Bulletin Adhésion au Club 2016

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ECV Enduro Club de Verrières
ASSOCIATION A BUT NON LUCRATIF REGIE PAR LA LOI DE 1901 AFFILIEE A LA FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME
BULLETIN D'ADHESION
www.ecverrieres.com
NOM : _________________________________________________________________________________________
Prénom : ______________________________________________________________________________________
Réservé ECV
#
Adresse : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : ________________________ Vil e : ______________________________________________________________________________________________________________
Téléphone Domocilie : __________________________________________________________ Bureau : _______________________________________________________________
Fax : ______________________________________________________________________________ Mobile : _______________________________________________________________
Em@il : ____________________________________________________________________________ @ _____________________________________________________________________
Profession : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date et Lieu de Naissance : _______________________________________________________________________________________________________________________________
Permis de Conduire N° : __________________________________________________________Date : _________________________________________________________________
CASM : ______________________________________________________________________________Date : ________________________________________________________________
MOTOS POSSEDEES :
TT : Marque : _____________________
Modèle : _________________________
Immatriculation : ___________________
Route/Trail : Marque : _______________
J'envisage d'acheter une moto en 2016 OUI - NON *
NEUVE - OCCASION * Marque : __________Modèle :
ADHESION MODE D'EMPLOI
- CHEQUE DE 60 € à l'ordre de l'ECV
- 2 PHOTOS D'IDENTITE
- BULLETIN D'ADHESION COMPLETE
(recto ET verso)
à remettre à la réunion mensuelle (premier jeudi de chaque mois)
ou à adresser au Président :
Jean Luc MAINDRON
6, rue du Moulin de Grais 91370 VERRIERES LE BUISSON
COMPLETER LE VERSO !!!
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique
et sont destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous
bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer
ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat du club.
DISCIPLINES PRATIQUEES *
ENDURO
RALLYE-RAID
SUPERMOTARD
CROSS
TRIAL
RANDONNEE
TRIAL
ENDURANCE TT
MOTONEIGE
JE SOUHAITE PRENDRE UNE LICENCE FFM EN 2016
OUI - NON * TYPE : __________________
DATE PREVUE DE LA 1° COURSE : _____________
LICENCE FFM 2015 OUI - NON *
N° : ______________CLUB : ___________________
Fait à : _________________________
Le
Signature
2016
NOM : _________________________________________________
Prénom : ______________________________________________
NOUVEL ADHERENT : Comment as-tu découvert le club (par qui ?) :
BILAN DE PARTICIPATION 2015 & PROGRAMME PREVISIONNEL 2016
Envisages-tu de participer aux épreuves ou championnats suivants ?
ai participé
en 2015
2016
ai participé
en 2015
2016
Enduropale du Touquet (31 Janvier 2016)
Enduropale du Touquet Vintage Moto < 1990 (29/01/16)
Championnat Ile de France d'Enduro *
Championnat Ile de France d'Endurance TT *
Val de Lorraine Classic (inscription Début Jan 16)
Grappe de Cyrano (inscription internet le 12 Déc 15)
Trèfle Lozérien (inscription internet le 6 Fév 16)
Rand'Auvergne (inscription Fév.16)
Aveyronnaise Classic (inscription Avril 16)
Championnat de France d'Enduro *
Coupe de France des Régions d'Enduro (05/04/15)
Rallye Dakar 2016
Championnat des Bajas
Raid de l'Amitié (Avril/Mai)
Rallye du Maroc (Oct)
Rallye des Pharaons (Mai)
Raid Altitude 2000 (fin sept)
Raid Bleu (Nov)
Courses sur Sable *
Endurances TT *
autre :
* indiquer nombre d'épreuves
D'autre part, es-tu intéressé(e) par les activités suivantes ?
Entrainements Club avec Dominique Chiaroni
Stages de Pilotage Enduro Ile de France (janv - mars)
Stage de montage de BIB Mousse
Stage entretien moto
Formation suspension (WP- Kayaba - Shaft Racing)
Raid Motoneige au Québec (février 2016)
Raid en Afrique (Maroc, Namibie, Togo…)
Raid en Bolivie
Obtention du CASM (inscription jusqu'au mois de janvier)
Obtention de licence d'officiel
Randos Morvan - Cote d'Or - Auvergne etc…
autres :
Qu'attends-tu du club ? :__________________________________________________________
Souhaites-tu participer à l'animation du club ? Sous quelle forme ? (bureau, traçage rando, assistance …) :
LES AVANTAGES OFFERTS PAR LA CARTE DU CLUB
Possibilité d'obtenir des licences FFM pour ceux qui désirent courir - Participation aux différentes activités
du club (stages, entrainements, assistance commune etc…) - Remise sur les équipements, accessoires
et pièces détachées chez les partenaires du club - Diffusion d'informations au travers de la liste de diffusion
internet - Réunion mensuelle d'information (le 1° jeudi de chaque mois) - Inscription aux différentes courses
Organisation d'assistance groupée PARTICIPATIVE sur les épreuves d'enduro IdF - Réservation, assistance,
organisation de déplacements sur les rallyes et randos en France - Braderie du Club - Randos exclusives club - Prêt de matériel et
outillage spéciaux - Remise sur achat moto.