ANTENNE TERRITORIALE DU JURA FICHE D`INSCRIPTION

ANTENNE TERRITORIALE DU JURA
RASSEMBLEMENT INTERDEPARTEMENTAL A LONS-LE-SAUNIER
DU VENDREDI 17 AU LUNDI 20 MAI 2013
FICHE D’INSCRIPTION
Le nombre de participants est limité à 50 personnes en tenant compte de l’ordre d’arrivée des inscriptions.
Date limite d’inscription : 31 mars 2013
A retourner à la trésorière : Marie-Reine Marcuzzi 114 BD Wilson 39100 DOLE
Accompagnée du règlement par chèque libellé à l’ordre du
NOM
ADRESSE
CODE POSTAL
TEL FIXE
COURRIEL
Nombre d’adultes
PRENOM
VILLE
TEL PORTABLE
Enfants
Mode d’hébergement : Nuitées à régler sur place au gérant du camping .
Caravane
⃝
Camping-car
⃝
Tente
⃝
Location Mobile home (s’adresser directement au camping)
⃝
Location Caravane (s’adresser directement au camping)
⃝
Location de chalet (s’adresser directement au camping)
⃝
Activités choisies :
Vendredi 17 mai
⃝ apéritif dînatoire (adulte)
⃝ apéritif dînatoire (enfant)
10,00 € x
5,00 € x
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Samedi 18 mai
⃝ Journée lacs et cascades : car + repas + visites
43,00 € x
=
Dimanche 19 mai
⃝ Journée « culture » : car, visites et repas
⃝ veillée folk avec le groupe « Fromage et Dessert »
48,00 € X
7,00 € x
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Lundi 20 mai
⃝ visite de Lons le Saunier
Participation aux frais généraux
Montant du chèque ___________ € .
8,00 €x
à l’ordre du GCU
=
GCU