Groupe Smiso Mutuelle des Cadres

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Autorisation de prélèvement
Individuel / TNS
Groupe Smiso Mutuelle des Cadres
Date de prélévement :
le 5 du mois
le 15 du mois
Mensuel
Trimestriel
Prélévement :
Merci de nous retourner ce document complété et signé, accompagné d’un relevé d’identité bancaire.
N° NATIONAL D’EMETTEUR
Autorisation de prélèvement
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si sa
situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre
l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
Nom
Désignation du titulaire du compte à débiter
Prénom BBBBBBBBBBBBBBBB
386737
Désignation du créancier
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
N° et rue BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Groupe Smiso Mutuelle des Cadres
CP BBBBBBBBBBBBBBB Ville BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
8, boulevard Vauban
59024 Lille Cedex
A C C C C A
Désignation du compte à débiter
Codes
Établissement
Guichet
N° du compte
Clé
RIB
ABBBBC BBCBBBCBBBCBBBA BA BBCBBBCBBBCBBBCBBBA BA BBCBBBCBBBCBBBCBBBCBBBCBBBCBBBCBBBCBBBCBBBA ABBBCBBBA
Désignation de l’établissement teneur du compte
Votre banque ou organisme financier
Nom BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
N° et rue BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
A C AA C AA C C C A
A C C C C A
Date BBBBBB BBBBBB BBBBBBBBBBBB
CP BBBBBBBBBBBBBBB Ville BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Signature du titulaire du compte à débiter
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MUREC-001-V11 / Juin 2011 • Conception : Service Communication Vauban Humanis
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