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Date d’entrée :
N de référence :
Réservé à l’administration
Demande d’approbation comme jeune au pair
Je soussigné(e)
Nationalité
né(e) le
à
domicilié(e) à :
rue, no
code postal
localité
pays
téléphone
Courriel
détenteur du diplôme d’études secondaires/supérieures
délivré par
________________________________
___________________________
déclare parler les langues suivantes :
Niveau
Niveau
Niveau
Niveau
langue 1
langue 2
langue 3
langue 4
désire être accueilli par la famille d’accueil :
M./Mme ______________________________ et M./Mme ______________________________
rue, no _______________________________ code postal L-_____ localité _________________
m’engage à :
être en règle avec la législation relative à l’entrée et au séjour des étrangers ;
suivre des cours de langues en ______________ pendant la durée de l’accueil au pair ;
n’exercer aucune activité salariée ou indépendante pendant la durée de l’accueil au pair ;
participer à une session d’information obligatoire à l’arrivée organisée par le Service National de
la Jeunesse.
et demande à Monsieur le Ministre de l’Éducation nationale, de l’Enfance et de la Jeunesse l’approbation
en tant que jeune au pair.
Le/la soussigné(e) déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts et complets.
, le
(lieu)
Adresse postale :
BP 707
L-2017 Luxembourg
(date)
Siège :
138, boulevard de la Pétrusse
L-2330 Luxembourg
(signature)
Tél.: (+352) 247-86408
Fax : (+352) 46 41 86
Internet : www.snj.lu
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Documents à joindre obligatoirement à la demande d’approbation :
 une copie du certificat d’études / diplôme donnant accès, dans le pays d’origine, à
l’enseignement supérieur ou la preuve que le demandeur a suivi des cours au moins jusqu’à
l’âge de 17 ans ;
 un certificat médical établi moins de 3 mois avant le début de l’accueil, attestant l’aptitude
du jeune au pair à effectuer des légères tâches courantes d’ordre familial, y compris la
garde d’enfants ;
 une photocopie de la carte d’identité ou passeport en cours de validité ;
 la convention d’accueil au pair signée avec la famille d’accueil agréée.
Important !
La présente demande est à envoyer au Service National de la Jeunesse, Mme Nina Mabenga,
BP 707, L-2017 Luxembourg avant le début de l’accueil au pair. Elle doit être dûment remplie,
signée et accompagnée des pièces justificatives requises. Une demande incomplète ne peut pas
être traitée et sera retournée au demandeur !
Adresse postale :
BP 707
L-2017 Luxembourg
Siège :
138, boulevard de la Pétrusse
L-2330 Luxembourg
Tél.: (+352) 247-86408
Fax : (+352) 46 41 86
Internet : www.snj.lu
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