
ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE
CADRE RÉSERVÉ AU COLLÈGE
NOM
L’ÉLÈVE BÉNÉFICIE DE LA BOURSE NATIONALE
o ÉCHELON 1
PRÉNOM
o ÉCHELON 2
o ÉCHELON 3
DATE DE NAISSANCE
SEXE
o FÉMININ
CLASSE
ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE
o MASCULIN
RÉGIME DE L’ÉLÈVE
o DEMI-PENSIONNAIRE
o EXTERNE
Cachet de l’établissement
Mon (mes) enfant(s) est (sont) inscrit(s) au CNED
Je dois fournir le certificat de scolarité et la notification d’attribution de la bourse nationale 2016-2017.