pemphigus vulgaire - Revue de Médecine Vétérinaire

Le pemphigus foliacé chez le chat : étude d’un
cas et synthèse des données actuelles
° F. CHAPELIN, ° M.C. CADIERGUES, °° M. DELVERDIER, ° C. PETIT, °°° B. REYNOLDS
et ° M. FRANC
° Dermatologie, École Nationale Vétérinaire de Toulouse, 23, chemin des Capelles, 31076 Toulouse Cedex 3, France
°° Anatomie pathologique, École Nationale Vétérinaire de Toulouse, 23, chemin des Capelles, 31076 Toulouse Cedex 3, France
°°° Médecine interne, École Nationale Vétérinaire de Toulouse, 23, chemin des Capelles, 31076 Toulouse Cedex 3, France
Auteur assurant la correspondance : Cadiergues M.C. E-mail : [email protected]
RÉSUMÉ
SUMMARY
Le pemphigus foliacé est une dermatose rare chez le chat, bien qu’étant
la plus commune des dermatoses auto-immunes, elle est encore assez mal
connue des vétérinaires. Le pemphigus foliacé se caractérise par le dépôt
d’auto-anticorps sur la membrane des kératinocytes à l’origine d’une acantholyse. Le tableau clinique est dominé par une dermatose pustuleuse et
croûteuse localisée sur la face, les oreilles, et les pattes, contrairement à
l’homme chez qui on observe primitivement de l’érythème des vésicules et
des bulles. L’article décrit le cas d’un chat européen femelle de 3 ans, traité
pour des lésions du complexe granulome éosinophilique depuis 1 an et présenté pour érythème généralisé et présence de croûtes en région faciale et
cervicale.
Feline pemphigus foliaceus : a clinical case and litterature review. By
F. CHAPELIN, M.C. CADIERGUES, M. DELVERDIER, C. PETIT,
B. REYNOLDS and M. FRANC.
MOTS-CLéS : Pemphigus foliacé - chat - acantholyse dermatose auto-immune.
KEY-WORDS : Pemphigus foliaceus - cat - acantholysis auto-immune skin disease.
Introduction
Anamnèse
Le pemphigus foliacé s’inscrit dans le groupe de maladies
auto-immunes appelé complexe pemphigus. C’est la plus fréquente des dermatoses auto-immunes du chat mais elle
demeure rare et peu de cas sont référencés dans la bibliographie. Bien connu chez l’homme depuis plusieurs décennies,
le pemphigus foliacé est également rencontré dans l’espèce
canine, espèce dans laquelle il s’agit de la plus fréquente des
dermatoses auto-immunes après le lupus érythémateux
cutané [2, 4, 5, 7, 11, 12]. Chez l’homme, c’est une dermatose essentiellement érythémateuse et vésiculeuse, ce qui la
distingue de celle des carnivores domestiques. Ainsi, le pemphigus se caractérise dans l’espèce féline par une dermatose
pustuleuse et croûteuse, localisée à la face, aux oreilles et aux
pattes, et dont l’issue peut être fatale sans traitement approprié.
Un chat européen femelle stérilisé de 3 ans est présenté en
consultation pour une aggravation subite et récente d’une
dermatose chronique. Il vit seul chez ses propriétaires, mais il
dispose d’un libre accès à l’extérieur. Sa dermatose chronique, compatible cliniquement avec des lésions du
complexe granulome éosinophilique, avait été suspectée un
an auparavant sur la base d’un examen cytologique. Le chat
avait reçu une association de prednisolone (Mégasolone® 5)
à raison de 1,1 mg/kg/j pendant 5 jours puis 1,1 mg/kg tous
les 2 jours pendant 10 jours, des acides gras essentiels (Actis
ω3 ω6®) à raison d’1 ml/j, un régime d’éviction à base d’hydrolysats de soja (Royal Canin DR25®), ainsi qu’un traitement antiparasitaire externe mensuel (Frontline ® spot-on).
L’état cutané du chat s’était nettement amélioré pendant environ 9 mois, lorsqu’une rechute a été observée. Un traitement
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A 3-year-old female cat developped a neck and face localised crusted
dermatitis, associated to a generalized erythema, as it was treated for an
eosinophilic granuloma complex for one year. The cat was lethargic and
presented a mild hyperthermia. Histologically, lesions confirmed pemphigus foliaceus. Clinical, etiological and therapeutic aspects are discussed.
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CHAPELIN (F.) ET COLLABORATEURS
FIGURE 1. — Face interne du pavillon auriculaire : lésions érythémateuses et croûteuses.
FIGURE 2. — Partie proximale des membres antérieurs : lésions
alopéciques, érythémateuses et croûteuses.
FIGURE 3. — Lésions périoculaires érosives et croûteuses.
FIGURE 4. — Lésions de cheilite érosives, ulcératives et croûteuses.
FIGURE 5. — (Hémalun-éosine, x 40) : dermatite pustuleuse
intra-épidermique.
FIGURE 6. — (Hémalun-éosine, x 100) : acantholyse avec polynucléaires neutrophiles peu altérés et acanthocytes.
FIGURE 7. — (Hémalun-éosine, x 400) : acanthocytes en voie de
desquamation.
FIGURE 8. — (Hémalun-éosine, x 400) : acanthocytes en voie de
desquamation.
Revue Méd. Vét., 2004, 155, 2, 87-91
LE PEMPHIGUS FOLIACÉ CHEZ LE CHAT : ÉTUDE D’UN CAS ET SYNTHÈSE DES DONNÉES ACTUELLES
à base de céphalexine (Thérios®) et de prednisolone par voie
générale (Dermipred®) et locale (Duphaderm®) fut alors
prescrit, ne permettant qu’une légère amélioration passagère
suivie d’une rechute.
Examen clinique
Le chat est en bon état d’entretien, mais il paraît abattu et
son pelage est terne. Sa température rectale est de 39°6 mais
l’appétit est conservé et aucun commémoratif de diarrhée, de
vomissement ni d’augmentation de la quantité d’eau bue ou
d’urine émise n’est rapporté par le propriétaire. En revanche,
un prurit intense est signalé.
L’examen dermatologique révèle la présence de croûtes et
d’une alopécie localisées aux tempes (figure 1) ainsi qu’en
région cervicale. Le signe de Nikolsky est positif sur la face
interne du pavillon auriculaire. On note également un érythème généralisé, plus accentué en zone ventrale et péri-oculaire. La région ano-génitale est érythémateuse, œdémateuse
et suintante. Enfin, la partie proximale des membres antérieurs présente une alopécie avec érythème et croûtes de couleur claire (figure 2).
Les différentes hypothèses diagnostiques sont une réaction
cutanée médicamenteuse, un pemphigus foliacé, une dermatose allergique, une dermatose d’origine parasitaire ou fongique ainsi qu’un lymphome cutané épithéliotrope.
Examens complémentaires
Des calques cutanés réalisés au niveau des zones croûteuses de la tête (sous les croûtes) montrent la présence de
nombreux granulocytes neutrophiles et de quelques granulocytes éosinophiles.
L’examen à la lampe de Wood ainsi que le trichogramme
sont négatifs, ce qui diminue fortement la suspicion de dermatophytose. Une culture mycologique est demandée pour
exclure définitivement l’hypothèse ; elle se révèlera négative.
Les analyses biochimiques effectuées en raison de l’abattement de l’animal sont résumées dans le tableau I ; les anomalies décelées sont une légère augmentation de la protidémie
totale, de la concentration plasmatique en alanine aminotransférase (ALAT) et une légère diminution de l’urémie.
Enfin, l’examen histopathologique de deux biopsies cutanées, réalisées sur les zones croûteuses de la face et du cou,
ont présenté les aspects lésionnels suivants :
— une dermatite superficielle périvasculaire riche en mastocytes et en granulocytes éosinophiles,
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L’arrêt du traitement à base de céphalexine et de prednisolone est proposé, tout en continuant le régime d’éviction
complémenté en acides gras essentiels.
Évolution
Le chat est revu en urgence 3 jours plus tard. Son état s’est
considérablement aggravé. L’animal est très abattu, prostré et
le propriétaire rapporte que l’appétit est très diminué et qu’il
n’urine plus et boit très peu depuis 3 jours. L’examen clinique
général révèle une tachycardie (240 batt/min), une forte
hyperthermie (40.4°C) et une déshydratation évaluée à 5 %.
Son état cutané s’est lui aussi détérioré : on note une dermatose érosive et croûteuse localisée au niveau de toutes les
jonctions cutanéo-muqueuses (figures 3 & 4) ainsi qu’une
intensification et une extension de la nécrose superficielle et
de l’œdème dans les régions ano-génitale et péri-oculaire. La
peau paraît, de plus, très douloureuse à la manipulation.
L’animal est alors hospitalisé, et une fluidothérapie seule
est d’abord mise en place, à base de NaCl à 0,9 % puis le
relais est pris avec l’association : 2/3 de soluté glucosé à 5 %
et 1/3 de NaCl à 0,9 % complémenté en potassium.
De nouvelles analyses biochimiques révèlent que les
valeurs de la protidémie totale et de la glycémie sont situées
à la limite supérieure des valeurs usuelles, la valeur de la
kaliémie étant en limite inférieure (tableau II).
L’examen hématologique ne révèle qu’une leucocytose
neutrophilique et lymphopénique (tableau III). Le dosage du
fibrinogène s’élève à 4,41 g/L (valeurs usuelles comprises
entre 1,5 et 3 g/L).
Une analyse d’urine prélevée par cystocentèse est effectuée :
l’aspect macroscopique est jaune trouble, la densité est de
1,060, les plages «sang», «protéines» et «leucocytes» de la
bandelette urinaire sont positives. La réaction de Heller ne
révèle quant à elle aucune protéinurie. Enfin, une cytologie
urinaire n’a rien révélé d’anormal.
Après 3 jours d’hospitalisation, une corticothérapie à base
de méthylprednisolone (Solu Médrol®) est initiée, à raison
de 1 mg/kg/j.
Étant donnée l’évolution clinique défavorable, les propriétaires refusent la réalisation de nouvelles biopsies cutanées et
demandent l’euthanasie.
Des prélèvements cutanés post-mortem sont effectués,
dont l’analyse histopathologique révèle une dermatite pustuleuse intra-épidermique (figure 5) avec présence de granulocytes neutrophiles peu altérés et d’acanthocytes (figures 6, 7
& 8). Ce tableau histopathologique est très évocateur d’un
pemphigus foliacé.
— quelques signes de leucostase éosinophilique,
— l’absence d’acantholyse,
Discussion
— l’absence d’éléments pathogènes figurés.
La pathogénie du pemphigus foliacé est complexe et
demeure encore hypothétique sur certains aspects. Chez
l’homme, et depuis peu chez le chien, l’antigène contre
lequel sont dirigés les auto-anticorps (principalement IgG)
est bien identifié ; il s’agit de la desmogléine I, glycoprotéine
du groupe des cadhérines, localisée dans les desmosomes et
La conjonction de ces examens complémentaires nous fait
suspecter une dermatite allergique, sans pouvoir cependant
écarter l’hypothèse d’un accident cutané médicamenteux ou
d’un pemphigus, appuyée par la présence du signe de
Nikolsky positif.
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TABLEAU I. — Paramètres biochimiques du chat lors de la première consultation et valeurs usuelles.
TABLEAU II. — Paramètres biochimiques du chat lors de la deuxième
consultation et valeurs usuelles.
TABLEAU III. — Paramètres hématologiques du chat et valeurs usuelles.
permettant l’adhésion inter-kératinocytaire [2, 7, 14].
Plusieurs hypothèses de mécanismes pathogéniques expliquant le mode d’action des anticorps sont actuellement proposés, dont les 2 principales sont les suivantes [2, 4, 7, 14] :
- la fixation des anticorps sur les antigènes a une action
directe aboutissant à l’interruption de la cohésion entre les
kératinocytes,
- après la liaison anticorps/antigènes, le complexe s’internalise dans les kératinocytes et fusionne avec les lysozymes,
fusion à l’origine de l’activation et du relargage d’une
enzyme protéolytique qui diffuse dans l’espace extracellulaire et qui convertit le plasminogène en plasmine, responsable de l’hydrolyse des molécules d’adhésion.
En tout état de cause, on assiste à un phénomène de perte
de cohésion inter-kératinocytaire appelé acantholyse. Celleci entraîne un désengrènement intra-épidermique et la formation de géodes remplies de granulocytes neutrophiles et éosiRevue Méd. Vét., 2004, 155, 2, 87-91
CHAPELIN (F.) ET COLLABORATEURS
nophiles ainsi que de kératinocytes acantholytiques (ou acanthocytes) [2, 4, 5, 7, 11, 14].
Une interrogation subsiste également quant au phénomène
induisant la production d’auto-anticorps, bien que l’intervention de facteurs génétiques et de médicaments soit discutée
[2, 5, 7, 11, 14]. Un bouleversement émotionnel pourrait
même être impliqué dans l’induction du pemphigus foliacé
selon certains auteurs [6].
Le pemphigus foliacé est la plus commune des dermatoses
auto-immunes du chat, bien qu’elle reste rare, puisqu’elle ne
représente que 0,5 à 1 % des dermatoses félines [2]. Tous les
auteurs s’accordent à dire qu’il n’existe aucune prédisposition de sexe ni d’âge ; il ne semble pas non plus exister de
prédisposition raciale contrairement au chien. L’âge moyen
d’apparition varie de 4 à 6 ans selon les auteurs [2, 4, 7, 8, 10,
11, 13, 14]. GRIFFIN, en 1991, propose de plus la possibilité
d’une évolution saisonnière chez certains chats [5].
Le pemphigus foliacé se manifeste sous la forme d’une
dermatose chronique, récidivante, dont les lésions primaires
sont des pustules [2, 7, 10]. Ces pustules, précédées pour certains auteurs par des macules érythémateuses [5, 6, 11, 14],
de 1 à 5 mm, folliculaires ou non, sont fragiles et fugaces.
Elles laissent rapidement place aux lésions secondaires qui
sont le plus fréquemment visualisées, c’est-à-dire des croûtes
de couleur jaune à marron, des squames [10, 14], de l’alopécie [2, 5, 7, 14] et des collerettes épidermiques [2, 7, 14].
Enfin, le signe de Nikolsky positif (traduisant une fragilité de
la jonction dermo-épidermique) peut être présent [14].
Les lésions initiales, généralement bilatérales et symétriques, sont localisées à la face (chanfrein, pavillons auriculaires et région péri-oculaire) ou aux extrémités podales, avec
hyperkératose des coussinets ; parfois cette localisation est
isolée. Ces lésions se généralisent en quelques mois dans
60 % des cas [2, 7] pour atteindre toute la surface cutanée. Un
périonyxis avec un exsudat péri-unguéal purulent accompagnant une onychomadèse ainsi qu’une atteinte péri-mammaire sont assez communes chez le chat.
Des lésions dans la cavité orale sont exceptionnelles. Le
prurit, généralement absent ou léger, est cependant assez
variable et peut devenir très intense. Des signes généraux,
tels que de l’hyperthermie, de l’abattement, de l’anorexie et
une lymphadénopathie, peuvent accompagner les signes
cutanés dans certains cas [2, 4, 7, 8, 10, 11, 13, 14].
Le diagnostic différentiel du pemphigus foliacé est assez
vaste et inclut notamment une dermatophytose, une folliculite bactérienne, des ectoparasitoses telles que la gale notoédrique, la démodécie et l’otacariase ectopique, une allergie
alimentaire, une dermatite atopique, une réaction cutanée
médicamenteuse , un lymphome T épithéliotrope, et enfin les
autres dermatoses auto-immunes telles que le pemphigus
érythémateux et le syndrome lupique [2, 4, 5, 9, 10, 11,
12, 14].
Le diagnostic se base en premier lieu sur l’anamnèse et
l’examen clinique. L’examen cytologique est ensuite un bon
élément d’orientation, mettant en évidence des acanthocytes
entourés de granulocytes neutrophiles non dégénérés ou éosinophiles ainsi que l’absence de germes. Dans le cas présent,
la cytologie n’était pas évocatrice ; cela peut être lié à une
LE PEMPHIGUS FOLIACÉ CHEZ LE CHAT : ÉTUDE D’UN CAS ET SYNTHÈSE DES DONNÉES ACTUELLES
mauvaise technique de prélèvement ou bien aux conséquences de la corticothérapie. Des modifications non spécifiques, telles qu’une leucocytose modérée avec neutrophilie
et une légère anémie non régénérative, sont observées lors
d’analyses sanguines. L’examen histopathologique apporte
quant à lui un diagnostic de quasi-certitude, en révélant la
présence de pustules intra-épidermiques, pouvant affecter les
follicules pileux, et infiltrées d’acanthocytes, de polynucléaires neutrophiles non dégénérés et de polynucléaires
éosinophiles. Les polynucléaires peuvent être accolés aux
acanthocytes formant ainsi une image en «roue crantée».
Afin d’optimiser cet examen, la biopsie cutanée doit être réalisée en plusieurs endroits et sur des lésions primaires, c’està-dire sur des pustules, ou à défaut sur des croûtes. L’identification d’auto-anticorps ou de complément entre les cellules épidermiques par immunofluorescence directe, comme
elle est effectuée chez l’homme, est de moins en moins
recommandée chez les carnivores domestiques tant elle
manque de sensibilité et de spécificité. Il en est de même pour
l’immunofluorescence indirecte, qui est pourtant la méthode
de choix chez l’homme ; chez le chien des résultats positifs
sont obtenus dans 65 à 100 % des cas lors d’utilisation d’œsophage de bovin ou sur kératinocytes en culture ; aucun
résultat n’est connu chez le chat [2, 7 11, 14].
Le pronostic est en général assez bon, puisqu’on estime
que le taux de guérison peut atteindre 90 %. Le pemphigus
foliacé est moins grave que le pemphigus vulgaire, mais peut
toutefois être fatal en l’absence de traitement. De plus, des
effets secondaires liés aux médicaments prescrits peuvent
nécessiter l’arrêt des traitements. Enfin, l’absence de réponse
thérapeutique peut conduire à l’euthanasie [2, 5, 7, 11].
Le principe du traitement du pemphigus foliacé repose sur
l’immunosuppression. Les molécules utilisées sont en premier lieu des glucocorticoïdes. Chez le chat, on administre de
la prednisone à une dose de 2 à 4 mg/kg/j en deux prises, on
diminue ensuite les doses progressivement en fonction de
l’évolution clinique jusqu’à une corticothérapie par jours
alternés (CJA) à une dose de maintien de 0,5 à 1 mg/kg un
jour sur deux. Chez les chats pour lesquels la prednisone est
inefficace, la dexaméthasone est utilisable à une dose de
0,2 à 0,4 mg/kg/j, ainsi que l’acétate de triamcinolone à 0,1 à
0,3 mg/kg/j, puis une CJA est progressivement mise en place
dans les deux cas. Le propriétaire doit être prévenu d’effets
secondaires tels qu’une polyphagie, une polyuro-polydipsie,
des troubles hépatiques, des troubles digestifs ou urinaires ou
encore un hypercorticisme iatrogène. Dans 50 % des cas
Revue Méd. Vét., 2004, 155, 2, 87-91
91
cependant [11, 14], les corticoïdes seuls sont inefficaces et
l’on doit les remplacer ou les associer à d’autres thérapies
telles que la chrysothérapie. Celle-ci consiste en l’administration de sels d’or comme l’aurothioglucose (Solganal®,
non disponible en Europe), à 1 mg/kg en injections intramusculaires hebdomadaires, efficace dans 25 % des cas mais
pouvant présenter des effets secondaires tels qu’une stomatite, une leucopénie, une thrombocytopénie, une protéinurie
et une réaction cutanée médicamenteuse [2, 5, 7, 10].
Le chlorambucil est également utilisable (Leukéran®),
administré à raison de 0,1 à 0,2 mg/kg par jour ou tous les
deux jours ; ses effets secondaires sont minimes chez le chat,
contrairement à l’homme. Enfin, l’azathioprine (Imurel®)
est à éviter dans l’espèce féline où il peut être responsable de
myélosuppressions irréversibles et fatales [1, 2, 3].
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