Inscription Jeunes 2016-2017

Photo
COORDONNEES :
NOM :
Prénom :
Né le :
Sexe : F / H
Nationalité :
Adresse :
Tél :
Portable :
Email :
Inscription Type de Licence :
Participation :
Loisirs
Entrainement
au Championnat de France Adulte :
au Championnat de Paris Adulte :
au Critérium Fédéral :
au Championnat des Jeunes :
OUI
OUI
OUI
OUI
Compétition
-
NON
NON
NON
NON
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES:
Personnes à prévenir en cas d’urgence :
Nom :
Tél :
Portable :
Nom :
Tél :
Portable :
Médecin de famille :
Tél :
AUTORISATION PARENTALE:
Je soussigné(e)
1. Autorise tout dirigeant ou responsable de la section tennis de table de l’ASM à donner en nom,
lieu et place toute autorisation nécessaire pour tout acte médical ou chirurgical qui, le cas
échéant, serait à effectuer en urgence par le corps médical, concernant mon enfant :
.
2. Autorise toute autre personne à transporter mon enfant dans son véhicule personnel, à
l’occasion des déplacements nécessités par la pratique du tennis de table.
3. Vérifierai que, à l’heure des cours, mon enfant est bien pris en charge par le ou les responsables
de la section tennis de table de l’ASM.
4. Suis responsable de mon enfant lorsque celui-ci est présent à la salle sur des créneaux non
encadrés par l’entraineur.
5. Autorise la prise de photo de mon enfant pour une utilisation purement sportive au sein de la
section tennis de table de l’ASM.
Date et signature
MATERIELS:
Le maillot est obligatoire si vous êtes inscrit à la Licence Compétition. Son prix est de 32 euros.
Maillot du club (entourer la taille) :
6
8/10 11/12
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
Il y a possibilité d’achat de raquette. Merci de vous rapprocher de notre entraineur Fabien.
Récapitulatif paiement à effectuer :
Eléments
Prix
(1)
Inscription Licence Loisir
Inscription Licence Entrainement
Inscription Licence Compétition
Inscription Critérium fédéral
Maillot
Montant total du paiement (2)
(1) Merci d’indiquer les montants.
(2) Merci d’établir le chèque à l’ordre de ASM Tennis de table. Possibilité de payer en 2 ou 3 fois.
ASSURANCE :
AS Mantaise, section tennis de table
15 rue de Lorraine 78200 Mantes la Jolie, Saison 16/17
Je soussigné(e)
déclare avoir pris connaissance et accepter
les garanties et montants proposés par les assurances souscrites :


Par la licence assurance en première ligne
Par l’assurance RC de l’ASM souscrite auprès d’AXA sous le N° 0010000343752087 par
défaut.
Je prends acte de ma responsabilité de souscrire des garanties individuelles supplémentaires qui
resteront à mon appréciation et à ma charge.
Obligation d’information sur les assurances loi du 6 juillet 1984 modifiées par celle du 6 juillet 2000.
Date et signature
REGLEMENT INTERIEUR :
Je soussigné(e)
affiché à la salle.
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur
Date et signature
CADRE RESERVE A L’ASM TENNIS DE TABLE
Type de Licence
Compétition
Dossier
Fiche remplie
Certificat médical
Photos
Traditionnelle
Chpt de France
Promotionnelle
Individuels
Oui
Chpt de Paris
Règlement
Montant de la cotisation :
Réglé le :
Moyen de règlement :
Chpt Jeunes