dossier de candidature permis de conduire - Auto

Date réception dossier :
Direction du Développement du Territoire
Service Education – Jeunesse – Sports – Culture
Tél. :
04.71.46.21.03
Fax. : 04.71.46.21.19
Mail : [email protected]
AIDE à la FORMATION au PERMIS DE CONDUIRE B
Dossier de candidature
Formation conduite accompagnée :
Formation permis de conduire :
Le candidat au permis de conduire
Nom et Prénom du candidat au permis de conduire : …………….……………………………………………..…
Date de naissance : ……../………/………
Jour Mois Année
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………....
Code postal : …………………………….
Commune : ………………………………………………………..
N° de téléphone fixe : ……………………………..
N° de portable : ………………………………………...
Courriel : …………………………………………….@.............................................................................................
Avez-vous sollicité une autre aide au permis de conduire ?
Oui :
Non :
Si oui, auprès de quel organisme ? ……………………………………………………………………………………
Etes-vous Sapeur-Pompier Volontaire ?
Oui
Non :
Situation personnelle :
Célibataire :
En couple :
Fiscalement indépendant :
Oui :
Nombre d’enfants à charge :…………….
Non :
1
La famille du candidat
A compléter si le candidat réside chez ses parents (ou tuteur légal) :
Père :
Mère :
Tuteur :
Autres :
Préciser :…………………………………….….
Nom et Prénom : ………….……………………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….......
Code postal : …………………………….
Commune : ……………………………………………….…….…
Téléphone : ………………………………
Portable : …………………………………………………..……...
Courriel : …………………………………………….@.............................................................................................
Nombre d’enfants à charge de la famille (y compris le candidat) : ………………………………………..…….
Cadre réservé à l’administration
Revenu Fiscal de Référence :………………………………………….…
Nombre de parts fiscales :………………………………………………….
Montant de l’aide :……………………………………………………….…..
Liste des pièces à joindre obligatoirement à la demande
Photocopie de toutes les pages du dernier avis d’imposition ou de non
imposition (avis d’imposition des parents pour les jeunes mineurs ou pour les jeunes majeurs
rattachés fiscalement à leurs parents ou du jeune s’il est fiscalement indépendant)
Copie de la carte d’identité du candidat
Justificatif de domicile du jeune (s’il est fiscalement indépendant) ou des parents (facture
EDF, téléphone, etc…)
Relevé d’Identité Bancaire du jeune (s’il est fiscalement indépendant) ou des parents
Dossier de candidature dûment complété par le candidat et l’auto-école
Copie de l’arrêté d’engagement du SDIS du Cantal en tant que Sapeur-Pompier
Volontaire (si vous êtes concerné)
2
Certificat sur l’honneur
(à signer par le candidat même mineur)
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements et documents fournis dans ce dossier.
Fait à …………………………….. le……………………………
Signature du candidat au permis de conduire,
L’auto-école
(à compléter par l’auto-école dans laquelle le candidat est inscrit)
Nom de l’auto-école :……………………………………………………………………………………………...………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………..….....
Code postal : …………………………….
Commune : …………………………………………………..……
Téléphone : …………….……………………..…………………………………………………..…………………..……
Courriel : ………………………………………………..@........................................................................................
Certifie que M ………………………………………………………………………………………………………….…..
est inscrit(e) dans mon établissement pour suivre la formation :
à la conduite accompagnée :
au permis de conduire traditionnel :
depuis le : …………………………………………………………………………………………………………..………
est enregistré(e), en Préfecture, sous le numéro : …………………………………………………………….……
a obtenu le Code de la Route à la date du……………………….………et a effectué 10 heures de conduite.
Fait à …………………………………………, le …………………………………………….
Signature du responsable et cachet de l’auto-école,
3
Conditions d’attribution de l’aide
Etre inscrit(e) dans une auto-école du Cantal après le 1er Janvier 2013
Etre domicilié(e) dans le Cantal, y compris fiscalement
Passer le permis de conduire pour la première fois
Etre âgé(e) de moins de 26 ans
Avoir obtenu le Code de la Route et effectué 10 h de conduite
Aide versée directement au candidat (s’il est fiscalement indépendant) ou parents du candidat
Entre la date d’inscription dans une auto-école et la demande d’aide, il ne doit pas s’écouler plus de
deux ans
Montant de l’aide
QF
0 à 4 383 €
4 384 € à 7 917 €
Plus de 7 917 €
QF =
Montant de l’aide
300 €
200 €
100 €
Revenu Fiscal de Référence*
Nombre de parts fiscales*
* : ces deux éléments sont indiqués sur votre avis d’imposition.
Ex. : si le Revenu Fiscal de Référence s’élève à 10 530 € pour 3 parts, le QF est de 3 159 €. L’aide au permis
de conduire sera de 300 €.
Un jeune fiscalement indépendant, seul et sans enfant, bénéficiera systématiquement de l’aide
maximum de 300 €.
Un jeune engagé en tant que Sapeur-Pompier Volontaire bénéficiera du doublement du montant de
l’aide à laquelle il peut prétendre (ex. : 200 € x 2 = 400 € d’aide).
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Ce dossier, dûment complété, doit être renvoyé, accompagné des pièces justificatives à l’adresse
suivante (tout dossier incomplet sera rejeté) :
CONSEIL GENERAL DU CANTAL
Service Education – Jeunesse – Sports – Culture
28, Avenue Gambetta - 15015 AURILLAC Cedex
Pour tout renseignement : [email protected] – 04.71.46.21.03
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des dossiers d’aide à la formation au permis de conduire B.
Le responsable du présent traitement est le Président du Conseil Général du Cantal.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Correspondant Informatique et Libertés, Service des Affaires
Juridiques et du Contentieux, Hôtel du Département, 28 Avenue Gambetta, 15015 AURILLAC Cedex.
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