Fiche d`inscription Stage Toussaint 2016

Fiche d’inscription
Stage Toussaint 2016
Je souhaite inscrire mon enfant âgé de 7 à 17 ans à l’un des stages football.
ENFANT STAGIAIRE :
Nom :
Sexe :
F
M
Poste occupé :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Adresse :
Code Postal :
Tél. portable :
PARENTS :
Nom du titulaire de
l’autorité parentale :
Adresse :
Prénom :
/
/
Lieu :
Ville :
Prénom :
Code Postal :
Ville :
Tél. dom :
Tél. portable :
N° sécurité sociale :
Tél. bureau :
N° Mutuelle :
E-Mail (confirmation inscription) :
AUTORISATION PARENTALE :
Si départ de l’enfant avec une autre personne que celle détenant l’autorisation parentale :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. dom :
Tél. portable :
Tél. bureau :
DATE & SIGNATURE
DEMANDE D’ACCUEIL GARE MARSEILLE ST-CHARLES :
Date arrivée :
Date départ :
Horaire d’arrivée :
Horaire de départ :
N° du train :
N° du train :
DEMANDE D’ACCUEIL AEROPORT MARSEILLE PROVENCE :
Compagnie :
Date arrivée :
Date départ :
Horaire d’arrivée :
Horaire de départ :
N° de vol :
N° de vol :
PRIX :
MARSEILLE :
Stage pension complète : 495 €/stagiaire
Stage 1/2 pension : 350 €/stagiaire
Tarif transfert A/R gare Marseille St-Charles/site OM STAGES : 40 €/stagiaire
Tarif transfert A/R aéroport Marseille Provence/site OM STAGES : 50 €/stagiaire
Supplément arrivée la veille du stage : 60 €/stagiaire
Supplément inter-stage : 90 €/stagiaire
TOTAL :
CHOIX DU STAGE :
☐ SEMAINE 1 : vendredi 21 au mercredi 26 octobre 2016
☐ SEMAINE 2 : jeudi 27 octobre au mardi 1er novembre 2016
CONDITIONS D’ANNULATION
Tout stage commencé est dû. Si le désistement intervient plus de 30
jours avant le début du stage, 80 € seront retenus pour frais de dossier.
Si le désistement intervient entre le 30ème jour et 8 jours avant le début
du stage, 50% du montant de l’inscription sera retenu. Si le désistement
intervient moins de 8 jours avant le début du stage, la totalité est due.
En cas d’épidémie et de fermeture administrative, OM STAGES n’en
sera pas responsable.
DATE & SIGNATURE
DU RESPONSABLE DU STAGIAIRE
Lu & Approuvé
BULLETIN A RETOURNER DÛMENT COMPLÉTÉ A :
OM STAGES
BP 20006
22, BIS AVENUE DES INFIRMERIES
13 181 AIX-EN-PROVENCE CEDEX 5
ET ACCOMPAGNÉ DU REGLEMENT PAR CHÈQUE À L’ORDRE DE : OM STAGES MCI SPORT
JOINDRE OBLIGATOIREMENT LA PHOTOCOPIE DE LA LICENCE OU UN CERTIFICAT MÉDICAL