formulaire abonnement carte reseau

FORMULAIRE D’ABONNEMENT RESEAU
N° FICHE :
ETAPE 1 : RENSEIGNEMENTS CLIENT
Je désire que ma carte soit autorisée pour l’un des trajets ci-après :
• Personne physique
• Mme • Mlle • Mr . Nom :.…………………………………………………………………........……………
Prénom :………………………………………………………………………………………………………………....
Adresse :………………………………......................................................……………………………...
Code postal :………………….........................……Ville :…….........…....…....……………….………..
Tél Fixe :……………………….........................…...Mobile :………....…...................……..…………
E−mail :……………………….................................................…………………………………………….
Profession :…………………………......................................................……………………………....
N° CIN/ Passeport :……………….............................………………………………………………………
• Personne Morale
Raison Sociale :…………….......................................…………………………………………………....
Adresse :………………………………........................................................….………………………...
Code postal :………………….........................……Ville :…….........…....…....……………….………..
Tél Fixe :……………………….........................…...Mobile :………....…...................……..…………
E−mail :……………………….................................................…………………………………………….
Secteur d’activité :…………….................................................................………………………..
N° registre de commerce :……………............................................……………………………….
Nom et prénom représentant :……………........................................……………………….…….
[ ] Rabat-Tanger Est
[ ] Rabat-Fès
[ ] Casablanca-Settat
[ ] Rabat-El jadida
[ ] Tanger – Melloussa
[ ] Rabat-Marrakech
[ ] Rabat-Oujda
[ ] Rabat-Kénitra
[ ] Casablanca-Fès
[ ] Rabat-Settat
[ ] Contournement de Casa- El jadida
[ ] Tetouan-Fnideq
[ ] Marrakech-Agadir
[ ] Tout le réseau
J’accepte le paiement d'une caution de 100,0Dhs T.T.C à l'achat d'une nouvelle carte
J’accepte d’être contacté(e) par SNAM et ses partenaires à des fins d’enquête ou
d’information.
Nom du signataire……………………………………......................…...................................……..
Date …………………………………………….................................................................................
Signature obligatoire (précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé»)
ETAPE 2 : PARAMETRAGE CARTE
Je m’abonne à la carte réseau je certifie l’exactitude des renseignements fournis et déclare
avoir pris connaissance du règlement d’utilisation rédigé au verso et m’engage à m’y conformer.
Point de vente :
Je commande……................…cartes pour un montant de recharge (multiple de
100DH)(*)……............………………………………………………………………………………………………….
(*) Cocher la mention désirée
Le montant du plafond de la recharge ne doit pas dépasser 5000Dhs
Je désire que ma carte soit autorisée pour être utilisée pour la ou les catégories suivantes (*)
[ ] Sans limitation de catégorie
[ ] Catégorie 1 : Véhicule de tourisme, taxis, véhicules utilitaires légers, Moto
[ ] Catégorie 2 : Camions à 2 essieux, petits autocars, caravane
[ ] Catégorie 3 : Camions à 3 essieux et plus, autocars de tourisme, autocars de ligne
NOUS CONTACTER : Service Clients Autoroutes du Maroc – BP 6526—Hay Riad Rabat
À votre service du lundi au vendredi de 8h à 16h30 au 05.37.57.97.00/05.38.02.42.42- Fax : 05.37 56 58 47 –
Email : [email protected]
Centre d’appel 5050 opérationnel 24h/24 (appel facturé au prix de la communication locale)
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement manuel et informatisé destiné à la gestion des fichiers de clients et de prospects. Elles sont
destinées au service commercial. Conformément à la loi n°09-08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements des
données à caractère personnel promulguée par le Dahir N° 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 Février 2009), vous disposez d’un droit d’accès, de
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