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Quantité FORMULAIRE DE COMMANDE Atos Medical, Seefeldstrasse 35, 8008 Zürich Fax: 044 380 60 91 Nom: Date: Remboursement caisse maladie = entièrement Rue: NAP: Quantité = partiellement = pas remboursé Lieu: Tél: RÉF LiMa 1 Provox LaryButton taille _____ / _____ 1 Provox LaryTube taille _____ / _____ Vueillez indiquer le No de référence du LaryTube ou LaryButton souhaité. Voir notre catalogue Provox! 1 7669 Provox LaryClip (8 clips & 40 bases) 1 7668 Provox TubeHolder 6 7660 Provox TubeBrush 8 mm 6 7661 Provox TubeBrush 12 mm Contact: Emb. RÉF Discription Fixations alternatives pour trachéstome Prenom: Nr. Client: Emb. Provox FreeHands HME - dispositif de phonation main libre 1 7757 Provox FreeHands FlexiVoice Set Plus 1 8161 Provox FreeHands FlexiVoice Light Cassettes Provox HME 1 8162 Provox FreeHands FlexiVoice Medium Discription LiMa 30 7290 Provox XtraMoist HME 1 8163 Provox FreeHands FlexiVoice Strong 30 7291 Provox XtraFlow HME 30 8220 Provox FreeHands HME Moist 5 7247 Provox Micron HME (5 pce) 30 8221 Provox FreeHands HME Flow 30 7248 Provox Micron HME (30 pce) 30 7707 TrachPhone (avec 15 mm connecteur Oxygène) 1 7244 Provox Cleaning Towel (lingettes nettoyantes 20x10 pce) 1 7263 Base Plate Adapter (adaptateur 15mm pour connecteur 22mm) 1 7260 Provox ShowerAid (protection de douche) 1 7720 Provox Silicone Glue 40 ml Supports adhésifs Provox Accessoires Provox Propriétés adhésives 20 7251 Provox Regular Round Basic 50 MS407W Skin Tac (pour renforcer de colle des adhésifs) 20 7252 Provox Regular Oval Basic 50 8012 Provox Adhesive Remover (pour détacher les adhésifs) 20 7253 Provox FlexiDerm Round Strong 50 8011 Provox Skin Barrier (pour préparer la peau avant le collage) 20 7254 Provox FlexiDerm Oval Strong 1 141300 Pincette coudée à croutes 20 7331 Provox FlexiDerm Plus Strong 50 936 Bâtonnets de nettoyage grands (dès taille 8) 20 7255 Provox OptiDerm Round Sensitive 6 7204 Provox Brush (pour prothèses de 4,5 à 10 mm) 20 7256 Provox OptiDerm Oval Sensitive 6 7225 Provox Brush XL (pour prothèses de 12,5 à 15 mm) 20 7332 Provox OptiDerm Plus Sensitive 1 8139 Provox Vega Plug - bouchon pour Provox Vega 20 7265 Provox XtraBase Strong 1 7205 Provox Plug - bouchon pour prothèses Provox 15 7289 Provox StabiliBase Strong 1 8109 Provox Flush - poire de rinçage 15 7318 Provox StabiliBase OptiDerm Sensitive Il vous manque quelque chose ? Vous trouverez les articles qui ne figurent pas sur le formulaire de commande dans nos catalogues respectifs. Veuillez noter les références directement sur le formulaire. N‘hésitez pas de nous contacter pour toute question éventuelle. 1(2) Atos Medical Service client, Tél: 044 380 60 90, E-mail: [email protected] FORMULAIRE DE COMMANDE Quantité Emb. RÉF Atos Medical, Seefeldstrasse 35, 8008 Zürich Fax: 044 380 60 91 Nom: Date: Remboursement caisse maladie Rue: NAP: Lieu: Tél: Quantité RÉF DualCare Set 15 mm (1 Valve phonatoire + 30 HME) 30 7742 DualCare HME 15 mm Regular (30 HME) 30 7766 DualCare HME 15 mm XtraMoist (30 HME) 1 7740 DualCare Set 22 mm (1 Valve phonatoire + 30 HME) 30 7747 DualCare HME 22 mm Regular (30 HME) 1 7744 DualCare Speaking Valve 2 7745 Removal Aid 2 7746 ProTrach Connection Strap 14250 Blanc avec fente 90 x 100 mm 10 14251 Blanc/AL* avec fente 80 x 100 mm 10 142512 Double, blanc avec fente 90 x 100 mm 10 142513 Double, AL* avec fente 90 x 100 mm 15 142700-D FreeVent Compresse vulnéraire 90 x 100 mm 30 142800 FreeVent Pad Adult 65 x 45 mm 71002000 Silbertauchbad (bain de nettoyage pour canules en argent) 1 933 Tube clean, concentré de nettoyage = partiellement = pas remboursé 1 934 Recipient de nettoyage argent 1 47000 FreeVent protection de douche trachéale 50 935 Bâtonnets de nettoyage petits (jusqu‘à taille 7) 50 936 Bâtonnets de nettoyage grands (dès taille 8) Collier de maintien pour canules 1 1599 Collier pour canule Flexi-Klett, 2 parties ajustables 1 1580 Avec fermeture velcro, blanc, en une partie 1 1590 Avec fermeture velcro, beige, en une partie * AL = Aluminium ** TG = Trevira Georgette (Polyester), BP = Mélange de coton et polyester, cocher votre choix ! 1 Poudre de nettoyage argent Compresse 10 Huile pour canule argent 100 ml 932 ProTrach DualCare 7741 1502 1 Discription 1 1 = entièrement Contact: Emb. LiMa Accessoires pour canule Prenom: Nr. Client: Discription LiMa Tracheofix 10 1430H Tracheofix une bande adhésive 70 x 70 mm 10 1432H Tracheofix deux bandes adhésives 55 x 60 mm 10 1433H Tracheofix deux bandes adhésives 70 x 70 mm Protection trachéale - Demandez notre gamme complète ! 1 1410A1 Bleu/blanc à pois 1 1410A3 1 TG** Blanc BP** TG** 1410A4 Noir BP** TG** 1 1410A15 Bleu marine BP** TG** 1 1410A21 Gris BP** 1 1410A22 Bleu claire BP** 1 1412R1 Type „col rond“, tricot blanc 1 1412R2 Type „col rond“, tricot beige 1 1413RSR8 Type „T-shirt“ avec fermeture á glissiére bleu 1 1413RSR11 Type „T-shirt“ avec fermeture á glissiére gris Français Provox Catalogue - Français Accessoires Catalogue - Français Vivre en étant laryngectomisé - Il vous manque quelque chose ? Vous trouverez les articles qui ne figurent pas sur le formulaire de commande dans nos catalogues respectifs. Veuillez noter les références directement sur le formulaire. N‘hésitez pas de nous contacter pour toute question éventuelle. Atos Medical Service client, Tél: 044 380 60 90, E-mail: [email protected] 2(2)