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En peu de mots, je dédie cette thèse
A L’ETERNEL
Merci pour tout ce que tu as fait pour moi durant toutes ces années, et
pour tout ce que tu feras encore dans ma vie. Je t’aime et je suivrai tes
voies toute ma vie.
A ma Mère
Natalia Gomes
Aucun mot ne saurait exprimer mon amour et ma reconnaissance envers
toi, merci pour tous les sacrifices que tu as consentis à mon égard,
j’espère que tu trouveras dans ce travail le fruit de tes efforts. Que Dieu
te bénisse et te donne longue vie, tu es la plus belle et la plus
merveilleuse maman du monde.
Obrigada mama te amo
A mon Père
José Antonio da silva Machado
Merci de m’avoir donné la vie, pour tout le soutien, conseils, et
encouragements que tu m’as toujours donné, reçois ce travail en signe
de ma reconnaissance et que tu sois fier de moi comme tu l’as toujours
été. Que Dieu te bénisse et te donne longue vie.
A ma Sœur
Alice
Merci pour tes encouragements et ton soutien, sache que tu es ma petite
sœur cherie, que Dieu te garde et te donne selon les désirs de ton cœur.
A Mon frère
Geraldo
Merci pour tout, sache que tu es mon frère et que je te porte dans mon
cœur. Que Dieu te bénisse et qu’il t’aide à réaliser tout tes rêves.
A mes frères et sœurs
Adilson, Bebucho, Betinho, Tatiana
Ne voyez pas en moi un exemple à suivre mais à dépasser
A Cadmo
Merci pour tous les encouragements, soutien et l’amour que tu me
portes, sache que tu es spécial pour moi et j’espére que notre histoire se
poursuivra avec beaucoup d’amour et de bonheur. Que Dieu te bénisse.
A mes cousins et cousine
Benvindo, Antonio, Bela
Recevez ce modeste travail en signe de remerciement pour toutes ces
années, vous êtes pour moi non seulement des cousins mais surtout des
amis.
A la mémoire de ma grande mère ISABEL GOMES qui n’a pas pu voir
la fin des mes études.
A mes amis
Rosa de Sousa, Helga Barros, Pour tous les bons moments qu’on a
passés ensemble, j’espère que ce long moment d’absence n’a pas diminué
notre amitié.
Obahorin Hanifath,
Hanifath, tu es une béninoise spéciale pour moi, merci pour
toutes ces années, sache que je ne t’oublierai jamais, et je t’attends en
Angola.
Abiola Annie, Diop Mame Diarra,
Diarra, grâce à vous ces années d’études ont
été pour moi source de bonheur, je n’oublierai jamais toutes les folies
qu’on a faites ensemble. J’espere qu’on se reverra un jour. Que Dieu
vous bénisse.
Mme Konaté Balkissa, merci pour tous les encouragements, surtout
quand j’étais insupportable. Que Dieu te bénisse et à toute ta famille.
Dassi Corinne, Zogo Nadège, Koissi Joël, N’tcha Bader, Agonsanou
Ghislain, Nassur Salim, Karfo Raoul, c’était une promotion des fous, je
ne vous oublierai jamais. Merci pour tout
Gaicha, Hadiza, Nana, Amee, Nina, Ange, Marlene,
Marlene sachez que je vous
porte dans mon cœur.
Silvano, jorge, Kinito,
Kinito Eugenio, Osvaldo, Adinercio, Sandra, Juliana
merci pour les bons moments passés ensemble.
A
A Notre
Notre Maître et Président de thèse
Madame le professeur Najia Benkirane AGOUMI
Professeur d’Hématologie
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider le
jury de notre thèse, ceci est pour nous l’occasion de vous témoigner notre
profonde reconnaissance.
Veuillez agréer, l’expression de notre plus haute considération
A Notre Maître
Maître et Rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur Abdelaziz AGOUMI
Professeur de parasitologie
Nous vous remercions infiniment pour avoir accepté de nous
encadrer, pour tous vos conseils, suggestions et pour vos amples
connaissances dont nous avons eu la chance de profiter tout au long de
ce travail
Veuillez accepter, Monsieur, l'expression de nos sincères
remerciements et notre profonde reconnaissance.
A Notre Maître
Maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur Yahia CHERRAH
Professeur de pharmacologie
Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous faites en
acceptant de juger notre travail.
C’est pour nous l’occasion de vous témoigner notre estime et notre
profonde reconnaissance
A Notre Maître
Maître et Membre de jury
Madame le professeur EL MELLOUKI Ouafae
Professeur de parasitologie
parasitologie
Nous vous remercions vivement pour l'honneur que vous
nous faites en acceptant de juger ce travail.
Avec respect et considération, veuillez accepter, cher
maître, nos remerciements les plus sincères.
A
Madame le Professeur AOUfI
AOUfI SARA
Professeur agrégée de parasitologie
Si ce travail est arrivé à son terme, c’est bien grâce à votre aide
précieuse.
Je tiens à vous remercier pour votre attention, votre patience, vos
conseils et suggestions, et votre disponibilité
A
Monsieur le Professeur Josénando TEOPHILE
Directeur de l’Institut de combat et contrôle des trypanosomoses
À LuandaLuanda-Angola
Angola
Si ce travail a vu le jour c’est grâce à votre collaboration, nous vous
sommes très reconnaissant de votre coopération.
Veuillez accepter, Monsieur, l'expression de nos sincères
remerciements et notre profonde reconnaissance.
INTRODUCTION............................................................................................... 1
PARTIE I : GENERALITES SUR LA TRYPANOSOMOSE HUMAINE
AFRICAINE
HISTORIQUE ..................................................................................................... 4
I. En Afrique........................................................................................................................... 4
II. En Angola ........................................................................................................................... 5
Chapitre I :Trypanosomose humaine Africaine : Situation Actuelle
I. Définition ............................................................................................................................ 6
II. Distribution Géographique ................................................................................................. 7
III. Situation actuelle de la THA .............................................................................................. 9
IV. Facteurs favorisant la recrudescence actuelle de la THA………………………………13
1. Facteurs géopolitiques.......................................................................................................... 13
1.1 Le choix des priorités de santé publiques................................................................... 13
1.2 Facteurs frontaliers ...................................................................................................... 13
2. Facteurs socio-politiques et économiques....................................................................... 14
2.1 Facteurs socio-politiques............................................................................................ 14
2.2 Facteurs économiques ................................................................................................ 14
3. Facteurs humains............................................................................................................ 15
3.1 Occupation de l’espace et comportements .................................................................. 15
3.2 Qualités du personnel de santé .................................................................................... 15
4. Autres facteurs................................................................................................................ 16
Chapitre II : Rappels parasitologiques et pathogénie
I. Le parasite......................................................................................................................... 17
1. Classification................................................................................................................... 17
2. Morphologie .................................................................................................................... 17
II. Le vecteur ........................................................................................................................ 20
III. Cycle parasitaire.............................................................................................................. 22
1. Chez l’Homme ................................................................................................................ 22
2. Chez le vecteur ................................................................................................................ 22
IV. Réservoirs du parasite ..................................................................................................... 24
V. Modes de transmission .................................................................................................... 24
VI. Pathogénie et mécanismes d’échappement immunitaire ................................................. 25
1. Stade hémolymphatique .................................................................................................. 25
2. Neuropathogenèse : stade meningo-éncéphalitique ........................................................ 25
3. Mécanismes d’échappement immunitaire....................................................................... 26
Chapitre III : La maladie
I. Clinique.............................................................................................................................. 27
1. Stade hémolymphatique .................................................................................................. 27
2. Stade meningo-éncéphalitique ........................................................................................ 28
13
3. Evolution générale............................................................................................................ 30
II. Diagnostic........................................................................................................................ 30
1. Eléments d’orientation du diagnostic............................................................................... 30
1.1 Signes cliniques............................................................................................................ 30
1.2 Signes biologiques non spécifiques.............................................................................. 31
1.2.1 Dans le sang ............................................................................................................ 31
1.2.2 Dans le LCR ............................................................................................................ 31
2. Diagnostic Parasitologique............................................................................................... 31
2.1 Dans le sang .................................................................................................................. 32
2.1.1 Méthodes directes................................................................................................... 32
2.1.2 Méthodes par concentration ................................................................................... 32
2.2 Dans le LCR .................................................................................................................. 33
2.3 Dans le suc ganglionnaire .............................................................................................. 33
3. Diagnostic Sérologique ..................................................................................................... 34
4. Apport de la biologie moléculaire ..................................................................................... 34
5. Détermination du stade de la maladie ............................................................................... 35
III. Traitement ........................................................................................................................ 36
1. Traitement de la phase hémolymphatique......................................................................... 36
1.1 La pentamidine (Pentacarinat *) .................................................................................... 36
1.2 La suramine (GERNANI*) ............................................................................................ 37
2. Traitement de la phase meningo-encéphalique (stade II).................................................. 38
2.1 Le Mélarsoprol (ARSOBAL*)...................................................................................... 38
2.2 Eflornithine ou DFMO (ORNIDYL*) ........................................................................... 39
2.3 Nifurtimox (LAMIT*).................................................................................................... 40
3. Molécules en développement ............................................................................................ 40
IV. Prophylaxie ...................................................................................................................... 41
1. Surveillance et lutte contre la THA................................................................................... 41
1.1 Réduction du réservoir de parasites ............................................................................... 42
1.2 Réduction de la densité des vecteurs.............................................................................. 42
1.2.1 Lutte chimique.......................................................................................................... 42
1.2.2 Lutte non chimique................................................................................................... 42
1.2.3 Le piégeage .............................................................................................................. 43
2. Le vaccin ........................................................................................................................... 43
PARTIE II : ETUDE PRATIQUE
Chapitre I : Présentation de l’Angola et situation épidémiologique de la THA
I. Présentation de l’Angola..................................................................................................... 46
1. Donnés géographiques et Démographiques ...................................................................... 46
2. Le personnel de la santé en chiffres ................................................................................. 47
II. Situation épidémiologique des Trypanosomoses en Angola............................................. 48
III. Facteurs ayant favorisé l’évolution de la THA en Angola............................................... 49
IV. Programme national de lutte contre la trypanosomose en Angola.................................. 50
1. Définition .......................................................................................................................... 50
2. Stratégies de lutte contre la trypanosomiase ..................................................................... 50
14
3. Ressources financières ..................................................................................................... 51
Chapitre II :Étude pratique
I. OBJECTIFS ...................................................................................................................... 52
II. MATERIEL et METHODES......................................................................................... 52
III. RESULTATS ................................................................................................................. 53
1. Répartition de nouveaux cas ............................................................................................. 53
1.1 Répartition de nouveaux cas par an................................................................................ 53
1.2 Répartition de nouveaux cas par province et par année ................................................ 54
2. Activités de dépistage....................................................................................................... 58
2.1 Le dépistage global......................................................................................................... 60
2.2 Modalités de dépistage ................................................................................................... 62
3. Couverture des populations à risque ................................................................................. 63
4. Aperçu sur la séroprévalence et le TCP ............................................................................ 65
5. La Mortalité de la THA en Angola .................................................................................. 67
6. La lutte Antivectorielle...................................................................................................... 69
IV. DISCUSSION ................................................................................................................. 70
1. Evolution du nombre de cas ............................................................................................. 70
2. Nombre de cas selon la Région ........................................................................................ 71
3. Aperçu sur les activités de dépistage................................................................................ 73
4. Aperçu sur la Séroprévalence........................................................................................... 73
5. La mortalité ...................................................................................................................... 75
CONCLUSION et RECOMMANDATIONS
RESUMES
REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
15
Liste des figures
Figure 1 : Répartition géographique des trypanosomoses à T. b. gambiense et T.b
rhodesiense en Afrique sub-saharienne
Figure 2 : Elimination puis résurgence de la maladie du sommeil en Afrique
centrale
8
11
Figure 3 : Morphologie d’un Trypanosome
18
Figure 4 : Formes du trypanosome selon l’étape du cycle
19
Figure 5: Glossina spp
20
Figure 6: Distribution géographique de la Tsé-tsé en Afrique
21
Figure 7 : Schéma du cycle de trypanosome chez la mouche et chez l’homme
23
Figure 8 : Hypertrophie des ganglions cervicaux (signe de winterbotoom)
29
Figure 9 : Carte administrative de l’ANGOLA
46
Figure 10 : Distribution des espèces de Glossines en Angola
48
Figure 11 : Evolution du nombre de nouveaux cas de trypanosomose humaine
Africaine en Angola (2000-2007)
53
Figure 12 : Carte administrative de l’Angola montrant les provinces touchées
54
par la maladie
Figure 13 : Répartition du nombre de cas par province et par année
(2000-
2007)
56
Figure 14 : Nombre de cas cumulé par province pour la période (2000-2007)
57
Figure 15 : Arbre décisionnel dans le diagnostic de la THA en Angola
59
Figure 16 : Evolution du nombre de personnes dépistées pour la trypanosomose
en Angola (2000-2007)
Figure 17 : Répartition des modalités de dépistage
Figure 18 : Evolution de la couverture des personnes à risque pour la THA
(2000-2007)
Figure 19: Evolution de la mortalité due à THA en Angola
61
62
64
68
16
Liste des tableaux
Tableau I : Nombre de nouveaux cas de Trypanosomose humaine Africaine
notifiés, 1998- 2004
12
Tableau II : Nombre de nouveaux cas de THA en Angola (2000-2007)
53
Tableau III : Nombre de nouveaux cas par province et par année (2000-2007)
55
Tableau IV : Bilan des activités de dépistage pour la trypanosomose en Angola
(2000- 2007)
Tableau V : Répartition de différentes modalités de dépistage
Tableau VI : Evolution de la couverture des populations à risque en Angola
(2000-2007)
Tableau VII : séroprévalence et taux de confirmation parasitologique de 2000 à
2007
Tableau VIII: Evolution du nombre de décès due à la THA en Angola (20002007)
Tableau IX : Distribution de pièges placées et glossines capturés par province
(2007)
60
62
63
66
67
69
17
Sigles et abréviations
THA : Trypanosomose Humaine Africaine
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ICCT : Institut de Combat et Contrôle des Trypanosomes
VSG : Variant Surface Glycoprotein
LCR : Liquide céphalo-rachidien
SNC : Système nerveux central
CTC : Centrifugation en Tube Capillaire
QBC : Quantitative Buffy Coat
mAECT : mini Anion Exchange Centrifugation Technique
KIVI: kit for in vitro isolation
CATT: Card agglutination trypanosomiasis test
IFI:
Immunofluorescence indirect
PCR: Polymerase chain reaction
BHM: Barrière hémato-encéphalique
DDT: Dichlorophényltrichloroethane
ADN: Acide désoxyribonucléique
TCP: Taux de confirmation parasitologique
18
1
La Trypanosomose Humaine Africaine (THA), maladie qualifiée de réémergente en Afrique sub-saharienne, pose de nos jours un réel problème de
santé publique. L’OMS (Organisation mondiale de la santé) estime que plus de
60 millions d’individus sont exposés au risque de contracter la maladie.
L’infection chez l’homme est due à un protozooaire flagellé, Trypanosoma
brucei gambiense en Afrique de l’Ouest et T. b. rhodesiense en Afrique de l’Est,
transmis par la mouche tsé-tsé.
Eliminée vers les années 60, la THA a progressivement resurgi dans les pays
d’Afrique centrale, sans susciter pendant longtemps de réaction des pouvoirs
nationaux et internationaux. Les conflits civils que connaissent ou qu’ont connu
la plupart des pays endémiques, ainsi que le manque de moyens pour une lutte
efficace ont entrainé une diminution voir un abandon
des activités de
surveillance de la maladie.
La lutte contre cette maladie est un nouveau défi pour les pays endémiques. En
effet, étant une maladie négligée les techniques de diagnostic, ainsi que le
traitement n’ont guère évolué. Les thérapeutiques actuellement utilisées dans
cette maladie ne sont pas satisfaisantes et ce, surtout au stade d’atteinte nerveuse
à cause de leur toxicité.
L’Angola pays situé en Afrique australe, fait partie des pays où la THA sévit
sous forme épidémique à coté de la République Démocratique du Congo, du
Soudan et de l’Ouganda.
Ce travail est subdivisé en deux : la première partie comporte un rappel sur la
THA, son épidémiologie, son diagnostic biologique ainsi que le traitement et la
prophylaxie ; la deuxième partie comporte une étude rétrospective de 21619 cas
de THA enregistrées en Angola sur une période de huit ans allant de 2000 à
2007.
2
3
Historique de la Trypanosomose Africaine
I.
En Afrique
La Trypanosomose Africaine est connue en Afrique depuis le XVème siècle.
Décrite dans les anciens écrits de commerçants arabes, et par les marchands
d’esclaves, sous diverses appellations : léthargie du Bénin, mal de Loanda,
névalene du Sénégal. Elle demeurait un mystère pour les populations et
colons.[1,2]
Les vrais progrès dans la connaissance de la maladie datent du XXème siècle,
avec l'avènement de la microscopie. En 1901, Ford à découvert l’agent causal.
En 1902, Dutton a identifié le parasite et en 1903, Bruce a mis en évidence
l’existence d’un vecteur. [3]
Faute de médicament efficace, la lutte ne reposait que sur l'isolement des
malades et les déplacements des populations exposées. C'est la synthèse de
l'atoxyl en 1905 qui a fourni aux médecins la première arme thérapeutique. Et
c’est en 1910 que la première action de lutte antivectorielle, a été entreprise
avec succès. [4]
Entre les deux guerres mondiales, Jamot (Médecin français) édicte les règles de
la lutte contre les grandes endémies.
[5]
Leur application en Oubangui-Chari
(République centre Africaine), au Cameroun et en Afrique occidentale française
a apporté des résultats spectaculaires et a vu le triomphe du concept d'unités
mobiles. [6]
4
II.
En Angola
La Trypanosomose Humaine Africaine a été découverte en Angola au XIXème
siècle, dans la région de Quiçama, au sud de Luanda le long du fleuve Kwanza.
La lutte contre la maladie a commencé d’une manière rudimentaire en 1901,
puis elle a été graduellement renforcée pendant la période coloniale. La première
unité de lutte contre la maladie a été créée en 1926. À la fin des années 50,
moins de 1000 cas ont été notifiés.
[7]
En 1974 à l’aube de l’indépendance,
seulement trois cas ont été détectés dans tout le pays.
Suite à la guerre civile qu’a connue le pays après l’indépendance, les
programmes de lutte n’étaient plus opérationnels.
En 1997, 8275 nouveaux cas ont été signalés. Ce n’est qu’en 2000 que le
programme national de lutte contre les trypanosomoses, a été rénové en Institut
de Combat et Contrôle des Trypanosomoses (ICCT), et les activités de lutte
contre la maladie ont repris. [8]
5
Chapitre I : Trypanosomose humaine Africaine : situation
actuelle
I.
Définition
La Trypanosomose Humaine Africaine (THA), plus communément connue sous
le vocable de maladie du sommeil est une maladie parasitaire à transmission
vectorielle. Elle est due à un protozoaire flagellé : Trypanosoma brucei
gambiense en Afrique de l'Ouest et en Afrique Centrale et T. b rhodesiense en
Afrique de l'Est. La première forme est une anthroponose et la deuxième une
antrhopozoonose. Le vecteur de la maladie est la glossine ou mouche Tsé-tsé.
Une autre forme humaine de Trypanosomose (Trypanosomose Humaine
Américaine) existe. Elle est due à Trypanosoma cruzi. Cette dernière sévit en
Amérique et elle est connue sous le nom de maladie de Chagas.
La Trypanosomose Humaine Africaine frappe les zones rurales et reculées là où
les systèmes de santé sont les plus déficients ou inexistants.
[9,10]
Elle évolue au
sein de foyers dont la taille peut varier de celle d'un village à celle d'une région
entière. À l'intérieur d'un même foyer, l'intensité de la maladie peut varier
considérablement d'un village à un autre. [11]
La Trypanosomose a aussi une forme animale causée par d'autres sous-espèces
de parasites, pathogènes pour l'animal et différentes de ceux qui sont à l'origine
de la THA.
6
II.
Distribution Géographique
La Trypanosomose Humaine Africaine est exclusivement africaine et elle sévit
dans une zone géographiquement située entre 15° latitude nord et 23° latitude
sud, correspondant à la zone biologique du vecteur. Elle est focale, et ne
concerne qu’une fraction des populations vivant dans 36 pays subsahariens
endémiques, avec 259 foyers recensés.
[1]
On distingue dans le continent,
différentes zones en fonction de la prévalence de la maladie. Ainsi les pays sont
classés en :
⇒
Pays non endémiques ou zones sans risque (avec 0 cas notifiés
pendant au moins 5ans) : Maroc
⇒
Pays d’endémicité incertaine ou zones à risque (0-25 nouveaux cas
par an) : Burundi, Namibie …..etc.
⇒
Pays de faible endémicité (26-100 nouveaux cas par an) : Bénin,
Kenya, Burkina Faso…etc.
⇒
Pays d’endémicité modérée
ou zones endémiques (101-500
nouveaux cas par an) : Cameroun, Cote d’Ivoire, République Centre
Africaine….etc.
⇒
Pays épidémiques (plus de 500 nouveaux cas par an) : République
Démocratique du Congo, Angola, Soudan, Ouganda. [10]
7
Figure 1 : Répartition géographique des trypanosomoses à T. b. gambiense et T. b.
rhodesiense en Afrique sub-saharienne [10]
8
III.
Situation actuelle de la THA
Maîtrisée durant l’époque coloniale, grâce à des dépistages réguliers et un
traitement systématique des personnes atteintes, la THA est en recrudescence
depuis une vingtaine d’années (fig.2).
[12,13]
Elle pose un grave problème de
santé publique, notamment en République Démocratique du Congo, en
Angola,[8] au Soudan [14] et en Ouganda, pays considérés épidémiques.
Dans certains villages en République Démocratique du Congo 90% de la
population sont touchés. Dans d’autres pays considérés moyennement
endémiques comme le Tchad, le Cameroun, la République centre Africaine, la
Côte-d’Ivoire, la situation est aussi préoccupante.
On estime entre 45.000 à 50.000 cas notifiés chaque année dans l’ensemble des
pays africains
[15]
. Mais l’OMS estime que ce chiffre se situe entre 300.000 et
500.000 cas, et que prés de 60 millions d’habitants sont exposés au risque de
contracter la maladie.
[10]
Selon les estimations de l'OMS, seul un malade sur
dix a une chance d'être traité.
Dans certaines régions, la mortalité par la THA dépasse celle imputée au sida ou
au paludisme
[1]
. Des milliers de personnes meurent chaque année de la THA
sans même avoir été dépistées. En l'absence de traitement, le décès est
inéluctable.
Aujourd’hui grâce à une sensibilisation de la part de l’OMS, de la prise de
conscience du danger de la maladie de la part des gouvernements africains, les
programmes de lutte et de surveillance contre la maladie ont redémarré. Ils sont
soutenus par l’OMS, et autres organisations internationales telles Médecins sans
9
frontière, Caritas, Fondation Bill et Melinda Gates, et aussi grâce aux dons
gratuits en médicaments donné par Sanofis-aventis en 2001 et 2006. [16]
La THA semble aujourd’hui plus au moins contrôlée, même s’il existe encore
de zones inaccessibles à la surveillance (tableau I).
Lors de la cinquante-cinquième session du comité régional de l’Afrique de
l’OMS (Mozambique) en 2005 l’élimination de la maladie en tant que problème
de santé publique, a été envisagée pour les pays d’endémicité moyenne, ainsi
que le renforcement des stratégies de dépistage et les moyens de lutte dans les
pays épidémiques.
Le nouveau défi lancé par l’OMS est d’atteindre une prévalence inférieure à un
cas pour 10000 parmi les personnes à risque d’ici 2015. [10]
10
Figure 2 : Elimination puis résurgence de la maladie du sommeil en Afrique
centrale [1]
11
Tableau I : Nombre de nouveaux cas de Trypanosomose humaine Africaine notifiés, 19982004 [17]
Espèce
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
6610
5351
4546
4577
3621
3115
2280
Burkina-faso
15
15
8
8
2
3
2
Cameroun
54
32
27
13
32
33
17
Tchad
134
187
153
138
715
222
483
RCA*
1068
869
988
717
570
538
737
Congo
201
91
111
894
1005
682
859
Cote d’ivoire
121
104
169
84
92
51
72
26318
18684
16975
17322
13853
11481
10369
62
28
16
17
32
23
22
Gabon
6
38
45
30
25
26
48
Soudan
1726
1312
1609
1804
3163
3076
1766
Ouganda
971
1036
1141
424
562
501
354
Kenya
14
22
12
14
13
0
0
Malawi
10
11
35
38
43
70
47
Tanzanie
299
288
347
258
226
111
157
Ouganda
283
283
266
426
328
321
318
Zambie
-
15
9
6
17
7
35
Pays
Angola
T.b.gambiense
RDC*
Guinéeéquatoriale
T.b.rhodesiense
*RCA : République Centrafricaine * RDC : République Démocratique du Congo
12
IV.
Facteurs favorisant la recrudescence actuelle de la
Trypanosomose humaine Africaine
Plusieurs facteurs environnementaux liés principalement à l’homme et à ses
activités au sens large du terme, ont contribué à la recrudescence actuelle de la
Trypanosomose en Afrique. Ces facteurs ne relèvent pas seulement du domaine
médical, ou technique, mais également du domaine politique, économique,
comportemental, et psychologique.
1. Facteurs géopolitiques
1.1.
Le choix des priorités de santé publiques
La THA est une maladie des régions rurales. Elle ne touche que les populations
de zones rurales reculées, pas les citadins. C’est la maladie des zones rurales
celles dont personne ne se préoccupe, donc souvent oubliés
par les
gouvernements. De plus le manque d’un vaccin et des thérapies efficaces, font
aussi qu’elle ne soit pas considérée comme une priorité de santé publique. [18,19]
1.2.
Facteurs frontaliers
Les maladies transmissibles ne connaissent pas de frontières. Des activités de
lutte bien menées d’un côté d’une frontière seront vouées à l’échec si le même
travail n’est pas mené au même temps de l’autre côté. La coordination en
matière de lutte était parfaitement au point autrefois. Ce n’est plus le cas
actuellement. [18,20]
13
2. Facteurs socio-politiques et économiques
2.1.
Facteurs socio-politiques
Les pays les plus touchés par la THA connaissent ou ont connu des troubles
socio-politiques parfois intenses ou de longue durée perturbant d’une façon
durable le fonctionnement du système de santé tant dans le domaine du
personnel que dans la possibilité de mener des activités de surveillance et
sanitaires normales, que ce soit dans les centres fixes ou pour les équipes
mobiles. C’est le cas de l’Angola, de la République démocratique du Congo, et
du sud du Soudan.
[18,19, 21]
De plus ces troubles vont rendre inaccessibles une
partie ou la totalité des populations de certains foyers, soit parce que les équipes
ne pourront plus circuler, soit parce que les populations auront fuit leurs zones
habituelles de résidence, pour parfois se rapprocher un peu plus des lieux de
transmission. C’est le facteur le plus incriminé dans la recrudescence actuelle de
la trypanosomose africaine actuelle. [18]
2.2.
Facteurs économiques
La lutte contre la THA nécessite des moyens importants à la fois pour les
matériels logistiques et pour les matériels techniques. En plus il faut prévoir de
fonds nécessaires pour payer les indemnités de déplacement du personnel qui,
sous la pression d’organisations internationales, se situent parfois à des niveaux
très élevés. La mobilisation des ressources doit également se situer sur un long
terme pour que la lutte contre la maladie soit efficace. Or la plupart des pays
épidémiques sont de pays très pauvres. L’essentiel de ressources proviennent
14
des partenaires extérieurs. Lorsque l’aide s’arrête, les actions de lutte font de
même, et la transmission reprend et s’accroît. [18, 22, 23]
3. Facteurs humains
3.1.
Occupation de l’espace et comportements
La recrudescence de la THA en Afrique est en rapport avec les migrations
saisonnières ou des réfugiés d’une région à l’autre, parfois vers de zones de forte
transmission. C’est le cas par exemple du nord de l’Ouganda et du Soudan, où il
y a eu déplacement de populations. Les réfugiés qui se cachaient dans la forêt
ont été exposés aux mouches tsé-tsé dans des conditions sanitaires et
nutritionnelles déplorables, ensuite ces populations ont introduit la maladie au
sein des communautés où elles se sont installées.
À noter aussi que le développement agricole, l’élevage du bétail, et de
l’industrie du tourisme augmentent le contact homme- vecteur. [18, 24]
3.2.
Qualités du personnel de santé
Un autre problème lié à l’homme, est la qualité du personnel technique qui par
manque de motivation, n’accepte pas de se rendre dans les zones rurales. Ceux
qu’acceptent la plupart du temps n’ont pas de qualifications réelles pour pouvoir
faire un travail à long terme qu’exige la maladie du sommeil. L’attrait de la vie
en zone urbaine, le décalage de développement de plus en plus marqué entre les
villes et les campagnes entraînent une surpopulation sanitaire des premières et
une désertification des secondes. [18]
15
4. Autres facteurs
En outre, l’homme n’est pas le seul hôte de Trypanosoma brucei. Les animaux,
sauvages ou domestiques, peuvent également être piqués par la glossine et
constituer ainsi un réservoir de la maladie.
Les changements agro-écologiques peuvent changer l’habitat de la mouche tsétsé et augmenter ainsi le contact homme-vecteur. Le réchauffement climatique,
peut entraîner :
-Une augmentation possible de la densité des vecteurs jusqu’à une
température optimale, au delà de laquelle l’effet inverse pourrait être observé.
-Une augmentation de la longévité des vecteurs.
-Une diminution de la durée d’incubation des agents infectieux. [25]
16
Chapitre II : Rappels
Rappels parasitologiques et pathogénie
I.
Le parasite
1. Classification
Les trypanosomes appartiennent aux protozoaires primitifs du règne animal.
Leur position taxonomique est la suivante : [26]
- Règne : Protiste
- Embranchement : Sargomastigophora
- Classe : Zoomastigophora
- Ordre : Kinetoplastidae
- Famille : Trypanosomatidae
- Genre : Trypanosoma
- Sous-genre : Trypanozoon
- Espèce : brucei
- Sous-espèces : - T.b. gambiense
- T.b. rhodesiense
- T.b. brucei (responsable d’une zoonose)
2. Morphologie
Les
trypanosomes
sont
des
protozoaires
flagellés
sanguicoles,
exoérythrocytaires, mobiles, de forme allongée, aux deux extrémités pointues,
avec un noyau central, un kinétoplaste contenant de l’ADN, et associé à la
mitochondrie, une membrane ondulante et un flagelle libre situé à l’avant du
parasite, prenant son origine près du kinétoplaste. [27,28]
17
Figure 3 : Morphologie d’un Trypanosome [91]
Les sous-espèces de T.brucei se présentent différemment selon qu’ils se trouvent
chez l’hôte vertébré ou chez l’insecte vecteur. Selon la position du kinétoplaste
par rapport au noyau on distingue :
⇒
Les Trypomastigotes chez l’homme (kinétoplaste très postérieur,
membrane ondulante longue).
⇒
Les Épimastigotes chez l’insecte (kinétoplaste en avant du noyau,
membrane ondulante très courte).
Les Trypomastigotes se présentent, dans le sang du malade, sous deux aspects :
-La forme longue ou grêle dite "slender" (petit kinétoplaste subterminal,
flagelle libre, membrane ondulante bien développé, noyau central), de taille
18
moyenne de 25 à 35µm sur 2-3µm de large. C'est sous cette forme que le
trypanosome se multiplie dans le sang.
-La forme courte ou trapue, dite "stumpy"(pas de flagelle libre, mais possède
tous les caractères de la forme longue), mesurant 12 à 26µm sur 4-5µm. C’est la
forme infectante pour la mouche. C’est une forme de multiplication lente. [26,27]
Figure 4 : Formes du trypanosome selon l’étape du cycle :
(a) epimastigotes chez l’insecte, (b) trypomastigote chez l’homme [91]
19
II.
Le vecteur
Le vecteur de la maladie du sommeil la glossine, communément appelée
mouche tsé-tsé, est un insecte diptère (une seule paire d’aile), brachycères
appartenant à la famille des Glossinidae qui ne comporte qu’un seul genre (le
genre Glossina) et une trentaine d’espèces et sous espèces. Elles sont strictement
africaines. [28]
C’est une grosse mouche (6 à 13 mm). Les ailes sont croisées en lames de
ciseaux au repos. La trompe est érigée en avant même au repos. Les mâles et les
femelles sont hématophages. L’activité est diurne, et elles se nourrissent aussi
bien chez l’homme que chez l’animal. [26,27] Une étude menée en Côte d’ivoire a
montré que les mouches
[29]
se nourrissent préférentiellement
Leur durée de vie est de 3 à 6 mois.
Figure 5: Glossina spp [92]
20
chez l’homme.
On distingue deux groupes comportant des espèces vectrices : [28]
⇒
Le groupe « palpalis » avec : Glossina palpalis et sous-espèces,
Glossina fuscipes et sous-espèces, Glossina tachinoïdes, et Glossina caliginea.
⇒
Le groupe « morsitans » uniquement vecteur de T.b. rhodesiense,
avec : Glossina morsitans et sous espèces, Glossina pallidipes, Glossina
swynnertoni, Glossina fuscipes et sous-espèce.
Figure 6: Distribution géographique de la Tsé-tsé en Afrique [92]
21
III.
Cycle parasitaire
1. Chez l’Homme
Les trypanosomes sont inoculés à l'homme lors du repas sanguin d'une glossine
infectante. Les trypanosomes qui pénètrent lors de la piqûre vont d’abord
demeurer dans les tissus sous cutanés, au point de piqûre, donnant une sorte de
furoncle : le chancre d'inoculation ou trypanome. Ces trypanosomes passent
ensuite dans le sang, se multiplient et se dispersent grâce aux circulations
sanguine et lymphatique, où ils restent pendant une durée variable, de quelques
semaines à plusieurs années, jusqu’à ce qu’ils arrivent à traverser la barrière
méningée qui protège le système nerveux central. [3,28]
2. Chez le vecteur
La glossine s'infecte en prenant un repas sanguin contenant des parasites chez un
hôte réservoir, animal ou homme. Le trypanosome après son ingestion par la
mouche se retrouve, avec le sang ingéré, dans l'estomac. Par la suite, l'infection
de la glossine aboutit à l'infection de la totalité de son tube digestif, y compris
les glandes salivaires. Le développement se déroule en trois étapes :
-L'établissement dans l'intestin
- La migration
-Multiplication dans les glandes salivaires
Dans l’intestin de la mouche, les formes procycliques se transforment en
épimastigotes longs et très mobiles, ceux-ci se multiplient et migrent vers les
glandes salivaires, où elles se transforment en épimastigotes courts vers le
22
huitième jour. Dans les glandes salivaires elles-mêmes, la multiplication des
épimastigotes courts se poursuit. Ils se transforment en trypomastigotes
métacycliques, infectants pour l'hôte vertébré vers le vingtième jour. [3, 28]
Figure 7 : Schéma du cycle de trypanosome chez la mouche et chez l’homme [93]
23
IV.
Réservoirs du parasite
L'homme est le principal réservoir de T. b. gambiense, mais le chien et le porc
sont aussi infectés.
Pour T. b. rhodesiense, le réservoir principal est constitué par de nombreux
animaux sauvages, du buffle à l'antilope en passant par le lion et le zèbre, ainsi
que le bétail et l’homme. [26]
V.
Modes de transmission
Le principal mode de transmission se fait par piqûre de la glossine. D’autres
modes de transmission existent à savoir : [27,28]
- Voie congénitale
- L’allaitement
- Transfusion sanguine
- Accidents de laboratoire
- Par piqûre d’un autre insecte hématophage autre que la glossine,
qui aurait piqué dans les minutes qui précèdent, un sujet infecté.
24
VI.
Pathogénie et mécanismes d’échappement immunitaire
1.
Stade hémolymphatique
L’inoculation de trypanosomes à l’homme provoque d’abord une réaction
immunitaire locale : le chancre ; avec infiltration de lymphocytes et de
macrophages,
prolifération
de
cellules
endothéliales
et
fibroblastes
accompagnées de la multiplication de trypanosomes. Les trypanosomes migrent
dans les voies lymphatiques efférentes vers les ganglions lymphatiques locaux
ou ils se multiplient activement et sont ensuite libérés dans le sang circulant. Le
parasite envahit le sang où il est grand consommateur de glucose qu’il utilise par
la chaine glycolytique aérobie. [3,26]
2.
Neuropathogenèse: stade meningo-éncéphalitique
Au cours du stade nerveux, les parasites, avec leurs endotoxines et certaines
sécrétions immunes (cytokines pro inflammatoires TNFα, IL1) vont
endommager la barrière hématoencéphalique, ce qui leur permet de la franchir.
Ils se retrouvent dans les espaces périvasculaires de Virchow-Robin marquant
le passage de la méningite à l'encéphalite avec infiltrations périvasculaires dans
les substances blanche d'abord, puis grise. [30, 31,32]
Le début du stade nerveux est marqué par la présence dans le LCR de cellules
inflammatoires accompagnées ou non de trypanosomes. Les modifications de la
barrière hématoencéphalique aboutissent à l'envahissement des plexus
choroïdiens, du thalamus, du postrema, de l'éminence médiane, ce qui explique
les symptômes : troubles du sommeil, troubles extrapyramidaux, troubles
sensoriels profonds. [33,34]
25
Les troubles du sommeil consistent en une distribution modifiée de l'alternance
éveil-sommeil au cours du cycle circadien. Ils s'expliquent par une modification
du rythme des sécrétions hormonales liées au sommeil (cortisol, prolactine,
rénine plasmatique et hormone de croissance). Des études ont prouvé que les
phases de sommeil étaient synchrones aux pics de sécrétion de ces hormones. [35,
36,37]
3.
Mécanismes d’échappement immunitaire
Du point de vue immunologique, le trypanosome peut être considéré comme un
assemblage de quelques milliers d’antigènes invariables entourés par environ
dix millions de copies d’un antigène
variable (VSG).
[3]
Le trypanosome
échappe aux défenses immunitaires de l'hôte en faisant varier son manteau
antigénique. Le parasite change périodiquement le type de VSG qu'il exprime à
sa surface, rendant la réponse des anticorps inefficace. La production d’anticorps
anti-VSG débute par une activation polyclonale des lymphocytes B qui est
considérablement amplifiée après un délai de 3 ou 4 jours par une activation
passagère des lymphocytes T. Les IgM spécifiques de l’épitope variant (VSG)
parviennent à détruire environ 90% de la population parasitaire par lyse immune
(avec l’aide du complément), phagocytose après opsonisation et cytotoxicité. [38]
Les antigènes variables libérés à répétition dans le sang sont responsables d’un
profond dérèglement de la réponse immune et de la production de cytokines
aboutissant à une immunodépression.
complexes
immuns
résultants
[30]
causent
Les niveaux élevés d'IgM et les
une
hyperplasie
du
système
réticuloendoplasmique, surtout dans la rate et les ganglions et sont responsables
des symptômes de la phase hémolymphatique. [3,34]
26
Chapitre III : La maladie
I.
Clinique
La Trypanosomose évolue en deux stades : un stade hémolymphatique ou stade I
et un stade meningo-éncéphalitique ou stade II. Le passage d’un stade à l’autre
n’est pas distinct et reste très difficile à identifier chez le patient. Les signes et
symptômes de la maladie sont peu nombreux, peu spécifiques et manquent dans
un nombre non négligeable de cas. [3,39]
Les deux maladies causées respectivement par T. b. gambiense et T. b.
rhodesiense, diffèrent par la vitesse d'évolution. Le LCR d'un malade à T. b.
rhodesiense peut être inflammatoire après 1 à 4 semaines tandis que pour T. b.
gambiense, le sujet infecté garde un LCR normal pendant plusieurs mois ou
même des années. À part cela, les tableaux cliniques sont superposables. [3]
1.
Stade hémolymphatique
Correspond à la présence du parasite dans le système sanguin et lymphatique. Il
apparaît après une période d’incubation, pouvant aller de 5 à 8 ans pour
T.b.gambiense, et quelques semaines pour T.b.rhodesiense. La symptomatologie
clinique peut être résumée en quatre étapes :
⇒
Une fièvre, anarchique et rebelle à tout traitement non spécifique.
Elle oscille entre 38° et 38°5 et peut s’accompagner d’une détérioration de
l’état général.
⇒
La présence de ganglions palpables (adénopathies), localisés le
long du cou et à sa base, signe de Winterbottom (fig.8).
27
⇒
Une hépato splénomégalie.
⇒
Des signes cutanés qui sont de 3 types : les trypanides, les œdèmes
sur la face et le prurit.
D’autres signes sont parfois décrits mais moins caractéristiques comme des
troubles digestifs (vomissements, diarrhée), des lésions oculaires, des troubles
cardio-vasculaires. [3, 39, 40]
2.
Stade meningo-éncéphalitique
A ce stade dit aussi de polarisation nerveuse, les parasites réussissent à traverser
la barrière hémato-méningée. Les signes et symptômes à ce stade peuvent être
résumés comme suit : [33, 35]
⇒
Troubles de la sensibilité : c’est surtout la sensibilité profonde qui
est perturbée. Cela se traduit, en particulier, par « le signe de Kérandel » : la
douleur à la pression est telle que le malade ne peut tourner une clé dans une
serrure.
⇒
Troubles psychiques : le comportement du malade peut aller de
l’apathie aux crises psychiatriques aiguës (tendances criminelles ou
suicidaires, perversion), de l’hilarité à la tristesse.
⇒
Troubles moteurs : ils sont inconstants et variés. Plus tardivement
peuvent apparaître des crises convulsives.
⇒
Troubles neuroendocriniens : ils sont la conséquence d’une atteinte
de l’axe diencéphalo-hypophysaire qui règle la plupart des sécrétions
hormonales. On observe de nombreux troubles hormonaux entraînant la
28
stérilité (avec aménorrhée et frigidité chez la femme, impuissance chez
l’homme).
⇒
Troubles du sommeil : ce sont les signes les plus évocateurs. Ils
commencent par une succession d’épisodes de veille et de sommeil. Le
malade s’endort à n’importe quel moment pour se réveiller un peu plus tard et
ceci de jour comme de nuit. Très souvent il y a une perturbation du rythme
nycthéméral, avec des cycles de sommeil débutant par une phase de sommeil
paradoxal alors que normalement cette phase ne commence qu’après une
heure de sommeil orthodoxe. [41, 42,43]
A la phase terminale le malade est dans un état d’hébétude permanent, coma et
ensuite la mort si le malade n’est pas traité.
Figure 8 : Hypertrophie des ganglions cervicaux (signe de winterbotoom) [3]
29
3.
Evolution générale
L’évolution de la maladie se fait sur des années pour T.b. gambiense, et sur un
mode aigu pour T.b. rhodesiense. Lorsque le malade est traité l’évolution se fait
souvent vers la guérison sans séquelles. Non traité, la maladie évolue
inexorablement vers la cachexie, l’apathie, le coma et la mort. [3,26]
II.
Diagnostic
Il n’existe aucun signe clinique qui puisse être considéré comme
pathognomonique de la maladie du sommeil. Le diagnostic exact nécessite une
confirmation au laboratoire. La démarche diagnostique comprend deux grandes
étapes: le diagnostic de la maladie proprement dite, et le diagnostic de phase
dans la maladie, dont dépendent les choix thérapeutiques.
Le diagnostic de la maladie proprement dit se base sur une suspicion clinique ou
sérologique, suivie de la mise en évidence du parasite dans le sang, la lymphe
ganglionnaire ou le LCR. La biochimie (dosage de protéines) et la cytologie
(numération de cellules inflammatoires) du LCR permettent de déterminer le
stade d'évolution de la maladie. [44,45]
1. Eléments d’orientation du diagnostic
1.1. Signes cliniques
Dans la THA, la suspicion est faite selon la zone géographique du patient, suivie
d’un examen physique du patient. Le médecin recherche alors les signes
subjectifs, troubles du comportement (hilarité, colère injustifiés, apathie, etc.)
30
présence de ganglions (adénopathies cervicales ou sus-claviculaires), signes
cutanés (œdèmes de la face, trypanides). [3, 26]
1.2. Signes biologiques non spécifiques
1.2.1.
Dans le sang
L’hémogramme montre une anémie, une hyperleucocytose avec une
augmentation de monocytes, de plasmocytes, lymphocytes. La présence de
cellules de Mott est presque pathognomonique. [26]
La vitesse de sédimentation est élevée (100-150mm) à la première heure.
1.2.2.
Dans le LCR
Dans la THA, le taux de protéines totales du LCR est significativement plus
élevé que 0,32 g/L (taux considéré comme la teneur normale). De plus, il est
reconnu que dans la maladie du sommeil, le LCR des patients contient des IgM
dont la valeur dépasse 8 à 16 fois la valeur normale.
[44]
La recherche des IgM,
n’est guère aisée sur le terrain. Un test d’agglutination de particules de latex
sensibilisées est en cours d’évaluation. [46]
2.
Diagnostic Parasitologique
La règle est de ne traiter un patient qu’une fois la preuve faite de sa maladie. La
mise en évidence du parasite est donc la clé du diagnostic dans la
trypanosomose humaine africaine. La recherche du parasite s’effectue au niveau
du suc ganglionnaire, du sang et du LCR, que peuvent être réalisé directement
ou après concentration.
31
2.1 Dans le sang
2.1.1. Méthodes directes
⇒ Examen à l’état frais : permet de mettre en évidence le parasite, par sa
mobilité.
⇒ Frottis mince coloré : cette technique permet l’examen morphologique.
⇒ Goutte épaisse : Elle a l’avantage de concentrer les parasites et de
permettre leur mise en évidence plus facilement. L'inconvénient de cette
technique peut être l’altération morphologique des trypanosomes. [44,46]
2.1.2. Méthodes par concentration
La plupart des patients parasités par T. b. gambiense présentent une parasitémie
faible, et la mise en évidence des parasites est difficile. Les méthodes de
concentration des parasites deviennent donc nécessaires.
⇒ La centrifugation en tube capillaire CTC, utilise la centrifugation
comme méthode de concentration. Réalisé sur sang recueilli sur EDTA ou
héparine. Son seuil de détection est de 500 trypanosomes/ml. En zone
équatoriale la grande fréquence des filarioses pose souvent des problèmes de
lecture. [44, 47]
⇒ Le QBC test*(quantitative buffy coat), a été développé à l’origine pour
la recherche d’hématozoaires du paludisme. Il a été adapté à la recherche des
trypanosomes en 1981, et utilisé avec succès sur le terrain à partir de 1992.
Cette méthode utilise aussi la centrifugation comme principe de concentration.
Le sang est prétraité avec de l’EDTA et de l’acridine orange. La couenne est
32
examinée en lumière UV à l’aide d’un microscope à fluorescence. Son seuil de
détection est de moins de 500 trypanosomes/ ml. [44,48]
⇒ Filtration sur mini-colonne échangeuse d’anions mAECT : (mini
Anion Exchange Centrifugation Technique) : Mise au point en 1979. Cette
méthode utilise une colonne échangeuse d'anions appropriée (DEAE-cellulose).
Les éléments figurés du sang de l’hôte étant chargés plus négativement que ne
le sont les trypanosomes, ils sont adsorbés sur la colonne échangeuse d'anions,
tandis que les trypanosomes sont élués. L’éluât est ensuite concentré par une
centrifugation. Son seuil de détection est de 100 trypanosomes/ ml. C’est la
méthode de référence. [44,47]
⇒ La culture de trypanosomes : Le KIVI (kit for in vitro isolation) a été
développé en 1992 pour l’isolement des trypanosomes sur le terrain. Surtout
utilisé lorsque les autres techniques n’emportaient pas sur la décision. [44, 49]
2.2 Dans le LCR
Ces examens sans réalisées après une ponction lombaire. Elle n’est effectuée
après que le diagnostic de la maladie soit posé, pour la détermination du stade de
la maladie. Le LCR est examiné immédiatement après le prélèvement, ou après
concentration par centrifugation simple, double ou simple modifié. [44, 45]
2.3 Dans le suc ganglionnaire
Le suc ganglionnaire est prélevé par ponction à l’aiguille d’un ganglion
suspect. Le suc ganglionnaire ainsi recueilli est immédiatement placé entre lame
et lamelle et examiné à l’état frais au grossissement X40. La sensibilité varie de
40 % à 80 %. [44]
33
3.
Diagnostic Sérologique
⇒ Le CATT (Card agglutination trypanosomiasis test) : c’est
l’examen de référence des opérations de dépistage. Il utilise des trypanosomes
formolés, colorés au bleu de Coomasie, isolés du sang de rat par
chromatographie sur DEAE-cellulose. La sensibilité du test varie de 75 à
100%. Il s’utilise sur sang total et lorsque le sérum est dilué au 1/5, sa
spécificité augmente. [44,50]
⇒ L’IFI (Immunofluorescence Indirecte) : ce test ne donne pas de
résultats immédiats sur le terrain. Il est surtout utilisé pour la recherche. Des
frottis de trypanosomes obtenus chez des souris sont incubés avec le sérum à
tester ou après élution à partir d’un papier filtre, puis avec un conjugué
fluorescent de type IgG contre-coloré au bleu d’Evans. La reproductibilité de
la technique est liée à l’utilisation d’un VAT (variable antigen type)
standardisé : T. b. gambiense LiTat 1.3. L’IFI peut être utilisée avec sérum ou
LCR. [44,45]
⇒ ELISA : cette technique est utilisée pour la recherche d’antigènes des
deux trypanosomes. Cependant, la nécessité d’un équipement sophistiqué et des
résultats contradictoires en expérimentation animale font que cette technique
n’est actuellement guère utilisée. [26,44]
4.
Apport de la biologie moléculaire
Dans le domaine de la THA, la biologie moléculaire est en plein essor, mais la
sensibilité et la spécificité des techniques demandent encore à être évaluées. Les
techniques ne sont pas simples à appliquer. Leur application sur le terrain reste
34
encore irréalisable. La PCR est très sensible et très spécifique. La difficulté
d’identifier les sous espèces réside dans leur similitude moléculaire. [44,51]
5.
Détermination du stade de la maladie
La détermination du stade de la maladie est déterminante pour le choix du
traitement. Il permet d’adapter le traitement le plus efficace et le moins toxique
possible en accord avec l’état d’avancement de la maladie. Classiquement un
patient est considéré en stade II de la maladie lors de la découverte d’un
trypanosome dans le LCR. Cette découverte est aléatoire et l’OMS recommande
l’adoption des critères suivants pour classer un patient en stade II :
⇒ Présence de trypanosomes dans le système lymphatico-sanguin, avec une
cytorachie supérieur à 5 cellules /µl, ou une proteinorachie supérieur à
450mg /L dans le LCR. [10]
Ces critères prêtent à discussion pour 3 raisons principales :
- Manque de spécificité : une autre infection du SNC peut donner les mêmes
altérations (sida, tuberculose, syphilis ainsi que d’autres parasites du SNC) ;
-Manque de précision quant aux techniques à utiliser pour permettre une
standardisation et une reproductibilité ;
- Enfin en pratique sur le terrain, seule la cytorachie est effectuée dans le
cadre du diagnostic du stade nerveux. La mise en évidence du trypanosome est
une découverte aléatoire au cours du comptage. [46]
35
III.
Traitement
L’arsenal thérapeutique contre la trypanosomose humaine africaine est très
réduit. Les molécules sont très toxiques. Leur emploi n’est pas facile car il s’agit
de traitements de longue durée qui nécessitent une surveillance continue du
patient. Le traitement ne peut s’effectuer qu’en milieu hospitalier, en présence
de personnel compétent disposant de l’équipement approprié. Les produits
utilisés pour le traitement de la THA sont classés en deux groupes basés sur leur
capacité ou non à traverser la barrière hémato-méningée (BHM).
1.
Traitement de la phase hémolymphatique
Au premier stade de la maladie, la pentamidine
et la suramine sont les
principaux produits utilisés.
1.1
Pentamidine (Pentacarinat *)
C’est une diamidine aromatique commercialisée depuis 1941. Elle inhibe la
synthèse des top-isomérases de type 2.
[52,53]
Elle ne traverse pas la BHM, donc
réservé au traitement de la phase I de la maladie. Cependant une étude a montré
son efficacité chez des patients en stade II et certaines équipes ont proposé
d’instaurer ce traitement pour les stades précoces de la phase nerveuse.
Toutefois, ces résultats ont été controversés et restent à être réévalués plus
précisément sur le terrain.
[54,55]
La posologie est de 4 mg/kg/jour soit en
injection intra-musculaire profonde après dilution du produit, soit par voie intraveineuse, en perfusion lente dans du sérum glucosé ou physiologique.
L’administration se fait tous les deux jours. La cure complète est de 10
injections. Des études ont démontré que la pentamidine administrée à raison
36
d’une injection intramusculaire quotidienne pendant sept jours, donne
d’excellents résultats. Un traitement d’une durée de trois jours est en cours
d’évaluation. [56] La pentamidine se distribue largement au niveau tissulaire.
La demi-vie d’élimination après une dose unique par administration
intraveineuse est de l’ordre de 6 heures, et elle est de 9 heures après
administration intramusculaire. La fixation aux protéines plasmatiques est de
70-80%. Et 11% du produit est évacué par voie rénale. La pentamidine entraîne
souvent des intolérances (hypotension, vertiges, vomissements), et une toxicité
rénale réversible. [52]
1.2
Suramine (GERNANI*)
La Suramine, sous forme sodique est la deuxième molécule de choix pour la
phase hémolymphatique de la maladie du sommeil. C’est un dérivé polycyclique
de la classe Naphtylamine polysulphonate issu de l’industrie des colorants.
Elle inhibe la glycérophosphate oxydase, et est utilisé dans le traitement de la
phase I de la maladie en cas de résistance à la pentamidine.
[53]
Le traitement
démarre toujours par une dose d’essai de 5mg /kg le premier jour, suivie
d’injections de 20mg/kg les jours 5, 11,23 et 30. Le produit est très peu
métabolisé et éliminé très lentement (demi-vie terminale d’environ 50 jours) par
voie rénale. Il entraîne souvent des effets indésirables graves, qui mènent
souvent à l’arrêt du traitement. [52]
37
2. Traitement de la phase meningo-encéphalique (stade II)
2.1 Mélarsoprol (ARSOBAL*)
Dernier dérivé arsenical utilisé en médecine, introduit dans la thérapie de la
maladie du sommeil en 1947 par Friedheim et demeure encore actuellement le
traitement de référence de la phase nerveuse. Il agit en fin de synthèse des
polyamines du parasite sur la trypanothione réductase. Il agit également sur la
glycolyse en inhibant la pyruvate kinase.
[53]
Le Mélarsoprol est capable de
traverser la BHM, il est donc indiqué dans le traitement du stade II de la
maladie. Le schéma posologique classique comporte chez les sujets en bon état
général, 3 cures de 3 ou 4 jours à 3,6mg/kg/j, espacées d’une dizaine de jours
chacune. [52]
Une étude a montré l’efficacité d’un programme de traitement pour le
Mélarsoprol avec une durée abrégée de 10 jours au lieu d’environ 30 jours. Ce
nouveau schéma plus simple à 2.2mg/kg/j pendant 10 jours a été adopté par
plusieurs pays endémiques comme programme standard pour le traitement de la
phase nerveuse de la THA. Cependant la toxicité inhérente du produit n’est pas
modifiée. [54] Le Mélarsoprol est éliminé par les urines (environ 20% de la dose
injectée) et les matières fécales. Six jours après la dernière injection, seulement
85% du Mélarsoprol est éliminée. [52]
La toxicité du Mélarsoprol reste un point noir. Il est d’un maniement très
délicat : il doit être employé uniquement en milieu hospitalier et la posologie
doit être réduite si le patient est en mauvais état général. En effet le Mélarsoprol
est pourvu d’une grande toxicité qui se manifeste sous sa forme la plus grave par
une encéphalopathie qui survient chez 5 à 10 % des malades traités et se révèle
38
[55]
mortelle dans 10 à 50 % de ces cas.
D’autres effets secondaires peuvent
survenir sous forme de: fièvre, troubles gastro-intestinaux, hypertension,
hémolyse, réactions d'hypersensibilité. Les injections doivent être réalisées
strictement en intraveineuse lente, car le produit est irritant. [52] A part la toxicité
inhérente à ce produit, des résistances se développent dans plusieurs régions
d’Afrique centrale allant jusqu’à des taux de 25-30%. [59,60]
2.2
Eflornithine ou DFMO (ORNIDYL*)
L’Eflornithine est utilisé aujourd’hui comme alternative thérapeutique au
Mélarsoprol. Le DFMO ou 2-(difluoromethyl)-DL-ornithine monochlorhydrate
est un inhibiteur irréversible de l’ornithine décarboxylase, enzyme de
biosynthèse de polyamines nécessaires à la croissance des cellules. Il s’agit d’un
cytostatique qui bloque les enzymes essentielles à la prolifération des
trypanosomes. Il favorise aussi de plus l’action du Mélarsoprol et pourrait donc
être utilisé en synergie avec celui-ci. [53]
Il ne s’utilise que sous forme injectable à la posologie de 100mg/kg/24heures à
repartir toutes les 6heures, pendant 14 jours. Chez l’enfant, le produit s’élimine
plus rapidement et la dose est alors calculée en fonction de la surface corporelle
sur la base de 4g/m². Le produit s’administre par perfusion lente d’un minimum
45 minutes. L’élimination du DFMO est très rapide, dont 80 % sous forme
inchangée dans les urines. La demi-vie d’élimination plasmatique est de 3
heures. L'éflornithine entraîne très fréquemment des effets indésirables. Au plan
hématologique, il y a une myélosuppression quasi constante (50 % de cas
d'anémie, 30 % de cas de leucopénie). D'autres effets secondaires graves ont été
rapportés (convulsions, toxicité auditive, arrêt cardiaque). [52] Des résistances au
39
DFMO sont récemment apparues pour T. b. gambiense alors que T. b.
rhodesiense présente une résistance innée à ce produit [60,61].
2.3 Nifurtimox (LAMIT*)
Le Nifurtimox est un médicament utilisé dans le traitement de la maladie de
Chagas. Il a l’avantage d’être actif aux deux stades de la maladie du sommeil.
Mais il ne dispose pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette
dernière.
Son emploi est réservé à quelques rares cas réfractaires au
Mélarsoprol. [53]
Les posologies varient selon les centres de traitement de 15 à 20mg/kg en 3
doses pendant 30 à 60 jours, administrés par voie orale. Il est bien résorbé,
mais subit un effet de premier passage hépatique
[52]
. Des troubles gastro-
intestinaux et neuropsychiques sont fréquents, mais d’intensité peu sévère. Il
entraîne également des hémolyses médicamenteuses, chez les personnes
atteintes
de
drépanocytose
et/ou
déficit
en
glucose-6-phosphate-
déshydrogénase.[53]
3. Molécules en développement
A l’heure actuelle, la recherche de nouveaux traitements contre la THA s’avère
infructueuse. En effet depuis les années 40, on utilise toujours les mêmes. Dans
les années 90, avec le mégazol une nouvelle stratégie est envisagée. Son action
trypanocide a été prouvée d’abord in vitro sur différentes souches de
trypanosomes puis in vivo.
[62,63,64]
Son pouvoir à traverser la barrière
hématoencéphalique et sa bonne tolérance chez l’animal ont laissé envisager une
40
nouvelle thérapie. [65] Malheureusement, les essais de toxicité ont révélé un fort
pouvoir mutagène qui a bloqué son développement. [66,67]
Un autre traitement éventuel a vu le jour récemment, le DB 289
(amidinophénylfurane). Cette molécule est active dans les infections à
Pneumocystis jiroveci. Les tests in vitro et in vivo sur différents animaux en
stade I de la maladie sont prometteurs.
[56]
Les essais cliniques de phase I n’ont
montré aucun effet secondaire. Les essais de phase II ont débuté récemment en
Angola et en République Démocratique du Congo. [68]
D’autres molécules sont en cours d’évaluation notamment, les nitro-imidazolés,
inhibiteurs de la dihydrofolate réductase. [69]
Pour le traitement du stade II de la maladie, une voie de synthèse a été
sélectionnée pour l’éflornithine en formulation orale. Les études d’efficacité et
innocuité ont débuté en 2005. La possibilité de tester l’efficacité d’une
combinaison de Nifurtimox et d’éflornithine par voie intraveineuse est
également en cours d’évaluation. [56]
IV.
Prophylaxie
1.
Surveillance et lutte contre la THA
La lutte contre la THA, dont l’objectif principal est d’obtenir une rupture dans la
chaîne de transmission se situe à deux niveaux :
- La réduction du réservoir des parasites par dépistage et traitement
des malades.
- La réduction de la densité des vecteurs (diminution du contact
homme-vecteur). [18]
41
1.1
Réduction du réservoir de parasites
La réduction du réservoir humain de parasites se fait par un dépistage actif des
personnes à risque, et traitement du réservoir de parasites aussi précocement que
possible. [18]
1.2
Réduction de la densité des vecteurs
La lutte antivectorielle permet la diminution des populations de glossines, dans
les lieux préférentiels de contacte homme-vecteur : points d’eau, lieux de
baignade, lisière de plantations, chemins d’accès. [10]
Des nos jours, plusieurs techniques de lutte antivectorielle sont connues, mais
parfois non appliquées car ces techniques sont parfois très onéreuses.
1.2.1 Lutte chimique
Basée
sur
l’utilisation
d’insecticides
telles
le
DDT
(dichlorophényl-
trichloroethane), les pyrethrinoides, des traitements rémanents, non rémanents,
traitements sélectifs……..etc. Ces méthodes ont été abandonnées. [46]
1.2.2 Lutte non chimique
Il s’agit surtout de méthodes génétiques, qui ont comme objectif la réduction de
la population vectrice. En fait le taux de reproduction très faible des glossines en
fait théoriquement des cibles faciles pour toute technique visant à modifier le
patrimoine génétique de la mouche. [70]
Parmi ces méthodes, on peut citer celle du mâle stérile qui consiste à introduire
dans une population sauvage des individus de la même espèce, stérilisée
physiquement ou chimiquement, pour compromettre la descendance et, à la
longue, aboutir à la disparition de cette population. Cette technique repose sur le
fait que les femelles ne s’accouplent généralement qu’une fois et conservent
toute leur vie le sperme du male, fécond ou non, dans leurs spermathéques. [71,72]
42
1.2.3 Le piégeage
Le piégeage reste la méthode de lutte antivectorielle la plus utilisée de nos jours
et la plus efficace. Cette méthode entraîne une réduction de la population de
mouches de 95 %. Elle présente plusieurs avantages : d’utilisation facile elle
peut être confiée aux habitants de la région. Les principes en sont simples : les
glossines sont éliminées en les emprisonnant dans un piège ou en interposant sur
leur passage un écran de tissu imprégné d’insecticide. [10,72]
Les écrans, simples morceaux de tissu, imprégnés de produits capables de tuer
les mouches constituent l’ultime simplification.
Le piégeage qui a pu réduire de plus de 95 % la population initiale de mouches
dans certaines plantations entretenues, reste une méthode coûteuse vu son
extension prohibitive dans le temps et l’espace.
2.
Le vaccin
A l’heure actuelle, aucun vaccin n’est disponible contre la THA. Le parasite
échappe au système immunitaire de l’organisme en faisant varier son manteau
antigénique grâce aux VSG. Ceci est du à l’expression alternative de certains
gènes ou bien dans d’autre cas, au réarrangement de site d’ADN du génotype du
trypanosome. Mais certaines protéines comme les récepteurs de surface localisés
au niveau de la poche flagellaire du parasite, sont dites invariantes et permettent
d’envisager une thérapie vaccinale. [73,74]
Des protéines intracellulaires invariables ont également été mises en évidence,
c’est le cas par exemple des MAPs (Microtubules Asociated Proteins) et plus
43
particulièrement de la p52 qui est une protéine glycosomale. Des rats et des
souris immunisés avec cette protéine ont présenté une protection contre
différentes souches de trypanosomes et le sérum de ces animaux pouvait
entraîner une agrégation des parasites in vitro. [75]
Dernièrement, une étude portant sur une immunisation à partir de tubuline de
trypanosome a été réalisée. Le transfert passif de l’immunité grâce aux sérums
des souris riches en anti-tubuline a été réalisé et a protégé des souris infectées
par différentes souches de trypanosomes. [76,77]
Une autre voie vaccinale se développe, cette fois non pas en utilisant des
protéines du parasite mais les glycolipides de surface et les gangliosides. [78]
Le premier problème de la thérapie vaccinale c’est la recherche de l’antigène
stable du parasite permettant une réponse immunitaire suffisamment importante
et efficace pour toutes les souches. Cette recherche vaccinale semble pour
l’instant assez aléatoire et n’est pas encore sortie des laboratoires.
44
3
Chapitre I : Présentation de l’Angola et situation
épidémiologique de la THA
V.
Présentation de l’Angola
3. Donnés géographiques et Démographiques
L’Angola est un pays situé sur la côte occidentale de l’Afrique australe. On la
retrouve au 12,33°Sud et au 18,30°Est.
Il est situé aux frontières de la
République démocratique du Congo (Nord et Nord-Est), de la Zambie (Est) et la
Namibie (Sud), et baignée à l’Ouest par l’océan Atlantique.
Figure 9 : Carte administrative de l’ANGOLA [7]
4
L’Angola présente une superficie de 1246700 km², avec 4837 km de frontière
terrestre et 1657 km de côte. Le pays compte 18 provinces, Luanda étant la
capitale. Sa population est estimée à 15 941 000 d’habitants (2005), avec un
taux de croissance de 2,9%.
L’Angola est situé en zone chaude, son climat est de type tropical. Deux saisons
se partagent l’année : une saison humide, de septembre à avril, et une saison
sèche de mai à août. Il présente deux régions climatiques distinctes : le littoral et
l’intérieur. La région du littoral a une humidité relative annuelle supérieure à
30%. La température moyenne de la région du littoral est supérieure à 23°C.
Une grande forêt tropicale humide, dense recouvre le nord. Cette dernière fait
place à la savane au sud, ainsi qu’à la prairie au sud-Est.
4. Le personnel de la santé en chiffres
Selon les statistiques de 2005, le nombre de :
-Médecins : 1165
-Médecins dentistes : 222
-Pharmaciens : 919
-Infirmiers : 18485
-Autres personnels : 294
5
VI.
Situation épidémiologique des Trypanosomoses en Angola
Seule la forme due à T.b. gambiense est présente en Angola. Le vecteur de la
maladie (Glossina) est présent dans 14 des 18 provinces.
Les espèces de
glossines incriminées dans la contamination sont : G. palpalis, G. morsitans, et
G. fuscipes (fig.11).
Les zones endémiques se trouvent dans les provinces du
Bengo, Kwanza-sud, Kwanza-nord, Malange, Uige, Zaïre et la périphérie de
Luanda. La maladie n’a aucun modèle saisonnier clairement évident. [7]
Figure 10 : Distribution des espèces de Glossines en Angola [8]
6
L’Angola présente après la République démocratique du Congo, l’une de plus
fortes prévalences de THA dans le continent africain. Selon l’OMS, 3 Millions
d’habitants vivent dans les zones endémiques et sont donc exposés au risque de
contracter la maladie.
La maladie se manifeste dans des foyers de taille variable. La transmission
s’effectue surtout au niveau des cours d’eau, des forêts, plantations de café et de
banane. Les taux de prévalence changent considérablement d’un secteur
géographique à l’autre, et même entre villages dans le même secteur. Il est
presque impossible de mesurer les taux d’incidence de T.b. gambiense, car la
période asymptomatique est variable et généralement longue, ce qui rend
impossible de savoir avec exactitude le début de l’infection. Il y a peu
d’informations sur le taux de mortalité car la plupart des décès se produisent
dans les secteurs ruraux, où les systèmes d’enregistrement sont rares ou
inexistantes. En outre il est très difficile également d’obtenir des statistiques
globales par âge ou par sexe. [7]
VII.
Facteurs ayant favorisé l’évolution de la THA en Angola
Comme dans la plupart des pays africains, le principal facteur favorisant
l’évolution de la maladie en Angola est la diminution de la surveillance des
foyers. Suite à la guerre civile qu’a connue le pays, plusieurs zones endémiques
sont devenues inaccessibles aux équipes de surveillance.
Le mouvement
continu des populations, parfois vers des zones de transmission, ou des
réservoirs a entraîné ainsi l’expansion
7
de la maladie vers des zones non
endémiques. En outre des facteurs socio-économiques liés à la pauvreté des
populations a contribué aussi à la persistance de la maladie dans le pays.
VIII.
Programme national de lutte contre la trypanosomose en
Angola
5. Définition
La
THA en Angola est clairement identifié en tant que problème de santé
publique au même titre que le paludisme, la tuberculose, et le SIDA.
Le programme national de lutte contre la trypanosomose est un programme
institué par le ministère de la santé de l’Angola. Ce programme a été rénové en
institut de combat et de contrôle des trypanosomoses ou ICCT, par le décret 2/00
du gouvernement le 14 janvier 2000. L’ICCT bénéficie d’une autonomie dans
la gestion. Il est chargé de la coordination et de la mise en œuvre de la politique
nationale de lutte contre la Trypanosomose sur toute l’étendue du pays. L’ICCT
dans l’exécution de sa mission travaille en étroite collaboration avec des
organisations non gouvernementales (ONG) telles que les Médecins sans
frontières, les Caritas, l’institut portugais de médecine préventive, l’institut
tropical suisse, et des projets de coopération bilatéraux belge et français.
6. Stratégies de lutte contre la trypanosomose
Les stratégies de lutte contre la trypanosomose en Angola sont basées sur les
points suivants :
⇒
Le dépistage actif et passif des populations à risque.
8
La prise en charge des malades, utilisant le traitement de référence le plus
⇒
efficace.
⇒
La surveillance épidémiologique des populations à risque
⇒
L’utilisation des mesures de lutte antivectorielle accessibles et viables ;
utilisation des pièges et écrans imbibés d’insecticide, destruction des gîtes de
repos de la mouche, dégagement des buissons et des grandes herbes autour des
villages.
Promotion et mise en œuvre des stratégies d’information – éducation-
⇒
sensibilisation des populations à risque, dans le cadre de la promotion de la
santé.
La formation continue du personnel de la santé à des nouvelles techniques
⇒
de diagnostic.
Participation à des activités de recherche, concernant les nouvelles
⇒
thérapeutiques, nouveaux protocoles thérapeutiques, et la résistance aux
médicaments.
7.
Ressources financières
Toutes les dépenses courantes propres aux activités de lutte contre la
trypanosomiase sont couvertes par le budget de l’état. L’OMS contribue aux
dépenses par la donation gratuite des médicaments.
9
Chapitre II : Étude pratique
IX.
Objectifs
Ce travail a pour but de donner une image globale, sur l’évolution du nombre
des
cas de Trypanosomose humaine africaine, notifiés en Angola sur une
période de 8 ans allant de 2000 à 2007, ainsi qu’un aperçu sur les activités de
dépistage et de lutte antivectorielle sur la même période.
X.
Matériel et Méthodes
Les données utilisées dans ce travail nous ont été fournies, par l’Institut de
combat et contrôle des Trypanosomoses (ICCT), à Luanda-Angola.
Il s’agit d’une étude rétrospective, et analytique concernant l’évolution de la
Trypanosomose en Angola, en matière du nombre de cas et des activités de
dépistage sur la période 2000-2007. Au total 21619 cas de THA ont été
notifiés en Angola durant la période d’étude.
L’âge, le sexe ainsi que les données cliniques n’ont pas pu être exploités dans
ce travail.
10
Résultats
8. Répartition de nouveaux cas
1.3
Répartition de nouveaux cas par an
Tableau II : Nombre de nouveaux cas de THA en Angola (2000-2007)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total
Années
Nouveaux
4546 4577 3621 3115 2280 1727 1105
cas
648
21619
5000
4000
Nouveaux cas
XI.
3000
2000
1000
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Années
Figure 11 : Evolution du nombre de nouveaux cas de trypanosomose humaine
Africaine en Angola (2000-2007)
11
D’après les résultats du tableau 5, on remarque que le nombre de cas de THA en
Angola pour la période 2000 à 2007 a diminué progressivement, de 4577 cas en
2001 à 648 cas en 2007.
1.4
Répartition de nouveaux cas par province et par année
L’étude de la répartition de la THA par province est intéressante afin de
connaître les foyers d’endémie les plus importants.
Figure12 : carte administrative de l’Angola montrant les provinces touchées par la
maladie
12
Tableau III : Nombre de nouveaux cas par province et par année (2000-2007)
Provinces
Années
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
Total
2000
688
1938
0
0
884
363
673
4546
2001
529
1606
40
0
1228
359
815
4577
2002
391
819
15
55
1370
466
505
3621
2003
551
908
35
25
882
400
314
3115
2004
291
791
27
32
482
310
347
2280
2005
351
590
16
83
341
77
269
1727
2006
199
329
8
4
278
52
235
1105
2007
88
228
3
5
97
58
169
648
Total
3088
7209
144
204
5562
2085
3327
21619
P1: Bengo
P5 : Uige
P2 : Kwanza-Nord
P6 : Zaire
P3 : Kwanza-Sud
P7 : Luanda
P4 : Malange
13
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
nouveaux cas
2000
1500
1000
500
0
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
Provinces
Figure 13 : Répartition du nombre de cas par province et par année
14
(2000- 2007)
Nombre de cas cumulé par province
14%
15%
P1
P2
10%
P3
P4
P5
33%
26%
1%
1%
P6
P7
Figure 14 : Nombre de cas cumulé par province pour la période (2000-2007)
La province du Kwanza nord est la plus touchée par la maladie. En effet au
cours des huit ans elle a notifié 7209 cas, soit 33% des cas, suivie de la province
du Uige, avec 5502 cas, soit 26%. Les provinces du Kwanza Sud et Malange
sont les moins touchées, avec 1% du nombre de cas chacune.
Globalement on peut dire que la THA est plus fréquente dans les zones rurales
des provinces situées au nord du pays, dans les zones de distribution de la
mouche Tsé-tsé.
Le nombre de cas a diminué de façon progressive au cours des huit années dans
chaque province.
15
9. Activités de dépistage
Le dépistage constitue l’arme de lutte la plus efficace contre la THA, car il
permet la réduction du réservoir humain du parasite. Il est généralement,
effectué de deux façons :
⇒
Dépistage Passif : Repose sur l’initiative du patient qui consulte,
pour fièvre, troubles du comportement. La présence de ganglions palpables, et
l’origine géographique du malade, orientent le dépistage passif.
⇒
Dépistage actif : moyen le plus efficace dans la lutte contre la
THA. Il est basé sur la recherche de cas de trypanosomose, parmi les
populations à risque. Il doit être réalisé périodiquement, et parmi toute la
population à risque. Il est assuré par des équipes mobiles, qui vont à l’encontre
des personnes à risque, au niveau de leurs villages. En Angola 16 équipes
mobiles sillonnent les zones endémiques.
Le dépistage peut être réalisé, par la palpation ganglionnaire seule, palpation
ganglionnaire plus le CATT, ou le CATT seul. En Angola le dépistage est
réalisé par le CATT seul. La démarche diagnostique est la suivante :
16
CATT sur sang total
Résultat positif
Résultat négatif
Ponction ganglionnaire, si
présence de ganglions
palpables
CTC ou mAECT
Sur sang
Positif
Absence de ganglions
Positif
Négatif
palpables
Dilution du
sérum
Dilution ≤
1/8
Négatif
Dilution ≥
1/8
Positif
Pas de Trypanosomose
Détermination du stade et traitement
Figure 15 : Arbre décisionnel dans le diagnostic de la THA en Angola
17
2.4
Le dépistage global
Tableau IV : Bilan des activités de dépistage pour la trypanosomose en Angola (2000- 2007)
Modalités de dépistage
Années
Passif
Actif
Total
2000
28241
102332
130563
2001
30523
144046
174569
2002
32165
125056
157221
2003
30539
239305
269844
2004
33944
322298
356242
2005
91273
134627
225900
2006
33214
268165
301379
2007
40421
134535
174956
Total
320310
1470364
1790674
18
400000
Personnes dépistées
300000
200000
100000
0
2000
2002
2004
2006
Années
Figure 16 : Evolution du nombre de personnes dépistées pour la trypanosomose en Angola (20002007).
Le nombre de personnes dépistées varie chaque année. Il a atteint son maximum
en 2004 avec 322298 personnes dépistées. Cette variation pourrait expliquée,
par une insuffisance de moyens disponibles. Un total de 1790674 persones a
subi un dépistage par le test CATT, durant la période en analyse.
19
2.5
Modalités de dépistage
Tableau V : Répartition de différentes modalités de dépistage
Modalités de dépistage
Total
Passif
320310
Actif
1470364
Total
1790674
Repartition des differentes types de dépistage
Passif
Actif
18%
82%
Figure 17 : Répartition des modalités de dépistage
Le dépistage actif est majoritaire, puisque 1470364 personnes ont subi ce
dépistage, soit 82% alors que le dépistage passif ne représente que 18% de la
population totale dépistée.
20
10.
Couverture des populations à risque
La couverture des populations à risque de contracter la THA,
est basée
essentiellement sur le dépistage de cette population de façon active ou passive.
Le tableau 6 montre les taux de couverture de la population à risque en Angola,
pendant la période d’étude.
Tableau VI : Evolution de la couverture des populations à risque en Angola (2000-2007)
Années
Populations à risque
Taux de couverture(%)
2000
4337009
3
2001
4337009
4
2002
4337009
3,6
2003
4337009
6,2
2004
2775265
12,8
2005
2775265
8,1
2006
2775265
10,8
2007
2775265
6
Total
-
6,8
21
14
taux de couverture(%)
12
10
8
6
4
2
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Années
Figure 18 : Evolution de la couverture des personnes à risque pour la THA (2000-2007)
Les taux de couverture des populations à risque restent très faibles. On remarque
une augmentation progressive de la couverture de 2000 à 2004 où elle était de
12,8%, ensuite une diminution jusqu’en 2007 ou elle était seulement de 6%.
En moyenne la couverture globale de populations à risque pour la THA en
Angola pendant la période d’étude était de 6,8%.
22
11.
Aperçu sur la séroprévalence et le TCP
Dans la THA, la séroprévalence est définie comme
le pourcentage de
personnes CATT positifs, parmi la totalité de personnes dépistées.
Le test sérologique peut donner de faux positifs, par réactions croisées avec
d’autres parasitoses. Sont considérés malades, les personnes CATT+ dont
l’examen parasitologique a été confirmé, ou dont la titration CATT/ sérum
positive est supérieure ou égale à 1/8.
Le taux de confirmation parasitologique, reflète le pourcentage de personnes
parmi les CATT+ dont la présence du parasite dans le sang a été confirmée.
23
Tableau VII : séroprévalence et
taux de confirmation parasitologique de 2000 à
2007
Années
Population
dépisté
CATT(+)
Séroprévalence(%)
Cas
confirmés
TCP(%)
2000
134563
-
-
4546
-
2001
174569
-
-
4577
-
2002
157221
-
-
3621
-
2003
269844
14802
5,4
3115
21
2004
556242
9263
2,6
2280
24,6
2005
225900
4388
1,94
1727
39,3
2006
301379
2690
0,89
1105
41
2007
174956
2648
1,5
648
24,5
Total
1790674
33791
2,5
21619
30
TCP : Taux de confirmation parasitologiques des CATT
Selon les résultats du tableau 7, en 2003 parmi les 14802 personnes CATT+,
3115 ont été confirmés parasitologiquement, soit un taux de confirmation
parasitologique de 21%. La séroprévalence moyenne entre 2003 et 2007 a été
de 2,5%. Elle a diminué de 2003 à 2006. Le taux de confirmation
24
parasitologique a sensiblement augmenté par rapport au nombre des personnes
CATT+. Il était en moyenne de 30%.
12.
La Mortalité de la THA en Angola
Le tableau 12 montre le nombre de personnes décédées de la THA en Angola
durant la période d’étude (2000-2007).
Tableau VIII: Evolution du nombre de décès due à la THA en Angola (2000- 2007)
Nombre de décès
Taux de
Années
Nouveaux cas
2000
4546
-
2001
4577
178
3,9
2002
3621
100
2,8
2003
3115
96
3,1
2004
2280
70
3,0
2005
1727
57
3,3
2006
1105
23
2,1
2007
648
28
3,9
Total
21619
549
3,15
25
mortalité(%)
-
Nombre de décés
200
150
100
50
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Années
Figure 19: Evolution de la mortalité due à THA en Angola
Entre 2001 et 2007, le nombre total de décès imputés à la THA en Angola est
de 549, soit un taux de mortalité moyen de 3,15%. Le nombre de décès a
diminué progressivement de 2001 à 2006. On remarque que malgré la
diminution nette du nombre de décès, le taux de mortalité n’a pas varié, il a
tourné autour de 3%. Ceci pourrait être expliqué par le fait que le nombre de cas
a diminué aussi de façon progressive, et par conséquent diminution également
du nombre de décès, mais le taux de mortalité due à la THA est resté le même.
A noter que parmi les 28 décès notifiés en 2007, 16 cas soit 57% des décès ont
été causés par encéphalopathie réactive due au traitement par le Mélarsoprol.
26
13.
La lutte Antivectorielle
La lutte antivectorielle, est l’un des points les plus importants dans la lutte
contre la THA. En Angola cette lutte se fait surtout par le piégeage de mouches.
Des pièges pyramidaux, type Lancien sont distribués dans les zones connues
d’infestation de la mouche. Pour cette étude, nous avons eu accès seulement aux
données de l’année 2007. Ainsi pendant l’année 2007, 2279 pièges ont été
placés et 98530 glossines ont été capturées. Le tableau 14 résume la distribution
des pièges, ainsi que le nombre de glossines capturées dans les différentes
provinces endémiques.
Tableau IX : Distribution de pièges placées et glossines capturés par province (2007)
Provinces
Pièges placés
Glossines capturées
Bengo
120
150
Kwanza-Nord
632
28545
Kwanza-Sud
43
78
Malange
196
3185
Uige
487
53615
Zaire
731
12877
Luanda
70
80
Total
2279
98530
27
XII.
DISCUSSION
La trypanosomose humaine africaine sévit toujours en Angola. En effet
l’évolution de la maladie dans ce pays a connue quatre périodes différentes :
- Une première période au début du siècle où la maladie a fait des
ravages dans toute l’Afrique centrale.
- Début de la lutte vers 1959 et élimination de la maladie vers 1974 où
seulement trois cas ont été notifiés dans tout le pays.
- Ré-émergence progressive de la maladie pendant la période postindépendance, suite à la guerre civile qu’a connue le pays.
- Situation actuelle, caractérisée par la reprise des activités de lutte et de
surveillance de la maladie.
Á travers cette étude nous avons voulu apporter un aperçu global de la THA en
Angola tout en discutant la situation épidémiologique de cette parasitose.
3. Evolution du nombre de cas
Globalement entre 2000 et 2007, 21619 cas de THA ont été déclarés en Angola,
soit une moyenne de 2702,3 cas par an. Ce nombre reste élevé en comparaison
avec d’autres pays d’Afrique endémiques qui enregistrent
savoir :
⇒ Le Soudan : 1766 cas en 2004[17]
⇒
L’Ouganda : 354 cas en 2004[17]
⇒ La Côte d’Ivoire : 202 cas par an en moyenne. [79]
28
moins de cas à
Cependant ce chiffre reste moins élevé que ceux présentés par la République
Démocratique du Congo où plus de 10000 cas sont déclarées chaque année, soit
plus de 50% de cas de THA notifiés dans tout le continent [17].
Le nombre de cas de THA a diminué de façon progressive en Angola au cours
des huit dernières années, de 4546 cas en 2000 à 648 cas en 2007. Cette
réduction d’environ 85% de cas pourrait être corrélée aux résultats du travail
et de l’efficacité du programme national de lutte contre la THA. En effet le
dépistage actif suivi du traitement immédiat de malades permet une diminution
rapide du nombre de réservoir humain du parasite. Ceci a également été observé
dans d’autres pays comme en Ouganda
[80]
et en Guinée équatoriale ou une
réduction de 97,8% du nombre de cas a été observé après 5ans de recherche
active de cas. [81]
4. Nombre de cas selon la Région
Dans cette étude, c’est la province du Kwanza – nord qui a été la plus touchée
par la maladie. Elle a enregistré 33% des cas cumulés, suivie des provinces du
Uige avec 26% des cas. Les provinces de Malange et Kwanza-Sud, sont les
moins touchées par la maladie avec 1% des cas chacune. Ces résultats sont en
accord avec ceux trouvés dans une étude menée dans 5 provinces de l’Angola
entre 1996-2001, où la province du Kwanza-nord, a notifié 32,1% de cas. [82]
Les zones les plus touchées par la THA sont situées le plus au nord du pays,
zones géographiquement localisés le long des fleuves bordées de galeries
forestières, ainsi que de végétations denses, tout ceci constituant un biotope
favorable aux glossines. Une étude menée dans la ville de Kinshasa (RDC) a
29
montré que de nouveaux cas de THA ont été notifiés dans la ville de Kinshasa,
dans de foyers situées géographiquement aux bords de rivières et entourés de
végétation dense. [83] Par ailleurs le nombre élevé de cas dans ces zones peut être
explique aussi par le type d’activité mené par la population qui dans sa majorité
a comme activité l’agriculture et la pêche, ce qui augmente le contact hommeglossine.
Une étude menée en Côté d’ivoire a montré une corrélation entre la densité de
campements de culture et l’incidence de la THA dans les régions forestières. En
effet, la contamination augmente lorsque la densité de personnes travaillant et
habitant dans les champs de culture augmente, ceci dans les zones forestières.[84]
Une autre étude a montré que les principaux foyers de la THA en côte d’ivoire
se situent dans les zones de culture de café et cacao,
[79]
ce qui est le cas
également dans cette étude, puisque les régions le plus touchés sont celles se
trouvant dans les zones de culture de café et banane.
Á noter également que durant la période de cette étude, aucun cas n’a été
déclaré dans les zones urbaines des provinces. Tous les cas ont été notifiés dans
les régions rurales. Contrairement à d’autres pays comme la RDC, où 956 cas de
THA ont été enregistrés dans la ville de Kinshasa (capital du pays) entre 1996 et
2000, [83] Même situation en Côte d’Ivoire dans la ville de Bonon (60km de la
capitale de la Côte d’ivoire) où 96 cas ont été notifiés en 2005. [85]
30
5. Aperçu sur les activités de dépistage
Durant la période d’étude le taux moyen de couverture des populations à risque
était de 6,8%. Entre 2000 et 2004 ce taux a augmenté progressivement, il était
de 3% en 2000 et a atteint 12,6% en 2004, ensuite il a évolué de façon
oscillatoire, jusqu'à atteindre 6% en 2007.
Ces résultats nous permettent de dire que la couverture de personnes exposées à
la THA en Angola est encore très faible. Elle est reste semblable à celle
rapportée entre 1994 et 1998, où seulement 6% de la population à risque était
sous surveillance. Par contre durant la période coloniale (début de la lutte contre
la THA) en moyenne, 1000000 de personnes étaient visitées chaque année. [8]
Le nombre de personnes dépistées chaque année varie,
ceci pourrait être
expliqué par l’insuffisance des moyens de lutte. Ainsi nombreuses personnes
exposées au risque de contracter la maladie ne sont pas dépistées.
Concernant le mode de dépistage, le dépistage actif a été majoritaire avec 82%,
des activités de dépistage, ceci est conforme aux recommandations données par
l’OMS en vue de la lutte contre la maladie. [10]
6. Aperçu sur la Séroprévalence
L’un des problèmes majeurs de la THA, c’est la difficulté de son diagnostic, En
effet les techniques de diagnostic disponibles sont très peu sensibles. Le test
d’agglutination sur carte CATT, permet de trier la population et d’évaluer la
séroprévalence de la THA.
31
La séroprévalence varie selon les foyers, et parfois dans la même province, les
taux sont très différents d’un foyer à l’autre. L’étude menée en Angola entre
1998 et 2001, a montré une séroprévalence de 44,1% dans la région de Lucala
(province du Kwanza-norte) et une moyenne de 10,3% dans les cinq provinces
étudiés.
[82]
Ceci reste élevé par rapport à notre étude où la séroprévalence
moyenne entre 2003 et 2007 était de 2,5%. Au Soudan la séroprévalence varie
également selon les foyers, ainsi entre 1997 et 1999 une étude dans ce pays a
montré une variation de la séroprévalence allant de 30,5% à 3,7% selon les
foyers. [14]
Parmi les sujets CATT positifs, un faible taux de confirmation parasitologique
a été observé 30% en moyenne, cela est légèrement plus élevé par rapport à ceux
trouvés en 1998 et 2001 dans une étude en Angola où le taux de confirmation
parasitologique a été estimé à 10,1%. [82]
Les personnes CATT+ dont le parasite n’a pas pu être mis en évidence sont
considérées comme des suspects sérologiques et doivent être suivis. Une étude
menée dans le foyer de quiçama Angola a montrée que 52% des suspects
sérologiques, ont été confirmées parasitologiquement après un an de suivi.
[86]
Dans notre étude nous n’avons pas pu avoir les donnés concernant le devenir des
suspects sérologiques, mais nous pouvons dire que plusieurs personnes peut être
infectés restent sans traitement et sont ainsi condamnées à une mort certaine.
32
7. La mortalité
D’après nos résultats, le nombre de décès, imputés à la THA était de 549, soit un
taux de mortalité de 3,15%. Le nombre de décès a diminué de 2000 à 2007.
Mais le taux de mortalité n’a pas varié par rapport au nombre de cas. Ce taux
reste élevé par rapport à ceux trouvé dans le foyer de Quiçama (Angola) (0,6%),
[86]
en et en Ouganda (2,6%). [80]
Durant l’année 2007, 16 décès parmi les 28 notifiés ont été causés par
encéphalopathie réactive due au traitement par le Mélarsoprol, soit 57% de
décès.
En République Démocratique du Congo, le taux élevé de décès par
encéphalopathie arsenicale, est l’une des raisons principales du faible taux de
présentation des populations dans les activités de dépistage
[87]
. Ce taux par
rapport au nombre total de personnes en stade II était de : 68,4% en Ouganda,[80]
4,7% à Daloa (Côte d’ivoire),[88] 3,2% au Congo,
1,7% à Quiçama (Angola). [86]
33
[89]
10% en Tanzanie,[90] et
34
La Trypanosomose Humaine Africaine est une maladie parasitaire très ancienne,
que l’on croyait éliminée. Depuis 1960 elle a progressivement resurgi dans la
plupart des pays d’Afrique. Aujourd’hui cette maladie est qualifiée de réémergente et demeure un problème de santé publique, surtout dans les pays
d’Afrique centrale.
Actuellement, une nouvelle ère dans la lutte contre cette maladie a commencé.
L’objectif affiché par l’OMS est l’éradication de cette maladie du continent
africain. Cela semble encore un rêve impossible à réaliser du moins dans un
proche avenir. La plupart des pays endémiques n’ont pas les moyens suffisants
pour une lutte efficace, par ailleurs les médicaments disponibles contre la
maladie ne sont pas efficaces et sont d’une toxicité souvent mortelle pour le
malade, et, les techniques de diagnostic disponibles ont une très faible
sensibilité.
Au terme de ce travail, nous concluons que la Trypanosomose humaine africaine
demeure un problème majeur de santé publique en Angola, malgré la diminution
du nombre de cas depuis l’année 2000. Cette
diminution est corrélée au
dépistage actif des populations à risque.
La couverture des populations à risque reste très faible, elle était en moyenne de
6,8% durant la période de notre étude. De nombreuses personnes exposées au
risque de contracter la maladie restent donc sans surveillance.
Afin de donner un nouvel essor à la lutte contre la THA, non seulement en
Angola mais aussi dans tous les pays endémiques, nous proposons quelques
recommandations à savoir :
35
⇒
L’Amélioration des activités de dépistage, permettant une
couverture maximale des populations à risque. Pour cela les gouvernements
devraient prendre des mesures afin d’assurer la disponibilité du matériel
nécessaire, le traitement et la dotation en personnel qualifié, des équipes
mobiles.
⇒
Le dépistage des cas doit aller de pair avec la lutte antivectorielle,
et faire participer la population dans ces activités, notamment dans l’entretien
des pièges et écrans.
⇒
Promouvoir des campagnes d’information sur les mesures
préventives (éviter les lieux d’infestation, le port d’habilles longs….etc.).
⇒
Pour que le programme de lutte contre la THA soit efficace, il est
indispensable de mettre en place un système approprié de surveillance. Une
surveillance intégrée de la maladie, par la mise en place des sentinelles,
permettant la collecte des donnés afin de cartographier la distribution
géographique de la maladie, de surveiller les tendances de la maladie, de la
pharmacoresistance, et de constituer de banques de donnés sur la THA, en vu de
la prise de décisions et de la planification des activités, est vivement souhaité.
⇒
Quand aux organisations non gouvernementales, des efforts doivent
être maintenus, dans le but d’intensifier les recherches sur les nouvelles
thérapeutiques, et les outils diagnostiques, et surtout que la maladie reste un
sujet de priorité.
36
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En Angola, la Trypanosomose humaine africaine est due à Trypanosoma brucei
gambiense, et constitue un grave problème de santé publique. Selon l’OMS 3
millions de personnes sont exposées au risque de contracter la maladie.
Cette parasitose strictement africaine est mortelle en absence de traitement. Elle
évolue en deux stades : un stade hémolymphatique et un stade nerveux. La
difficulté de la détermination du stade de la maladie décisive pour le choix du
traitement, ainsi que la toxicité du traitement en phase II, demeurent un obstacle
à l’éradication de cette maladie du continent africain.
Ce travail, représente une étude rétrospective et analytique de la situation de la
THA en Angola sur une période de 8 ans allant de 2000 à 2007. Un total de
21619 cas de THA a été notifié parmi 1790674 personnes soumises au
dépistage.
La stratégie de dépistage était à la fois passive et active, basée sur l’utilisation
du test d’agglutination sur carte (CATT). Le dépistage actif était majoritaire
(82%), ce qui a permis une réduction importante du nombre de cas de 2000 à
2007. La couverture des populations à risque par les activités de dépistage reste
très faible (6,8%).
Les provinces du « Kwanza-nord » et « Uige » sont les plus touchées par la
maladie avec 33% et 26% du nombre total de cas.
Le taux de mortalité globale a été de 3,15%.
Cette étude confirme les donnés de l’OMS selon laquelle, la majorité de
personnes à risque de contracter la THA restent sans couverture. De ce fait la
lutte contre cette parasitose ré-émergente constitue
endémiques.
20
un défi pour les pays
Abstract – Summary
In Angola, the African trypanosomiasis is caused by the trypanosoma brucei
gambiense; and is a very severe problem in public health. According to the
WHO, 3 millions people are at risk of contracting the disease;
Strictly African, this disease is mortal without treatment. 2 stages are observed:
haemolytical and nervous. Difficulty in determining the stage of the disease,
decisive for correct therapeutics; and toxicity of treatment during stage 2, stand
as obstacles to complete eradication of the disease in Africa.
This retrospective study, analyses the situation of the African trypanosomiasis in
Angola for the period 2000 – 2007 (8 years). A total of 21619 cases were
diagnosed amongst 1790674 people up for screening.
Screening was passive or active, based upon CATT. Active screening
represented 82 %, which allowed a significant reduction in cases from 2000
through to 2007. Such an activity (screening) is still weak, representing 6, 8 %.
The provinces of Kwanza-Norte and Uige are the most affected by the disease,
with 33 % and 26 % of cases diagnosed. Global mortality was at 3, 15 %.
This study confirms data given by the WHO; according to which, the majority of
people at risk of contracting the African trypanosomiasis are still without
medical coverage.
For this reason, all endeavours to eradicate the disease remain a challenge for
endemic countries.
21
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