FORMULAIRE D`INSCRIPTION : SKI MJ Woo 2017

FORMULAIRE D’INSCRIPTION : SKI MJ Woo 2017
A COMPLETER EN MAJUSCULES - E-MAIL OBLIGATOIRE POUR RECEVOIR LES DOCUMENTS
Assuré contre l’insolvabilité financière auprès du Fond de Garantie Voyages, Avenue de la Métrologie à 1130 BRUXELLES
MAISON DES JEUNES DE WATERLOO
DESTINATION : Saint François Longchamp
DATES : Du vendredi 24 février au dimanche 5 mars
PACKAGE A 569 € comprenant :
Trajet A/R en car au départ de Waterloo
Logement 7 jours au pied des pistes !
Forfait 6 jours « Grand Domaine » 165km (Liaison Valmorel comprise)
Pack nourriture 7 jours (matin/midi/soir)
T-shirt offert
Verre d’accueil
Encadrement, animations et ambiance MJ
Voyages été à gagner, concours de déguisements et Masterchef,..
Nom :
Prénom :
N° GSM (parents):
N° GSM (enfant) :
E-mail (parents) :
E-mail (enfant) :
Date de naissance :
Adresse :
JE PARTAGE MON APPARTEMENT AVEC : (Appartements de 6 personnes)
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PAIEMENT
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ACOMPTE & SOLDE sur le compte : BE 42 0010 8066 3054 (avant le 15/01/17)
COMMUNICATION : nom+prénom+acompte ou solde SKI 2017
Merci de cochez, notez et additionnez les options
PACKAGE DE BASE c
+569 €
SUPPLEMENT LIT(S) VIDE(S) (170 €) = (capacité-occupation) x prix du lit vide) : occupation
+ …………….
OPTIONS
SKIPASS
Extension skipass 7 jours (25€)
Extension skipass 8 jours (40€)
Pas de skipass (-85€)
+ ………………
LOCATION DE MATERIEL 7 jours (cochez et notez le montant)
SNOWBLEND – Gerzevien 25 à 3150 HAACHT –LIC A5735- Editeur responsable Marie COLLIN- Ne pas jeter sur la voie publique
Ski Bronze : ski bâtons chaussures (69 €) / ski bâtons (55 €)
Ski Argent : ski bâtons chaussures (95 €) / ski bâtons (79 €)
Ski Or : ski bâtons chaussures (115 €) / ski bâtons (95 €)
Snowboard Argent : snowboard chaussures (95 €) / snowboard (79 €)
Snowboard Or : snowboard chaussures (115 €) / snowboard (95 €)
+ …………….
Location de matériel avec skipass 8 jours (10€)
+ …………….
COURS : (122€/cours ski et 144€/cours snowboard ) Niveau : Débutant-Moyen-Expert
+ …………….
ASSURANCES
Annulation (30 €)
+ …………….
Rapatriement (30€)
+ …………….
TAILLE T-SHIRT SOUHAITEE : ……….. ( FILLE : S M L ou GARCON : S M L XL)
La réception de ce formulaire signé fait office de réservation.
Par la présente, je m’inscris au séjour organisé par SNOWBLEND et la MJWOO et je m’engage à verser dès inscription
l’acompte de 150 € par personne ainsi qu’à verser le solde qui s’élève à …………… € au plus tard le 15/01/2017. Je reconnais
avoir pris connaissance des conditions générales et particulières de vente et d’assurances disponibles sur le site web
www.snowblend.be
SIGNATURE
(Précédée de la mention « lu et approuvé »- signature d’un parent pour les mineurs)
Fait à
Le ……………………/………………………/…………………………
Bordereau vacancier
Compte de la Maison des Jeunes : BE 42 0010 8066 3054
Communication : Nom et prénom + acompte ou solde + ski 2017
Acompte dès inscriptions & solde au plus tard le 15/01/2017
Acompte :
150€
Solde :
...............€
Acompte de 150€ à verser dès l’inscription (sauf si inscription après le 15/01/2017 : intégralité à payer directement)
FICHE MEDICALE
Identité du participant :
Nom
Prénom
Date de Naissance
N° de téléphone
Adresse
Code Postal & Ville
Pays
N° de sécurité sociale
Groupe sanguin
Date du dernier rappel antitétanique :
Troubles médicaux
Signes particuliers à connaître :
(prothèses, lunettes, lentilles)
Allergies :
Personne à contacter en cas d’accident
Nom
Prénom
N° de téléphone
Adresse
Code Postal & Ville
Pays
Médecin traitant
Nom
N° de téléphone
Adresse
Code Postal & Ville
Pays
Conformément à la loi et liberté du 06/01/78, les participants disposent d’un droit d’accès et de rectifications aux données les
concernant.
Maison des Jeunes de Waterloo
Rue Théophile Delbar, 18
1410 Waterloo
02/354.01.38
Mail : [email protected]
Autorisation de Ski sans encadrement (Mineurs)
Je soussigné ……………………………………………………………………………………………………..
autorise ma fille / mon fils………………………………………………………………………………..
à skier sans l’encadrement des animateurs de la Maison des Jeunes de Waterloo, durant le séjour ski qui
aura lieu du 24 février au 05 mars 2017, à Saint François Longchamps.
Fait à …………………………………………………….
Signature
Le …………………………………..