lille grand palais

24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
ONCOLOGIE - REPRODUCTION - ÉLEVAGE
PROGRAMME GÉNÉRAL
Qualité de vie préservée en oncologie
Impact de la douleur en cancérologie : évaluation et prise en charge
Delphine HOLOPHERNE-DORAN
DV, MSc, PhD
University of Bristol, Senate House, Tyndall Avenue, Bristol, BS8 1TH, UK
La douleur est une composante quasi-systématique de la pathologie cancéreuse. L’origine
de cette douleur est souvent multiple : modifications tissulaires liées à la tumeur elle-même
(distension des fascias, du périoste, compression ou distension viscérale, infiltration de
structures nerveuses…), impact des thérapeutiques mises en œuvre (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ou conséquences de syndromes paranéoplasiques. Elle est également
potentiellement exacerbée par la présence
d’affections douloureuses annexes, souvent
précédant l’apparition du cancer (douleur arthrosique chronique, maladie digestive chronique…). Du fait de ces origines variées, ainsi
que des diverses localisations et supports tissulaires potentiels, la douleur cancéreuse est
par définition excessivement difficile à caractériser avec précision (mélange de douleur
chronique et d’épisodes aigus, tantôt viscérale, tantôt somatique, de douleur inflammatoire compliquée de douleur neuropathique,
potentielle composante psychologique…)
ce qui la rend éminemment complexe à traiter. Ceci explique sans doute pourquoi, dans
de nombreux cas, la douleur cancéreuse est
encore loin d’être optimalement gérée chez
nos patients canins et félins, avec des conséquences dramatiques en termes de qualité
de vie, bien entendu, mais également d’évolution de la maladie cancéreuse. Une autre
raison de l’échec thérapeutique (ou du défaut
thérapeutique) tient à la méconnaissance, la
non identification ou la sous-estimation de la
composante algique. L’évaluation spécifique
de la douleur en oncologie doit donc être la
première étape de sa prise en charge.
Identification et évaluation
de la douleur cancéreuse
Si les outils classiques de l’évaluation de la
douleur aiguë, notamment les grilles multiparamétriques telles que la grille 4Avet, le
score de douleur de Glasgow ou la grille de
Botucatu chez le chat, peuvent tout à fait être
utilisés pour évaluer la douleur post-chirurgie oncologique, ils s’avèrent en revanche la
plupart du temps inadaptés à la détection et
l’évaluation de la douleur chronique oncologique. La détection de phénomènes douloureux associés au processus cancéreux en
dehors de toute chirurgie repose en premier
lieu sur un examen clinique complet des animaux, incluant un recueil d’anamnèse particulièrement soigné. L’examen clinique général
permet de dresser un premier bilan global
de l’état de santé de l’animal, complété par
l’examen approfondi de la région affectée (en
prenant garde à une manipulation délicate des
tissus tumoraux), des examens locomoteurs
et neurologiques complets ainsi qu’une évaluation comportementale. Les examens complémentaires classiques prescrits lors de la
consultations d’oncologie (hémato-biochimie,
imagerie…) participent à la détection de phénomènes douloureux mal identifiés ou latents.
Un exemple classique est la détection lors
de l’analyse d’urine d’une infection urinaire
secondaire à la chimiothérapie sur un animal
dont le comportement semble sensiblement
anormal au propriétaire mais sans que la
question de la douleur et de l’inconfort ait réellement été abordée ou identifiée. L’apport du
propriétaire dans la détection de ces douleurs
parfois subtiles ou frustes est pourtant excessivement importante. L’introduction depuis
quelques années d’outils spécifiques de mesure, sinon de la douleur, du moins de la qualité de vie (Questionnaire de Qualité de Vie,
QQV) lors d’affections chroniques telles que
le cancer en fait irrémédiablement la preuve.
Ces questionnaires peuvent être complétés
par le propriétaire à l’occasion de la consultation et/ou régulièrement à la maison. Ces
outils présentent le triple avantage (1) d’aider
à l’identification d’un problème douloureux,
(2) de permettre le suivi longitudinal de
l’état général de l’animal et (3) d’impliquer
activement le propriétaire sur un plan non
seulement thérapeutique mais également
diagnostique souvent beaucoup plus gratifiant pour lui. Il existe dans la littérature plusieurs exemples disponibles de QQV adaptés
au suivi d’animaux atteints de cancer, sans
pour autant qu’aucun d’entre eux ne fassent
1
réellement l’objet d’une réelle validation ou
d’un quelconque consensus (Lynch et al.
2011 ; Illiopoulou et al. 2013). Dans une certaine mesure, chaque cabinet ou clinique
vétérinaire peut élaborer sa propre grille,
son propre questionnaire d’évaluation, en
suivant par exemple le modèle de la grille
d’évaluation d’Edmonton. Cette grille consiste
en une liste de paramètres pertinents, renseignant clairement sur la qualité de vie de
l’animal, paramètres auxquels sont associés
pour chacun une échelle numérique allant de
0 (normalité) à 10 (plus haut degré d’inconfort). Un tel outil est une part essentielle dans
le suivi étroit des patients, lors de consultations régulières, car il permet d’évaluer l’efficacité des traitements antalgiques mis en
place, de détecter précocement tout échappement aux dits-traitements et, le cas échéant
d’envisager une réorientation ou une complémentation de la stratégie thérapeutique en
place.
Principe généraux de la prise en
charge
Thérapeutique « causative »
Avant de penser à traiter spécifiquement
la composante douloureuse de manière en
quelque sorte symptomatique ou palliative,
s’attaquer à la cause de la douleur en premier
lieu semble être de bon sens. Qu’il s’agissent
de traitement chirurgical, de radiothérapie ou
de chimiothérapie, dans tous les cas le but
est de contrôler, diminuer voire d’éradiquer
le processus cancéreux à l’origine, pour partie
ou en totalité, de la douleur. Dans certains cas
malheureusement, en particulier lorsque la
maladie a atteint un stade avancé, il arrive que
la douleur persiste en dépit de traitements
même drastiques. Il est important également
de prendre en compte que ces traitements
eux-mêmes sont à l’origine de douleurs, au
moins dans un premier temps. Sur un terrain
déjà « sensibilisé » à la douleur, la prise en
charge efficace des douleurs induites par les
traitements s’avère primordiale.
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Thérapeutique analgésique sensu
stricto
Qu’il s’agisse de la prise en charge de la douleur cancéreuse chronique ou de la gestion
d’épisodes plus aigus, les recommandations pour une prise en charge optimale de
la douleur reste les mêmes : l’analgésie se
doit d’être précoce, multimodale et adaptée.
Précoce tout d’abord pour limiter les risques
d’auto-aggravation de la perception douloureuse via les mécanismes d’hypersensibilisation périphérique et centrale, pouvant amener
une modification persistante de la perception
douloureuse par le biais de la plasticité neuronale. Multimodale ensuite, car, en l’absence
de moyen précis et fiable de caractérisation
de la douleur, il semble très peu réaliste de
réussir à déterminer avec précision la cible
thérapeutique et donc une traitement unique
idéal. L’utilisation combinée de différents
analgésiques permet de bloquer ou moduler le message nociceptif à divers niveaux du
système nerveux et, par là-même, optimise
les chances de succès analgésique. Ces associations permettent, en outre, d’éviter d’avoir
à augmenter les doses d’un seul médicament,
à la recherche d’une meilleure efficacité, au
risque de précipiter l’apparition d’effets indésirables. Enfin, la prise en charge de la douleur
se doit d’être adaptée : au patient d’une part et
à la douleur d’autre part. Adaptée au patient
tout d’abord, parce que malheureusement il
n’existe pas de « remède » miracle et le même
traitement sur le même type de douleur (au
moins en apparence) peut s’avérer d’efficacité
radicalement différente d’une animal à l’autre.
La tolérance au traitement considéré doit également orienter la thérapeutique. Adaptée à
la douleur ensuite, en particulier à l’intensité
douloureuse, et, dans une moindre mesure ou
lorsque cela est possible, à la signature neurobiologique de la douleur. Pour adapter le traitement analgésique à l’intensité de la douleur,
il est possible de se référer à une échelle analgésique simple, sur le modèle de celle introduite par l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) dès 1986, visant à optimiser la gestion
de la douleur cancéreuse chez l’homme (tableau 1). Lorsqu’il s’agit de cibler la nature de
la douleur, la tache s’avère souvent bien plus
ardue. Toutefois, l’identification claire de phénomènes douloureux par exemple de nature
neuropathiques peuvent orienter le choix
notamment des adjuvants analgésiques, augmentant grandement les chances de succès
du traitement antalgique.
Prise en charge globale du patient
Plus que l’analgésie seule, c’est l’ensemble du
bien-être de l’animal qui doit être au cœur des
Palier I
Douleurs faibles
Palier II
Douleurs modérées
Palier III
Douleurs intenses
Non-opioïdes (paracétamol/AINS)
+/- adjuvants
Opioïdes pour douleurs faibles à modérées (tramadol, codéïne)
+/- adjuvants
+/- non-opioïdes
Opioïdes pour douleurs modérées à fortes
+/- adjuvants
+/- non-opioïdes
Tableau 1 : échelle analgésique de l’OMS
préoccupations de l’équipe soignante. Chaque
petit « dérèglement » de l’animal peut en effet
jouer un rôle aggravateur considérable de l’affection cancéreuse et de la douleur associée.
Les modifications du fonctionnement digestifs doivent, par exemple, faire l’objet d’une
attention particulière. Nausée, vomissements,
constipation, diarrhée, perte d’appétit ou au
contraire polyphagie découlant du processus
pathologique ou des thérapeutiques mises en
place sont autant de complications qu’il faut
enrailler au plus vite sous peine de voir l’état
général et la qualité de vie de l’animal se détériorer très rapidement. Le contrôle du régime
alimentaire, orienté vers une nourriture adaptée, hyperdigestible ainsi que l’incorporation
d’adjuvants nutritionnels (acides gras, omega
3 en particulier, flavonoïdes, antioxydants,
« anti-inflammatoires naturels » tels que la
bromélaïne) dans la ration sont généralement
recommandés.
Il est également important d’optimiser les
conditions de vie de l’animal au quotidien, par
des gestes et attentions très simples : rampe
pour monter dans la voiture, surface antidérapante dans la maison, lit confortable, nourriture donnée à hauteur, utilisation de harnais
permettant un meilleur support et une aide à
la locomotion, respect de la routine de vie, des
habitudes de sommeil… La perte du sommeil
est d’ailleurs une complication classique chez
les vieux chiens atteints de cancer qui peut
entrainer une détérioration rapide de leur état
de santé. L’utilisation de molécules tels que
les antidépresseurs tricycliques ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, par
ailleurs utilisés spécifiquement comme adjuvants de l’analgésie, permettent de contrôler
ces épisodes et de restaurer le sommeil normal de l’animal.
Enfin, même si l’existence chez l’animal d’une
composante psychologique dans les douleurs
chroniques, en particulier cancéreuse, fait toujours débat, il semble que l’entourage affectif
de l’animal joue un rôle non négligeable dans
le maintien de la qualité de vie du patient.
2
Les moyens antalgiques
à disposition
Pharmacologiques (Fan 2014)
Anti-Inflammatoires
Non-Stéroïdiens
(AINS) et corticostéroïdes
Les médicaments anti-inflammatoires, AINS
(particulièrement les inhibiteurs sélectifs ou
préférentiels de la cyclo-oxygénase 2) ou corticostéroïdes, sont bien souvent au premier
rang des thérapeutiques cancéreuses, faisant
parfois partie intégrante de la chimiothérapie,
et participent bien-entendu à la gestion des
phénomènes inflammatoires et douloureux.
Leur efficacité sur la prise en charge de l’inflammation et les phénomènes d’hypersensibilisation périphérique qui en découlent n’est
plus à démontrer. Il semble également qu’ils
puissent jouer un rôle non négligeable dans le
contrôle des étapes centrales du traitement
de l’information nociceptive, intervenant dès
lors sur la plasticité neuronale. Les limites
de leur utilisation sont bien souvent fixées
par leurs effets indésirables : effet gastro-intestinaux, toxicité rénale, toxicité hépatique,
potentiels effets sur la coagulation pour les
AINS, effets gastro-intestinaux, polyphagie
et risques de surpoids, hypercorticisme iatrogène pour les corticostéroïdes. Quelques
précautions d’usage, essentielles, permettent
de minimiser les risques d’apparition de ces
effets : proscrire les associations (AINS et corticostéroïdes ou différentes molécules d’une
même classe), respecter des périodes de
pause thérapeutique entre les différents traitements, ne pas surdoser, rechercher la dose
minimale efficace, adopter les traitements
alternés (corticostéroïdes). S’agissant de traitement chronique, une étroite surveillance des
patients est absolument essentielles afin de
prendre en charge le plus rapidement d’éventuels effets indésirables le cas échéant (suppression du traitement, thérapeutique symptomatique). Notons toutefois que, dans le cas
des AINS, l’apparition d’effets indésirables
notamment gastro-intestinaux, ne doit pas
pour autant condamner définitivement tout
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traitement AINS. La tolérance d’un individu
peut s’avérer variable d’une molécule à l’autre
et il est possible, après une période de pause
thérapeutique et après la résolution des effets
observés, d’administrer une autre molécule,
sous haute surveillance bien entendu.
Paracétamol
Le paracétamol est une molécule à la fois bien
connue et mystérieuse. Antalgique le plus
communément utilisé chez l’homme dans le
monde, il connaît un regain de popularité depuis quelques années en médecine canine. En
dépit d’une absence d’effets anti-inflammatoires, ses effets antalgiques sont néanmoins
indéniables, bien que l’ensemble des mécanismes mis en cause dans ces effets n’ait pu
être encore parfaitement élucidés (inhibition
de cyclo-oxygénases au niveau central, activation des voies sérotoninergiques, action sur
les récepteurs cannabinoïdes, inhibition des
NO synthases….). Il peut être utilisé sur les
douleurs aiguës ou chroniques et est relativement bien toléré chez le chien, son usage
étant bien entendu à proscrire chez le chat.
Toutefois, son utilisation, en particulier en administration chronique, chez les chiens souffrant d’insuffisance hépatique devra se faire
avec précautions et sous haute surveillance
(respect des doses et intervalles thérapeutiques, surveillance de la fonction hépatique,
rapport d’effets indésirables…). En effet, chez
ces individus, la métabolisation altérée du
paracétamol peut mener à l’accumulation de
N-Acétyl-p-benzoquinone imine (NAPQI),
composé éminemment hépatotoxique.
Tramadol, tapentadol
Le tramadol est un opioïde synthétique présentant une affinité moindre pour les récepteurs morphiniques mu (mu-agoniste atypique). Il exerce principalement ses effets
antalgiques via l’inhibition de la recapture de
la sérotonine et de la noradrénaline (action
sur les récepteurs alpha 2 agonistes) au niveau synaptique. Son efficacité analgésique
dépendant également grandement de la production de métabolite actif, le composé princeps n’ayant qu’une activité directe réduite,
son efficacité clinique varie d’une espèce a
l’autre et, dans une certaine mesure, d’un individu à l’autre. Chez le chien par exemple, où
il est de plus en plus utilisé, son efficacité est
parfois discutable. Néanmoins, dans le cas de
douleurs chroniques et en tant qu’adjuvant
analgésique, associé à d’autres classes de
molécules, il présente un intérêt indéniable. Il
peut être utilisé chez le chien et le chat même
si l’index thérapeutique dans cette dernière
espèce est reconnu plus faible, résultat de
pharmacocinétiques significativement diffé-
rentes dans ces deux espèces (meilleure biodisponibilité chez le chat, production de métabolite actif chez le chat qui est négligeable
chez le chien, métabolisation lente chez le
chat…). Les doses recommandées chez le
chat sont ainsi plus faibles (2-4mg/kg contre
3-10mg/kg chez le chien). L’élimination étant
plus lente chez le chat que chez le chien, les
rythmes d’administration devront également
être adaptés, toutes les 6 à 8 heures chez le
chiens, toutes les 12 heures chez le chat. Les
effets indésirables sont assez rares, en général
d’ordre digestif (constipation ou au contraire
diarrhée, nausée, vomissements) ou neurologique/comportemental (agitation/anxiété
ou au contraire sédation) et souvent imputés,
surtout dans les cas les plus graves, aux effets
sérotoninergiques. La communication avec
le propriétaire et le suivi de l’animal doit permettre d’ajuster au mieux la dose thérapeutique afin de minimiser ces effets indésirables
tout en conservant une action antalgique.
Le tapentadol (PalexiaNDH) est une molécule
relativement nouvelle apparentée au tramadol
ayant des effets négligeables sur la recapture
de la sérotonine et dont l’efficacité ne dépend
pas de la production de métabolites actifs
contrairement au tramadol. Encore peu étudié et utilisé, il représente une thérapeutique
prometteuse dans le traitement des douleurs
chroniques chez les animaux de compagnie
(Giorgi 2012).
Opioïdes
Les opioïdes « vrais » demeurent en première ligne du traitement des douleurs aiguës
intenses lors de processus cancéreux, qu’il
s’agissent de traiter une douleur chirurgicale/
traumatique ou d’enrailler un pic de douleur
dans le cours de la maladie chronique. Les molécules injectables disponibles en médecine
vétérinaire trouvent ici leur place. Compte
tenu de l’intensité douloureuse dans ces cas,
les opioïdes agonistes mu purs sont à préférer
(méthadone, fentanyl). Lorsque la douleur intense se chronicise, les options morphiniques
utilisables chez nos animaux de compagnies
deviennent plus limitées. En dépit des efforts
des laboratoires pharmaceutiques visant à développer des spécialités opioïdes vétérinaires
à longue d’action (fentanyl transdermique –
Recuvyra®, injection de buprenorphine longue
durée – Buprenorphine SR®), ces composés
peinent à arriver sur le marché et/ou à s’imposer. L’utilisation de buprenorphine (forme injectable) par voie transmucosale buccale peut
se révéler intéressante chez le chat mais la
délivrance de ce médicament pour une administration à la maison soulève d’importantes
questions législatives et sécuritaires. Les dif-
3
férentes formes galéniques disponibles en
médecine humaine sont loin d’être facilement
et efficacement utilisables chez nos espèces
domestiques. Les formes orales de morphine
ont souvent une efficacité décevante en particulier chez le chien et, même dans les formes
à effet prolongé (longue action-LA), les
rythmes d’administration sont contraignants.
Les patches transdermiques de fentanyl ont
eux aussi bien souvent une efficacité discutable ou limité en particulier chez le chien. Ils
posent également le problème de la sécurité
de l’entourage de l’animal et de la responsabilité du vétérinaire lorsqu’ils sont utilisés sur
une animal non hospitalisé. Une des voies
d’administration à considérer notamment lors
de douleurs rebelles terminales en soins palliatifs est la voie épidurale. Une administration
de morphine, associée ou non à un anesthésique local, permet une gestion efficace de la
douleur pour environ 24h, permettant bien
souvent de « briser » un cercle vicieux douloureux. Dans les cas extrêmes, on peut également considérer les administrations répétées,
en laissant par exemple en place un cathéter
péridural.
Anesthésiques locaux
L’utilisation de l’anesthésie locale ou locorégionale en chirurgie oncologie est à recommander dès lors qu’il s’agit de limiter
l’apparition de phénomènes d’hyperalgésie.
L’utilisation préopératoire permet de bloquer
efficacement tout influx nerveux nociceptif et
par là même de limiter les risques d’hypersensibilisation. Dans des chirurgies très invasives,
l’utilisation postopératoire répétée d’anesthésiques locaux est souvent très intéressante
également, par le biais de cathéters de plaies
notamment. En dépit de l’absence d’autorisation de mise sur le marché vétérinaire, les
molécules longues actions telles que la bupivacaïne ou la ropivacaïne sont dans ce cas à
préférer à des molécules de plus courte durée
telles que la lidocaïne.
Dans la gestion chronique de l’animal cancéreux, les anesthésiques locaux peuvent
également trouver leur place, depuis les plus
simples applications topiques sur des plaies
de décubitus ou des abrasions post-radiations par exemple, aux administrations rachidiennes (seuls ou associées à la morphine, à
des alpha 2 agonistes…), telles que mentionnées plus haut, afin d’enrailler une douleur
chronique devenue insupportable.
Alpha 2 agonistes
Utilisés surtout pour leurs effets sédatifs en
médecine vétérinaire, leurs effets analgésiques ne doivent pas être sous-estimés. Ils
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peuvent s’avérer être de très efficaces adjuvants de l’analgésie pour enrailler des épisodes aigüe de la douleur chronique, utilisés
par voie systémique en injection simple ou
continue, par voie épidurale ou éventuellement transmucosale buccale (chez le chat
notamment). Une autre voie d’administration
potentiellement intéressante est la voie transdermique. Les patches de clonidine, utilisés en
médecine palliative humaine, semble donner
d’intéressant résultats chez les patients vétérinaires. Notons toutefois que ces dispositifs
n’ont fait l’objet d’aucune étude/validation expérimentale chez les carnivores domestiques
dans le contexte de la prise en charge de la
douleur oncologique.
Antagonistes des récepteurs
(N-Méthyl-D-Aspartate)
NMDA
Les récepteurs NMDA jouent un rôle primordial au sein de la corne dorsale de la moelle
épinière dans la modulation du message douloureux et la plasticité neuronale. Leur blocage est une des stratégie privilégiée dans la
prévention de l’hypersensibilisation centrale
et de ses conséquences (hyperalgésie, allodynie, chronicisation de la douleur). L’utilisation de kétamine à des doses infra-anesthésiques peut dès lors être recommandée dans
la gestion des douleurs aiguës lors de cancer
(chirurgie, pic douloureux). Pour l’utilisation chronique, le recours à une forme orale
d’antagoniste NMDA comme l’amantadine
est souvent suggérée. En dépit de bons résultats dans la gestion des douleurs chroniques
arthrosiques, cette molécule ne semble pas
toujours donner de résultats très satisfaisants
dans le cas des douleurs cancéreuses.
Anticonvulsivants
La gabapentine et la prégabaline sont deux
molécules initialement développés comme
anticonvulsivants dont les potentiels effets
sur la modulation du message douloureux réorientent de plus en plus leur indication vers la
prise en charge de douleurs neuropathiques.
Ils agissent en bloqueurs des canaux calciques
voltage-dépendants présents dans le système
nerveux central, inhibent ainsi l’influx calcique
et la transmission du potentiel d’action (et
de l’information nociceptive) qui en résulte.
De plus en plus de rapports cliniques ou de
publications font état de leur efficacité dans
la prise en charge de la douleur chez les animaux de compagnie. Leurs effets indésirables
sont essentiellement liés à leur activité inhibitrice sur le système nerveux central (léthargie,
fatigue, ataxie quelques fois, prise de poids).
Les benzodiazépines comme adjuvants de
l’analgésie sont parfois suggérés dans le traitement des douleurs cancéreuses. Même si, à
part le clonazepam, aucune molécule de cette
famille n’a réellement démontré d’effets proprement antalgiques, leur activité anxiolytique
et myorelaxante semble pouvoir jouer un rôle
intéressant dans les situations douloureuses
complexes et avancées (notamment lorsque
des spasmes musculaires viennent amplifier
le phénomène algique).
Antidépresseurs
Les antidépresseurs tricycliques, en particulier les molécules inhibitrices mixtes de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (clomipramine, amitriptyline), se révèlent
être de très intéressants adjuvants de l’analgésie, en particulier associés aux opioïdes, et
ce, avant même de produire de profonds effets
antidépresseurs. Outre leurs effets sur la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ils agissent sur nombres d’autres récepteurs/sites d’action participant à leurs effets
analgésiques (effets anti-histaminiques,
augmentation des concentrations d’opioïdes
endogènes, blocage des récepteurs NMDA,
réduction des concentrations intracellulaires
de calcium, blocage des canaux sodiques et
potassiques). D’autres antidépresseurs aux
mécanismes d’action similaires tels que la
mirtazapine, molécule bien connue et utilisée chez le chat et le chien pour ses vertus
orexigènes, sont également à considérer dans
la gestion de ces douleurs complexes cancéreuses.
Non pharmacologiques (Looney 2010)
Acupuncture
L’acupuncture sous toutes ses formes (aiguille
fine simple, électro-acupuncture, laser…) est
de plus en plus utilisée dans la gestion de la
douleur animale. Dans le cadre de la douleur
cancéreuse, elle peut non seulement aider à la
prise en charge des douleurs aussi bien chroniques qu’aiguës mais également participer
à limiter les nausées induites par les traitements, aider à la régulation du transit digestif
et à la reprise de l’appétit ainsi qu’à améliorer la circulation locale notamment sur les
sites chirurgicaux afin de limiter l’œdème et
l’inflammation. Même si les preuves de l’efficacité de ses traitements demeurent bien souvent empiriques, on ne peut nier leur impact
à la fois sur les patients cancéreux et leurs
propriétaires.
4
Physiothérapie
Le recours à la physiothérapie fait également
partie de la prise en charge globale de ces
patients. Les différentes techniques disponibles (massage, mobilisation, alternance
chaud et froid, drainage lymphatique, électrostimulation…) sont, bien entendu, très
utiles en postopératoire dans l’optimisation
de la circulation locale au site chirurgical, le
contrôle de l’inflammation et la prévention de
l’ankylose et des complications liées au décubitus et à l’immobilité, mais également dans
de nombreux cas de douleurs chroniques pour
la décongestion de zones enflammées ou la
décontraction de zones musculaires sujettes
aux contractures.
Autres
Radiations palliatives, neurolyse, chirurgie
analgésique palliative, stimulation nerveuse
sont autant d’options possibles pour une prise
en charge des douleurs cancéreuses.
Bibliographie
• Fan TM (2014). Pain management in veterinary
patients with cancer. Vet Clin North Am Small Anim
Pract. Sep;44(5):989-1001.
• Giorgi M (2012). Tramadol Vs Tapentadol: A new
Horizon in Pain Treatment? Am J Anim Vet Sci 7 (1):
7-11.
• Illiopoulou MA, Kitchell BE, Yuzbasiyan-Gurkan V
(2013). Development of a survey instrument to assess
health-related quality of life in small animal cancer
patients treated with chemotherapy. J Am Vet Med
Assoc. Jun 15;242(12):1679-87.
• Looney A (2010). Oncology pain in veterinary patients. Top Companion Anim Med. Feb;25(1):32-44.
• Lynch S, Savary-Bataille K, Leeuw B, Argyle DJ (2011).
Development of a questionnaire assessing health-related quality-of-life in dogs and cats with cancer. Vet
Comp Oncol. Sep;9 (3): 172-82.
Déclaration publique d’intérêts sous la
responsabilité du ou des auteurs :
• Refuse de déclarer d'éventuels conflits
d'intérêt
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ONCOLOGIE - BIEN-ÊTRE ANIMAL
PROGRAMME GÉNÉRAL
Qualité de vie préservée en oncologie
Évaluer qualité de vie du patient cancéreux, intérêt pratique
Claire BEAUDU-LANGE
DV, CEAV médecine Interne, PhD
Clinique Vétérinaire de la Pierre Bleue - 1 rue de la Prairie - 35550 PIPRIAC
Face au mot « cancer » les propriétaires ont
d’abord Peur. Peur de la douleur, de la toxicité
des traitements, d’une perte de qualité de vie,
de se trouver en position d’acharnement, de
la mort et de son déroulement, et ce souvent
en fonction de leurs expériences personnelles
du cancer humain : ainsi, 72 % étaient inquiets
du fait de la nature incurable du cancer, 66 %
avaient peur d’une baisse de qualité de vie
de leur chien et 41 % avaient peur des effets
adverses de la chimiothérapie dans une étude
récente (Iliopoulou).
Permettre au propriétaire
de comprendre la maladie,
son évolution attendue pour qu’il
puisse décider du traitement
Il faut savoir que parmi les 25 propriétaires
ayant finalement engagé une chimiothérapie sur leur animal en 2010, 43 % n’avaient
jamais entendu parler ou pensé à entamer
un tel traitement sur un animal ; 32 % étaient
d’emblée d’accord avec un tel traitement,
21 % se posaient des questions et hésitaient,
et 4 % étaient de prime abord en désaccord
(Bowles).
Éclairer leurs attentes d’informations
Seule une minorité de propriétaires préfèrent
ne rien savoir : s’enquérir des préférences
d’information est donc important au début du
dialogue. Pour la grande majorité, il faut avant
toute chose, éclairer leurs attentes d’informations (très fortes au moment du diagnostic), et accepter de prendre en compte avec
empathie l’affect et l’émotionnel. La plupart
des propriétaires ont une idée toute faite et
fausse du « Cancer » comme s’il n’y en avait
qu’une seule sorte, celle qu’ils ont vécu dans
leur entourage proche. Il faut donc partir du
principe qu’il faut patiemment tout expliquer.
La majorité des propriétaires veulent avoir le
maximum d’informations, FIABLES et VRAIES,
sur les procédures diagnostiques, le pronostic
sans traitement, les différentes possibilités
de traitements, leurs effets secondaires et
bénéfices attendus, la qualité de vie de leur
animal sans et avec traitement, le rôle qu’ils
auront à jouer entre les séances, ce qu’ils devront monitorer, l’espérance de vie avec traitement, la charge émotionnelle et le temps à
passer, et les critères qui devront les pousser
à envisager l’euthanasie, et son déroulement
(Stoewen). Le vétérinaire doit ensuite évoquer
le prix des soins, en mettant toujours leur animal au cœur de la discussion, sans le traiter
comme un « cas clinique ». Toutes ces étapes
sont nécessaires dès l’explication de départ ; il
faut donc, une fois le cancer connu, prendre du
temps pour expliquer la suite de la démarche
et les différentes options possibles ; il est
recommandé au cours de cette discussion
de vérifier au fur et à mesure, point par point,
qu’ils ont bien compris, en synthétisant et reformulant chaque point essentiel (Stoewen).
Informer et créer un lien de confiance
avec le client
Les informations fournies, précises, claires,
étayées, et homogènes au sein de l’équipe
sont un critère de compétence des soignants
aux yeux des clients et les aident à décider
du traitement, favorisant aussi leur compréhension et leur maîtrise émotionnelle de la
situation en diminuant l’angoisse de l’inconnu
et permettent l’établissement d’un lien fort
de confiance avec l’équipe de soin. Le lien de
confiance construit avec l’équipe est alors un
facteur positif pour l’implication du propriétaire dans le soin ensuite, l’observance du
traitement, son bon suivi et du coup offre les
meilleures chances de succès du traitement
(Stoewen).
Importance du lien propriétaire animal
dans la décision de traitement
L’étude citée touchait des propriétaires étant
allés en centre de troisième intention pour
leur animal cancéreux ; pourtant, leurs niveaux de vie, leurs niveaux d’études, détaillés,
étaient sans aucun lien avec leur démarche et
couvraient le spectre complet d’une population lambda ; le seul point commun entre ces
propriétaires motivés par le soin en cancérologie était leur lien très fort avec cet animal
en particulier (Stoewen). Il peut donc être
5
intéressant de jauger discrètement ce lien
pendant le dialogue. Dans une étude américaine (Johnson), ce lien avait été établi selon
une liste de questions (traduites en annexe) et
étudié en fonction de la situation sociologique
des personnes interrogées : les américains les
plus attachés à leur animal avaient plutôt eu
un animal déjà dans leur enfance, étaient plutôt de sexe féminin, ou quel que soit le sexe
mais plus âgées, plutôt moins éduquées et
moins riches et souvent sans enfants avec peu
de personnes proches, ou sans appartenance
à un groupe d’activité. Dans l’étude portant
sur 29 chiens traités pour cancers (avec métastases, Iliopoulou) 93 % des propriétaires
qui avaient opté pour une chimiothérapie et
accepté de répondre aux questionnaires décrivaient leur animal comme un membre de la
famille, et 59 % indiquaient qu’il jouait le rôle
de compagnon.
Place de l’évaluation
de la qualité de vie dans les études
de cancérologie vétérinaire
Vétérinaires et cancérologues ont souvent
estimé ces dernières années la durée médiane
de survie avec et sans traitement d’un type
donné de cancer, en fonction de son stade
(bilan d’extension), ainsi que la toxicité éventuelle des traitements de chimiothérapie (cf
site internet très utile pour avoir ces informations, en anglais : http://www.vsso.org/vsso);
mais la question du bien être de l’animal, de la
qualité de vie ressentie par les propriétaires,
et du maintien de la qualité du lien propriétaire animal est restée longtemps secondaire.
Pourtant, par expérience personnelle, et au vu
des études citées ci-dessus, c’est la plupart
du temps cette question et l’attention que le
vétérinaire cancérologue y prête qui va déterminer le propriétaire dans son choix d’engager
ou ne pas engager le traitement.
Une étude récente a montré que la plupart
des études vétérinaires en cancérologie n’y
a jusqu’à présent attaché qu’une importance
secondaire, et aucune grille de qualité de vie
en cancérologie vétérinaire n’a été réellement
24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
validée jusqu’à présent (Giuffrida, 2014) :
sur 144 études recensées en oncologie vétérinaire, une telle grille n’avait été utilisée que
dans 11,1 % des cas. Seul 5,6 % des publications en donnaient les résultats ; aucune étude
n’avait utilisé le même outil ou un outil validé
de mesure, et seule une étude fournissait suffisamment d’informations pour qu’elle puisse
être répliquée.
Parmi les études proposant une grille de qualité de vie, celle de Yazbek en 2005 (traduite
et fournie en annexe) a montré une différence
significative de qualité de vie au moment du
diagnostic entre les animaux sains, les animaux atteints de cancer et les animaux atteints de troubles cutanés, mais cette grille
n’a pas été validée ensuite pour le suivi longitudinal d’un cas donné de cancérologie. Cette
étude montre en revanche qu’au moment du
diagnostic, la qualité de vie de l’animal est
déjà détériorée. De même, l’étude d’Iliopoulou montre une différence statistique nettement signficative (p<0,001) entre la qualité
de vie estimée du chien 6 mois avant le diagnostic de son cancer et au jour du diagnostic : 6 mois avant, les chiens étaient plus actifs,
plus joyeux, beaucoup moins anxieux, avaient
un meilleur appétit, plus de mobilité, moins
de signes de douleurs, étaient plus enclins à
jouer, et montraient moins de signes de maladie en général.
La même étude montre que tous ces paramètres sont significativement améliorés aux
yeux du propriétaire et du clinicien à la deuxième et troisième séance de chimiothérapie,
mais restent inférieurs aux niveaux antérieurs
atteints 6 mois avant le diagnostic de la maladie. Cet article ne donne malheureusement
pas directement le détail des questions posées. Une autre grille, utilisée par Didier Lanore, en France, est reprise en annexe. A titre
d’exemple de ce qui peut être proposé dans le
suivi des animaux en palliatif, la grille proposée en 2007 (HHHHHMM QoL) par Villalobos est aussi fournie en annexe.
Quels paramètres devraient être
mesurés pour évaluer la qualité de
vie chez l’animal ?
Sachant que les patients sont souvent présentés en stade avancé de cancer, surtout
pour les cancers internes qui provoquent des
symptômes visibles tardivement pour un œil
non attentif (poumon, foie, rate, tube digestif..), il est essentiel de pouvoir mesurer cette
qualité de vie avant tout traitement, pour pouvoir pallier à l’inconfort dès le départ, et en
mesurer l’évolution sous traitement, quel qu’il
soit (invasif, palliatif,…). Pour cela, connaître
la nature du cancer en cause est essentiel,
chaque type de cancer donnant des douleurs
prévisibles différentes.
Connaître la nature de la tumeur, son
mode d’extension, son grade, et son
bilan d’extension
Biopsie, ou histologie de la pièce d’éxérèse,
ainsi que cytoponctions des nœuds lymphatiques de drainage et bilan d’extension à
distance selon la nature de la tumeur (radiographies thoraciques, scanner, échographies
abdominales..) sont nécessaires et indispensables pour établir le diagnostic et le bilan
d’extension de la tumeur. Il y a en effet très
peu de marqueurs sanguins fiables à l’heure
actuelle pour diagnostiquer un état cancéreux
chez l’animal, et ces dosages (dont certains
sont commercialisés aux USA) doivent impérativement s’accompagner d’examens d’imagerie et de prélèvements (Schleis 2014) : ainsi,
les dosages seuls ou combinés de la thymidine
kinase (permettant la synthèse pyrimidique),
de la LDH (lactate deshydrogénase, détection
des lymphomes et leucémie), de la protéine
C réactive ou de l’haptoglobine (marqueurs
d’inflammation), de l’alpha foetoprotéine sont
en effet peu satisfaisants (faible spécificité,
faible sensibilité).
Pour déterminer le bilan d’extension, il est
important de connaitre le mode d’extension
d’une tumeur : de manière générale, les carcinomes commencent par métastaser vers
les noeuds lymphatiques de drainage puis
ensuite à distance (poumon mais aussi rate
foie reins glandes surrénales cerveau…) ; les
sarcomes métastasent par voie sanguine directement vers les organes cible à distance ;
les mastocytomes métastasent d’abord vers
les nœuds lymphatiques de drainage puis vers
les organes cible (rate foie moelle osseuse) ;
les mélanomes métastasent et par voie sanguine directe et dans les nœuds lymphatiques
de drainage.
Ainsi, un ostéosarcome provoque une douleur
locale intense par destruction de l’os alvéolaire, diffusion par voie sanguine rapide, et a
déjà atteint très fréquemment les poumons
au moment diagnostic : les radiographies
thoraciques ne sont pas assez sensibles pour
détecter ces métastases nodulaires de petite
taille, et il est primordial de prévoir d’emblée
un scanner thoracique et pulmonaire pour
avoir un bilan d’extension fiable.
Autre exemple, l’hémangiosarcome, diffuse
aussi par voie sanguine, avec des métastases
dans rate foie, mais aussi dans l’oreillette
droite, ou les os… : penser à faire une échographie abdominale et cardiaque avant de
conclure à un bilan d’extension négatif, et encore, il faut se souvenir que ces examens ont
une sensibilité faible pour infirmer un enva-
6
hissement, mais une spécificité intéressante
pour le confirmer.
Autre exemple, le carcinome inflammatoire
de la mamelle : erythémateux chaud extrêmement douloureux, il est très souvent déjà
métastasé au diagnostic (nœuds lymphatiques de drainage et poumons rate foie reins
glandes surrénales, peau…): le reconnaitre
(le différencier d’une pyodermite !) et savoir
le prendre en charge sans chirurgie avec une
gestion palliative de la douleur (anticox2)
permet une survie de plusieurs mois dans
de bonnes conditions, contrairement aux 7 à
15 obtenus post chirurgie et chimiothérapie
classique (rechutes locales inévitables) (De
Souza).
Prévoir et évaluer la douleur associée au
type de cancer connu
Certains cancers sont plus douloureux que
d’autres (os, tumeurs buccales, tumeurs provoquant la distension de la capsule externe
de l’organe (rate, foie, rein), tumeurs cutanées ulcérées, carcinomes inflammatoires de
la mamelle sont particulièrement douloureux
(Duncan et Lascelles).
Les comportements de douleur excessive à la
palpation pression (hyperalgie) ou de douleur
face à un stimulus non douloureux comme une
simple caresse à distance de la zone touchée
(allodynie) marquent une douleur intense ;
mais souvent la douleur va plutôt se traduire
par un simple changement de position (emprosthotonos), une tendance au moindre déplacement, une difficulté à sauter, une boiterie, une léthargie, une apathie, une dysorexie,
ou un changement de comportement (animal
« grognon » voire agressif). Cette douleur doit
être prise en compte.
Autres paramètres à mesurer
Les grilles humaines de qualité de vie ne se
limitent pas à la mesure d’une douleur éventuelle ; chez l’enfant, les grilles PedsQL (VØls
2016) permettent justement d’intégrer l’avis
d’une tierce personne (les parents) au sujet
d’un enfant malade de cancer, ainsi que leur
intégration dans leur milieu et pourraient être
retranscrites dans un modèle vétérinaire de
lien animal- propriétaire :
• Mesure des paramètres de bien-être physique, que l’on peut chez l’animal mesurer
avec l’appétit, (nausées, vomissements ?) le
toilettage (poils ternes, pelage piqué, sale,
poils collés..), l’activité et les déplacements
quotidiens (prostration, apathie..), l’élimination urinaire (cystite hémorragique, durée
miction, mise en position, incontinence) et
des selles (qualité des selles, difficulté à se
mettre en position, ténesme..), la qualité du
sommeil (changements de lieux, déambulations..) à compléter avec un examen clinique
24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
attentif (nœuds lymphatiques de drainage,
palpation abdominale, examen neurologique
périphérique et central..), mesure de la taille
de la tumeur dans les cas où elle n’a pas été
retirée, évolution des métastases éventuelles
par imagerie.
• Les paramètres émotionnels (attitude générale, joie de vivre, quantités de bons jours versus mauvais jours..).
• Les paramètres « d’intégration sociale », que
l’on pourrait mesurer en posant la question du
maintien ou non de la qualité du lien animalfamille et éventuellement les interactions avec
les autres animaux proches et les autres humains, dont les membres de la clinique (animal qui se cache, cesse d’interagir, voir grogne
quand on vient le voir, ou en stress aggravé
quand il vient à la clinique..) ; le jugement des
autres humains envers le propriétaire est sans
doute aussi à prendre en compte dans cette
rubrique (remarque personnelle de l’auteur,
des clients lui ayant relaté qu’ils se sentaient
déjugés par les autres et n’osaient pas dire
à leur entourage qu’ils faisaient suivre une
chimiothérapie à leur chien..).
• Enfin, chez l’humain, on mesure des paramètres cognitifs et fonctionnels, capacité de
concentration, d’écoute, et capacité à faire les
tâches quotidiennes, que l’on mesure facilement chez l’animal de sport ou de chasse ou
chez l’animal guide d’aveugle ou d’handicapé,
dans l’exercice de ses fonctions, mais qui chez
l’animal de compagnie vont se mesurer selon
ce que le propriétaire attend de son chien
(motivation pour l’activité favorite antérieure,
envie d’aller se promener, de jouer, demande
de caresses, …). Dans l’étude d’Iliopoulou,
les activités préférées des chiens avant le
diagnostic de cancer étaient selon leurs propriétaires le jeu (86 %) l’interaction avec les
humains (86 %) la gamelle (83 %) la marche
(79 %) d’autres exercices (76 %), monter dans
la voiture (66 %) rester à la maison (62 %).
55 % des animaux appréciaient l’ensemble de
ces points. 28 % des propriétaires signalaient
d’autres activités non détaillées dans le questionnaire.
Ces deux derniers items (parametres sociaux
et cognitifs) sont rarement pris en compte
dans les questionnaires de qualité de vie
détaillés dans les articles ou dans les deux
exemples de grilles fournies en annexe et méritent pourtant notre attention.
Joie de vivre et jeu étaient les critères les plus
retenus par les propriétaires pour représenter
et mesurer l’amélioration ou la détérioration
de la qualité de vie de l’animal sous chimiothérapie dans l’étude de Iliopoulou ; il est intéressant de noter que dans cet article, la perception de la qualité de vie de l’animal par le
propriétaire et par le clinicien était fortement
corrélés au moment du diagnostic et pendant
la chimiothérapie.
Le mieux est donc sans doute d’adopter une
grille de qualité de vie qui recouvre bien les
paramètres cliniques et de bien-être physique,
et d’y ajouter un suivi personnalisé des paramètres émotionnels, sociaux et de qualité du
lien avec le propriétaire, en fonction de l’activité préférée de l’animal et du couple hommeanimal avant la maladie, en posant toujours
les mêmes questions à chaque visite.
Intérêt de cette évaluation dans
le suivi au long cours de l’animal
cancéreux
L’intérêt est d’impliquer le propriétaire, qui
a besoin d’être proactif, et de permettre à
l’équipe vétérinaire d’être réactive (meilleure
gestion des effets secondaires ou de l’évolution de la maladie). D’ailleurs, il faut souligner
l’importance de l’équipe vétérinaire dans son
entier, comme certains clients préfèrent donner certaines observations aux ASV et non
aux vétérinaires (Hamilton, 2012 et remarque
personnelle). Il est important que ces informations remontent systématiquement au
vétérinaire en temps réel !
79 % des propriétaires étaient heureux de
compléter un questionnaire de qualité de vie
(Iliopoulou), 17 % appréciant un peu, et 3 %
pas entousiastes.
L’évaluation de la qualité de vie est indispensable pour gérer au mieux la douleur, en associant des molécules antalgiques diverses (cf
conférence à suivre sur la douleur).
L’évaluation de cette qualité de vie est aussi
indispensable pour gérer les effets secondaires des chimiothérapies : dans l’étude de
Hamilton (2012) portant sur des cancers en
stade avancé (hémangiosarcomes, ostéosarcomes, mélanomes bucaux et carcinomes
transitionnels de la vessie), 48 % des propriétaires avaient des remarques, soucis ou
points négatifs à signaler entre les chimiothérapies. Mellanby a rapporté un chiffre de
52 % pour les chiens en polychimiothérapie
de lymphomes. Chez les chats, dans l’étude
de Tzannes, 2008, portant sur des lymphomes, des effets secondaires ont été notés
chez 87 % des animaux sous chimiothérapie,
même si les clients étaient heureux de l’avoir
fait (83 %), et même recommenceraient avec
un autre animal si c’était nécessaire, comme
cela a aussi été décrit chez le chien (Tzannes
mais aussi, Mellanby, Bowles).
L’essentiel des effets secondaires rapportés
dans l’étude de Hamilton et les autres étaient
les vomissements, la diarrhée, une léthargie
et une dysorexie (plus des cas de cystite hé-
7
morragique en cas d’usage du cyclophosphamide). La majorité des remarques était liée à
l’importance de la diarrhée. Des changements
de défécation, respiration ou de comportements étaient aussi notés avec inquiétude.
Dans cette étude (Hamilton 2012), où les propriétaires remplissaient un questionnaire systématique sur les effets secondaires et ou les
symptômes nouveaux apparus, avant chaque
visite de chimiothérapie (107 animaux, 553
visites), les cliniciens oncologues (qui ne
savaient pas que leurs rapports internes seraient relus) n’ont pas apporté de réponse aux
plaintes des propriétaires en diminuant les
doses, en modifiant la fréquence ou en prescrivant des molécules pour soulager les effets
secondaires dans 25 % des cas. Pourtant,
selon le grading officiel des effets adverses
des cytotoxiques (du VCOG), certains de
ces effets secondaires étaient de grade 3 ou
4 (donc sévères à graves). Un tel manque de
prise en compte des remarques, observation,
ou plaintes est un facteur de risque fort de
démotivation du client, et de désengagement
du traitement (Stoewen).
Il est important de grader systématiquement
les effets secondaires des cytotxiques selon
la grille officielle (VCOG) ; Prendre en charge
une diarrhée sous chimiothérapie se fait en
général avec de la doxycycline ou du metronidazole (surtout en cas de neutropénie) et
de traitements de soutien de la flore digestive
et des pansements intestinaux éventuels. Les
vomissements et nausées, ainsi que la dysorexie, répondent en général bien au maropitant tant chez le chat que chez le chien
(1mg/kg). Prescrire de la mirtazapine (1/4 cp
de norset 15 mg) peut aider à déclencher la
prise alimentaire chez le chat.
En cas d’effets secondaires de grade 1 à 2, une
simple diminution de dose du cytotoxique de
10 % permet de prévenir les effets adverses de
la séance suivante ; si les effets secondaires
sont plus sévères, il faudra diminuer de 25 à
40 % la dose ; attention aux animaux homozygotes mutés MDR1 qui ne supportent pas
la plupart des cytotoxiques aux doses classiques : il faut au moins diminuer de 40 % la
dose dans ce cas, avec néanmoins un risque
notable d’effets adverses (Schleis) !
En cas d’effets adverses trop importants, la
solution d’un traitement palliatif, ou d’une
chimiothérapie métronimique, beaucoup
moins toxique, est possible (cf conférence
suivante).
Les remarques soucieuses des propriétaires
diminuent lorsque le cancer est en rémission, ou du moins stabilisé, mais ne sont
pas liées au bilan d’extension de la tumeur ;
elles ne s’atténuent pas avec le nombre de
chimiothérapies dans cette étude (Hamilton),
24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
mais s’atténuent à la deuxième et troisième
séance dans une autre (fort pourcentage de
lymphomes en rémission, Iliopoulou) : 69 %
étaient extrêmement soucieux au diagnostic,
leur nieau d’nquiétude décroissant significativement ensuite (p<0 ;001).
La qualité de vie est régulièrement notée meilleure une fois le traitement entrepris qu’au
moment du diagnostic (Tzannes, Mellanby),
et la grande majorité des propriétaires (>8090 %) dans ces études ne regrettent pas
d’avoir entrepris une chimiothérapie et même
seraient prêt à le refaire pour une autre animal
si nécessaire.
Enfin, l’euthanasie doit être franchement discutée avec le propriétaire lorsque l’évaluation
de la qualité de vie se dégrade. Parfois, les propriétaires attendent le signal du vétérinaire et
n’osent pas en parler eux-mêmes, ayant peur
d’être mal jugés par l’équipe soignante (expérience personnelle). La mesure objective et
longitudinale des paramètres de qualité de
vie aide le propriétaire à prendre la décision
de l’euthanasie et l’aide probablement aussi
ensuite dans son deuil (Iliopoulou).
Conclusion
Les études montrent, bien qu’aucune grille de
qualité de vie n’ait réellement pas encore été
validée chez l’animal, que l’advenue d’un cancer détériore la qualité de vie par rapport aux
animaux sains. Sur des études en majeure par-
Annexe 1 : Tableau 1 : Grille de qualité de vie selon Yazbek
8
tie rétrospectives et non en double aveugle, la
majorité des propriétaires remarquent une
amélioration de cette qualité de vie une fois le
traitement de chimiothérapie engagé, même
si les niveaux antérieurs de qualité de vie ne
sont pas complètement retrouvés ; rassurer
les propriétaires sur cette qualité de vie sous
chimiothérapie est fondamental, réévaluer régulièrement ce paramètre en cours de traitement aide au bon déroulement du traitement,
motive le client, permet de mieux gérer les
effets secondaires, en adaptant le protocole,
en prescrivant des médicaments de comfort,
ou en changeant de protocole et permet aussi
de conseiller humainement le propriétaire
dont l’animal se révèle au bout du compte en
fin de vie.
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LILLE GRAND PALAIS
Evaluation de la Qualité de vie de ma chienne, le
Placez une marque sur l’échelle ci-dessous qui représente la qualité de vie de votre chienne à ce jour.
0 = la pire, 100 = la meilleure qualité possible.
0
100
Compléter le tableau. Qualité de vie de votre chienne atteinte d’un cancer
Joie de vivre
Pas
d’accord
Ma chienne demande à jouer ou à
sortir pour sa promenade
Ma chienne répond positivement à
ma présence ou à la présence d’autres
membres de la famille
Ma chienne est heureuse de vivre
Neutre
D’accord
1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
Douleur
Pas d’accord
Ma chienne ressent de la douleur
1□
Ma chienne halète anormalement
1
Ma chienne tremble anormalement
□
1□
D’accord
2□
□
2□
2
3□
□
3□
3
4□
□
4□
4
5□
□
5□
5
Mobilité
Pas d’accord
Ma chienne bouge facilement, se lève
facilement après une période de repos
Ma chienne reste à la même place
toute la journée
Ma chienne est toujours aussi active
□
1□
1□
1
D’accord
□
2□
2□
2
□
3□
3□
3
□
4□
4□
4
□
5□
5□
5
Appétit
Pas d’accord
Appétit normal
Ma chienne mange des friandises
□
1□
1
D’accord
□
2□
2
□
3□
3
□
4□
4
□
5□
5
Etat mental
Pas d’accord
Ma chienne a plus de bons jours que
de mauvais jours
Ma chienne parait dépressive
□
1□
1
D’accord
□
2□
2
□
3□
3
□
4□
4
□
5□
5
Santé générale
Pire
Etat général par rapport à la dernière
évaluation
Etat général par rapport au moment
du diagnostic initial de cancer
□
1□
1
Tableau 2 : Autre exemple de grille de qualité de vie
9
Mieux
□
2□
2
□
3□
3
□
4□
4
□
5□
5
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LILLE GRAND PALAIS
Critère
Score (1-10)
Douleur : contrôle adéquat de la douleur ? en
incluant la capacité à respirer, y-at-il besoin
d’oxygène?
Appétit : l’animal mange-t-il assez ? doit-il être
nourri à la main ? At-t-il besoin d’un tube
d’alimentation ?
Etat d’hydratation : le patient est il
deshydraté ? Pour le patient qui ne boirait pas
assez, le rehydrater une ou deux fois par jour par
voie sous-cutanée pour répondre aux besoins.
Hygiène : le patient se souille-t-il après
l’élimination, est –il propre, présente-t-il des
escarres ou des plaies ? si oui sont-elles
maintenues propres ?
Joie de vivre : l’animal exprime-t-il de la joie et
de l’intérêt pour son environnement ? Répond-il
aux stimuli extérieurs (famille, jouets..) ? Est-il
particulièrement anxieux, déprimé, solitaire,
blasé ou effrayé ? Le panier de l’animal peut il
être déplacé au fur et à mesure de la journée sur
les lieux de vie de la famille ?
Mobilité : L’animal peut-il se lever sans aide ?
a-t-il besoin d’une aide de départ, voire d’un
chariot ? A-t-il envie de se promener ? Souffre-til
de convulsions ?
Plus de bons jours que de mauvais : si le nombre
de mauvais jours dépasse le nombre de bons
jours, la qualité de vie est compromise ; « quand
le lien humain animal n’existe plus, le
propriétaire doit être conscient que la fin est
proche ; une décision doit être prise si l’animal
est en souffrance ; si la mort vient dans la
sérénitéet la paix, elle est acceptable
Total (si >35 points, la qualité de vie est
satisfaisante)
Tableau 3 : Grille de qualité de vie HHHHHMM selon Villalobos traduite mot pour mot par les soins de l’auteur,
construite pour le suivi des animaux en soins palliatifs. Les propriétaires d’animaux donnent pour chaque item une
note de 1 à 10, 1 étant la note correspondant à la qualité de vie minimale, 10 la note de qualité de vie maximale.
Ces soins palliatifs poussés à domicile, avec des conseils de réhydratation sous cutanée, de mise sous oxygène et
d’hygiène assez poussés, nécessitent des propriétaires particulièrement motivés et éduqués, et sans doute peu
facile à utiliser en pratique en France, en dehors de questions éthiques.
10
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LILLE GRAND PALAIS
N° de
question
Affirmation
A
Mon ami signifie plus pour
moi que n’importe lequel de
mes amis.
B
C’est souvent que je me
confie à mon animal.
C
Je crois que les animaux
devraient avoir les mêmes
droits et privilèges que des
membres de la famille.
D
Je crois que mon animal est
mon meilleur ami.
E
Souvent, mes sentiments
envers les gens dépendent de
la manière dont ils réagissent
avec mon animal.
F
J’aime mon animal parce
qu’il ou elle est plus loyal
que la plupart des personnes
de mon entourage.
G
J’aime montrer aux autres
des photos de mon animal.
H
Je pense que mon animal est
juste un animal.
I
J’aime mon animal parce
qu’il ne me juge jamais.
J
Mon animal sait lorsque je
vais mal.
K
Je parle souvent de mon
animal aux autres gens.
L
Mon animal me comprends.
M
Je crois qu’aimer mon
animal m’aide à rester en
bonne santé.
N
Les animaux méritent autant
de respect que les humains.
O
Mon animal et moi sommes
très proches.
P
Je ferais presque n’importe
quoi pour prendre soin de
mon animal.
Q
Je joue souvent avec mon
animal.
R
Je considère que mon animal
est un merveilleux
compagnon.
S
Mon animal me rend
heureux.
T
Je sens que mon animal fait
partie de ma famille.
U
Je ne suis pas très ataché à
mon animal.
V
Posséder un animal ajoute à
mon bonheur.
W
Je considère que mon animal
est un ami.
Totalement
d’accord
A peu
près
d’accord
Plutôt pas
d’accord
Pas
d’accord
du tout
Je ne sais
pas ou ne
veux pas
répondre
Tableau 4 : Traduction par les soins de l’auteur d’une grille de mesure du lien d’attachement propriétaire – animal
(Lexington). La colonne totalement d’accord donne 3 points, à peu près d’accord 2 points, plutôt pas d’accord
1 point pas d’accord du tout ou refuse de répondre 0 points ; les questions négatives doivent être notées inversement. En moyenne, les personnes interviewées (questions posées dans un ordre aléatoire) dans cette étude
avaient obtenu un score de 47 (note maximale possible 69).
11
24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
Bibliographie
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12
Déclaration publique d’intérêts sous la
responsabilité du ou des auteurs :
• Aucun conflit d'intérêt
24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
ONCOLOGIE - BIEN-ÊTRE ANIMAL
PROGRAMME GÉNÉRAL
Qualité de vie préservée en oncologie
Nouvelles approches thérapeutiques
et qualité de vie, oser le palliatif partie
C. BEAUDU-LANGE
DV, CEAV médecine Interne, PhD
Clinique Vétérinaire de la Pierre Bleue - 1 rue de la Prairie - 35550 PIPRIAC
Oser le palliatif requiert déjà de considérer une définition d’un traitement palliatif :
ce terme s’emploie au sujet d’un traitement
appliqué à une maladie qui à terme va quand
même provoquer la mort; à ce titre, toute
chimiothérapie, chez l’animal, à ce jour, peut
être considérée comme palliative : très peu de
cas en effet avec les protocoles utilisés à ce
jour permettent de promettre une guérison.
Nous avons néanmoins décidé de n’aborder ici
que les cas réellement très avancés (tumeurs
cancéreuses inopérables, bilan d’extension à
distance positifs) : que faire face à de tels cas,
et y-a-t-il un moyen terme entre le temps du
diagnostic et celui de l’euthanasie ?
Une telle question demande déjà un éclaircissement éthique : oser le palliatif, oui, mais
dans un cadre contrôlé et dans lequel le respect de l’animal prime, notamment avec un
suivi régulier de sa douleur et de sa qualité
de vie. Si ces deux critères ne sont pas suffisamment contrôlés par le traitement proposé,
il faut savoir proposer l’euthanasie et amener
le propriétaire à en comprendre l’importance.
Nous avons déjà parlé de qualité de vie, la
gestion de la douleur va être traitée par ailleurs ; quels sont les résultats à attendre
d’un traitement palliatif dans les situations
où le cancer est métastasé ou non traitables
chirurgicalement ? Quels traitements palliatifs peut-on proposer ? Nous prendrons pour
cela l’exemple des ostéosarcomes appendiculaires, des hémangiosarcomes et des
sarcomes des tissus mous, connus pour être
particulièrement agressifs et offrant des médianes de survie très courtes sans traitement.
Radiothérapie
Un exemple parlant de cancer nécessitant
un traitement palliatif est l’ostéosarcome
appendiculaire du chien. De part le format
du chien et la gravité de la maladie, certains
propriétaires hésitent à amputer ; de plus, le
cancer est déjà métastasé dans les poumons
au moment du diagnostic dans une grande
majorité de cas (nécessité de faire un scanner
du thorax pour affirmer un bilan d’extension
négatif, la radiographie avec sa mauvaise sensibilité permettant juste d’être sûr d’un bilan
d’extension très positif…). En présence de
métastases, l’amputation s’entend moins.
A condition de prendre toute la mesure de la
douleur locale (due à la destruction de l’os
et la compression des nerfs sensitifs et nociceptifs), et de sa gestion en combinant en
plus des drogues analgésiantes (AINS cox-2,
gabapentine, pamidronate de sodium, tramadol..), la radiothérapie peut être une bonne
option de traitement palliatif, qui va diminuer
rapidement la douleur locale, en détruisant les
cellules cancéreuses, en diminuant l’inflammation locale, et en favorisant une cicatrisation locale de l’os, ce qui va permettre au chien
de ré appuyer sur son membre : 74 à 96 % des
chiens sont soulagés ainsi de leur douleur.
Les protocoles consistent en 2 séances espacées de 24h de 800 Gy chacune. L’amélioration s’installe en 11 à 15 jours, et la gestion
de la douleur ainsi permise dure de 1,8 à 4,3
mois. La radiothérapie est réitérable si elle a
fonctionné la première fois. La survie médiane
après un tel traitement est comprise entre 4,1
et 10,4 mois selon les publications (Mayer).
Dans une étude de 2009 (Fan) très complète,
portant sur des ostéosarcomes appendiculaires traités palliativement par radiothérapie,
anti cox-2 et doxorubicine tous les 21 jours sur
5 séances, la durée médiane de soulagement
complet de la douleur a été de 75 jours. L’adjonction de pamidronate (étude prospective)
n’a pas amélioré cette durée. Pour les chiens
ayant pu suivre le protocole entier, la durée
médiane de soulagement de la douleur a été
de 168 (avec pamidronate, de 112 à 279) à 196
(sans pamidronate, de 112 à 1005) jours. Tous
les chiens ayant ou non pu compléter le protocole, sont morts ou ont été euthanasiés du
fait de fractures spontanées (dues au processus néoplasique), de douleur s’aggravant, de
métastases ou de mort subite.
Cet exemple de cancer pourtant réputé douloureux et foudroyant montre combien une
gestion palliative attentive peut apporter de
confort pendant quelques mois à l’animal,
13
sans doute retarder les métastases et reculer
l’euthanasie, à la quelle du coup le propriétaire
est alors mieux préparé.
La radiothérapie palliative peut aussi s’utiliser
dans nombre d’autres cancers, notamment les
carcinomes de la prostate.
Chimiothérapie métronomique
La chimiothérapie métronomique désigne
une technique visant non pas la destruction
directe des cellules cancéreuses, comme dans
le cas de la chimiothérapie dite classique,
mais l’administration continue de faibles
doses de cytotoxiques par voie orale, dans le
but de restaurer les défenses immunitaires en
déprimant la prolifération et le recrutement
de lymphocytes T régulateurs (inhibant la
réponse immunitaire anticancéreuse), d’inhiber la néoangiogénèse (en diminuant le recrutement de précurseurs des cellules endothéliales dans la tumeur et la prolifération des
cellules endothéliales), et l’apport subséquent
de nutriments indispensables aux cellules
cancéreuses.
Lomustine métronomique
L’étude de Tripp, a porté sur 81 chiens atteints
de tumeurs non complètement retirées ou
inopérables, pour la plupart métastasées et
n’ayant pas répondu pas à une ou plusieurs
séances de chimiothérapie classique, et ou de
radiothérapie (essentiellement des ostéosarcomes et des hémangiosarcomes, mais aussi
mélanomes buccaux, carcinomes thyroïdiens,
sarcomes anaplasiques, c’est-à-dire des tumeurs connues pour leur agressivité et leur
très mauvais pronostic..). La dose métronomique de lomustine testée était de 2,84 mg/
m2 par jour. Le traitement a été administré
sur une durée médiane de 98 jours (1-680j).
27,2 % des chiens ont dû arrêter le traitement pour cause d’effets secondaires (durée
médiane de traitement pour les chiens ayant
arrêté, 97j, de 1 à 439j).
Ces effets secondaires ont été de faible intensité (bas grade) et souvent cumulativement
tardifs :
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LILLE GRAND PALAIS
• 1 cas de neutropénie persistante de grade 1
après 46 jours de traitement.
• 20 % des chiens (12 animaux) ont développé une thrombopénie entre 19 et 436 jours
de traitement (médiane 432 jours) (75 % (9
chiens) de grade 1, 16 % (2 chiens) de grade 3,
8 % (1 chien) de grade 4).
• 15 % d’anémie (8 animaux), après 32 à 220
jours (médiane de 148 jours) de grade 1 pour
7 cas, de grade 2 pour le huitième
• 15 % (8 animaux) ont développé une azotémie après 20 à 390 jours de traitement (médiane de 116 jours), 7/8 de grade 1, un animal
azotémique au départ dont la créatinine avait
ensuite doublé du fait du traitement
• 21 % (11 animaux) ont montré une élévation
des ALT (> 1,5* la limite supérieure) après 19
à 413 jours de traitement (médiane de 265
jours). Aucune insuffisance hépatique n’est
apparue et la thérapie a été stoppée seulement chez 3 chiens.
• 25 % toxicité gastrointestinale après 1 à 439
jours de traitement, (médiane 20 jours) (vomissements 4 chiens, 7 anorexies, 1 nausées,
2 diarrhées, 13 arrêts de traitement), toxicité
de grade 1 (8 chiens) ou 2 (5 chiens).
Le résultat sur la maladie cancéreuse a été
6 % de réponse partielle (disparition de métastases, diminution des tumeurs non opérées) et 30 % de maladie stabilisée, dans les
30 jours suivant le début de la thérapie, et
durant au moins 30 jours.
• Pour les ostéosarcomes inclus dans l’étude,
la durée médiane de survie des tumeurs non
métastasées au diagnostic ayant reçu chimiothérapie métronomique et radiothérapie palliative a été de 237 jours (74 à 417). Les chiens
présentant un ostéosarcome métastasé au
départ ont eu une médiane de survie de 74
jours (38 à 135 jours).
• Pour les hémangiosarcomes inclus, les
chiens non opérés et présentant des métastases (pulmonaires, cardiaques, viscérales ou
combinant plusieurs sites) ont atteint une médiane de survie de 120 jours (19 à 307 jours).
Cyclophosphamide
L’étude de Lana a porté sur des chiens atteints
de stade II d’hémangiosarcomes (en hémorragie mais sans métastases au diagnostic).
Ils ont été placés pour 6 mois sous étoposide
(un inhibiteur de la topoisomérase II administré per os à 50 mg/m2/j pendant 3 semaines
en alternance avec 3 semaines de cyclophosphamide), cyclophosphamide (PO à 12,525 mg/m2/j pendant 3 semaines, et piroxicam
(0,3 mg/kg/j) après la chirurgie, par cycles
successifs de 6 semaines.
La durée médiane de rémission et de sur-
vie a été de 178 jours dans le groupe métronomique, à comparer aux 126 et 133 jours
(p =0,03) respectifs sous chimiothérapie à
dose maximale de doxorubicine (tous les 15
jours).
Les effets secondaires du protocole : aucun
des chiens n’a développé de toxicité de grade
3 ou 4, et les toxicités de grade 1 et 2 ne différaient pas avec le groupe doorubicine (toxicités non détaillées). 2 chiens sur 9 ont développé une cystite hémorragique stérile due
au cyclophosphamide, 18 semaines après le
début du traitement pour l’un et 1an après le
début du traitement pour l’autre.
L’étude rétrospective d’Emslie comportait
85 animaux, souffrant de sarcome des tissus
mous dont l’éxérèse était en marge contaminée. Un groupe a reçu du cyclophosphamide
(10 mg/m2/j PO) et du piroxicam (0,3 mg/
kg/j). La durée de rémission locale suite à la
chirurgie a été très significativement augmentée : la médiane de rémission du groupe sans
chimiothérapie métronomique était de 211
jours, tandis qu’à 1400 jours, 80 % des chiens
sous chimiothérapie métronomique n’avaient
pas rechuté.
12 chiens ont développé des effets secondaires de grade faible (1 ou 2), dans ce cas la
fréquence de prise de cyclosphamide a été diminuée à 1 jour sur 2. Parmi les effets adverses
de bas grade, étaient décrits 17 % d’anorexie
(grade 2), 3 % de vomissements (grade 1), 3 %
de vomissements (grade 2), 7 % d’augmentation de la créatinine (grade 2), 7 % de cystite
hémorragique grade 2 et 3 % (1 cas) de cystite
hémorragique stérile de grade 4.
Chlorambucil seul
L’étude de Leach, portait sur des chiens montrant tout type de cancers agressifs localement et mesurables, dont 13,8 % présentaient
des métastase nodales, et 50 % des métastases à distance. Ces chiens, qui n’avaient pas
répondu à une chimiothérapie classique antérieure, ont été traités à la dose quotidienne
de 4 mg/m2. Les auteurs ont obtenu un taux
de réponse (partielle ou complète) de 11 % (4
chiens) et une stabilisation de la maladie sur
17 chiens (36 animaux enrôlés prospectivement). La médiane d’absence de progression
a été de 61 jours, et la médiane de survie de
153 jours. Les animaux en progression malgré
le traitement ont néanmoins bénéficié d’une
vitesse d’évolution lente après la constatation
de la progression, comme si les métastases
se développaient moins vite et progressaient
moins sous chimiothérapie métronomique.
Certains animaux ont atteint une durée de
survie très longue, malgré la progression, le
traitement ayant été maintenu (98 semaines
14
pour un cas de mastocytome, 68 semaines
pour un cas de carcinome des sacs anaux, 53
semaines pour un carcinome pulmonaire et
66 semaines pour un mélanome malin).
La toxicité a été très limitée, pas de toxicité
hématologique, une toxicité gastrointestinale
de grade 1 ou 2 (anorexie, diarrhée ou vomissements) qui a été résolue par un traitement
symptomatique et sans arrêter définitivement
le traitement (diète, métronidazole, métoclopramide, famotidine, ou maropitant).
Une autre étude (Custead) portant sur l’usage
métronomique du chlorambucil a montré que
l’accroissement des doses (6 ou 8 mg/m2)
n’augmentait pas les effets positifs du traitement et s’accompagnait d’une nette augmentation de la toxicité cumulative à 90 jours et
1 an. Il est donc recommandé de privilégier la
dose de 4 mg/m2.
Inhibiteurs cox-2 selectifs
L’étude de Knapp a porté sur 44 chiens atteints de carcinomes transitionnels de la vessie non opérés, et randomisés en 3 groupes,
l’un sous firocoxib seul (5 mg/kg PO q24h), le
deuxième sous cisplatine seul (60 mg/m2 IV
toutes les 3 semaines) et le troisième groupe
sous les deux traitements combinés.
Le taux de rémission partielle sous firocoxib
seul a atteint 20 % et la maladie est restée
stable dans 33 % des cas. Le taux de rémission
partielle (aucune rémission complète dans
aucun des groupes) sous cisplatine et firocoxib a atteint 57 %, à 42 jours de traitement,
statistiquement meilleur que celui obtenu
sous cisplatine seul (13 %). 27 % des chiens
sous cisplatine seul, ou firocoxib seul avaient
montré une maladie en aggravation à 42 jours,
tandis qu’aucun des chiens du groupe cisplatine firocoxib n’était dans ce cas.
Pour les chiens entrés en rémission partielle,
la durée médiane de rémission a été de 186
jours sous cisplatine et firocoxib, 87 jours sous
cisplatine seul, et 105 jours sous firocoxib seul.
La capacité à uriner était nettement plus améliorée dans le groupe cisplatine firocoxib que
dans les deux autres (9 améliorés sur 11 contre
8/13 (firocoxib seul) et 7/12 (cisplatine seul).
La toxicité du protocole était surtout liée
au cisplatine, n’étant pas supérieure dans
le groupe combinant cisplatine et firocoxib.
Cette toxicité était rénale (diminution du débit
de filtration (de 35 % avec le cisplatine seul,
de 54 % avec les deux molécules), et augmentation de la créatinine (+60 % en moyenne
dans le groupe combinant les deux molécules)
et gastrointestinale (firocoxib seul, 2 grade 1,
2 grades 2, 1 grade 3, pas de grade 4 ; combinaison cisplatine firocoxib 1 grade 1, 0 grade 2,
6 grades 3, 1 grade 4).
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LILLE GRAND PALAIS
Apports des inhibiteurs de tyrosine
kinase
L’étude de Mitchell s’est attachée à monitorer l’effet d’une chimiothérapie métronomique
(effets adverses et effets sur les cellules
sanguines) associant cyclophosphamide et
tocéranibe sur 15 chiens souffrant de cancers
agressifs localement et non opérés dont 13 sur
15 avaient des métastases à distance, sans
étudier la durée de rémission, mais juste à la
réponse à 28 et 56 jours.
Le tocéranibe était d’abord distribué seul 1
jour sur 2, avec quelques chiens nécessitant
une fenêtre thérapeutique due aux effets
adverses suivie d’une reprise sur un schéma
lundi mercredi vendredi. Au bout de 15 jours
sous tocéranibe seul sans effets secondaires,
le cyclophosphamide était introduite à 15 mg/
m2/j.
6 chiens sur 13 avaient une maladie stable à
56j, tandis que pour les 7 autres, le cancer
avait progressé.
La toxicité de l’association s’est révélée être
surtout gastrointestinale (anorexie et diarrhée de grade 1 ou 2, dans 53 % des cas les 15
premiers jours de traitement, 15 % des cas les
15 jours suivants, puis disparition des symptômes signalés ensuite) ; la toxicité hématologique était faible (1 neutropénie de grade 1,
1 thrombopénie de grade 1, arrivant pendant
les 42 premiers jours) et une léthargie faible
a été notée dans 30 % des cas entre les jours
28 et 42.
Conclusion
Bibliographie
Oser le palliatif : à condition de bien suivre
les effets secondaires, et la qualité de vie de
l’animal, une telle option est possible et peut
parfois sous chimiothérapie prolonger longtemps, mais de façon totalement imprévisible
pour l’instant, la vie, dans de bonnes conditions. Il est important de bien avoir obtenu
le consentement éclairé des propriétaires,
même en chimiothérapie métronomique.
Custead M. R. et al. Retrospective comparison of three
doses of metronomic chlorambucil for
L’intérêt de tels traitement est leur administration orale, dérogataire à domicile par le
propriétaire selon la loi sur l’usage des cytotoxiques, à condition d’en respecter l’esprit
(ramassage ou dilution des déjections, pas
de prescription en présence d’enfants ou de
personnes immunodéprimées), et leur faible
toxicité lorsque ces molécules sont utilisées à
faible dose continue, contrairement à la toxicité des protocoles de chimiothérapie conventionnels. Les études sont en revanche cruellement manquantes chez le chat.
Peu d’études combinant l’association de plusieurs de ces molécules ont été publiées en
protocole métronomique, leur association
étant pratiquée mais sans recul de publications pour l’instant.
L’action des inhibiteurs de tyrosine kinases
aura certainement un effet intéressant à
l’avenir dans cette indication, mais les études
manquent encore pour en avoir la preuve.
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Déclaration publique d’intérêts sous la
responsabilité du ou des auteurs :
• Aucun conflit d'intérêt
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24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
ONCOLOGIE - BIEN-ÊTRE ANIMAL
PROGRAMME GÉNÉRAL
Qualité de vie préservée en oncologie
Nouvelles approches thérapeutiques
et qualité de vie, oser le palliatif partie
Richard BLOSTIN
Cabinet Vétérinaire - 42 rue Francis Poulenc - 77430 CHAMPAGNE SUR SEINE
La cancérologie actuelle tend de plus en plus
vers des traitements ciblés, dont l’intérêt est
d’individualiser le plus possible la thérapie en
fonction des caractéristiques histologiques et
cliniques de la tumeur. L’avantage de ces nouvelles chirurgies, chimiothérapies, radiothérapies, immunothérapies, etc., est de gagner en
efficacité thérapeutique tout en en limitant les
effets secondaires non désirés, préservant la
qualité de vie des patients.
Ces nouvelles approches touchent progressivement la médecine vétérinaire, avec les
mêmes objectifs. (1) (2)
A côté de ces thérapies ciblées, les oncologues ont besoin d’outils thérapeutiques qui
stimulent le système immunitaire – nous verrons que le terme moduler est plus juste –, afin
de rendre l’organisme plus compétent dans sa
lutte contre le cancer, en curatif comme en
préventif.
le font, sans l’aide de leur vétérinaire traitant,
très souvent sans oser lui en parler car craignant une réaction au mieux dubitative.
Ces MNC peuvent être utilisées en complément des traitements classiques, (le C de
Cam)
- pour améliorer la qualité de vie du patient,
par une action directe, en limitant les effets
secondaires des traitements conventionnels
ou en améliorant leur efficacité.
- pour allonger la durée de vie, par une action
anti-tumorale propre ou synergique avec les
traitements conventionnels.
Ces MNC peuvent être utilisées en alternatif,
(le A de cAm)
- à la demande des propriétaires (refus de
chimio ou radiothérapie, de chirurgie trop invasive, coût des traitements, etc…)
Nous parlerons principalement du viscum
album fermenté (VAF) qui trouve ici une indication précieuse.
- comme traitement palliatif d’accompagnement de fin de vie ou quand les techniques
conventionnelles sont inappropriées ou impuissantes.
De façon plus générale, les médecines nonconventionnelles (MNC) ne sont pas réputées
“guérir le cancer”. Mais elles tendent à être
intégrées dans les protocoles conventionnels
Il y a un espace pour les médecines non
conventionnelles en oncologie, intégrées
d’emblée dans les protocoles thérapeutiques
ou à la demande des propriétaires.
En tant que CAM (Complementary and Alternativ Medicine) ou techniques intégrées (Integrativ medicine).
De l’utilisation des plantes en cancérologie et
de la phytothérapie
En cancérologie, de plus en plus de publications scientifiques soulignent l’intérêt de ces
MNC. (3) Et l’intérêt d’intégrer des MNC en
oncologie arrive aussi en médecine vétérinaire. (4)
MNC très souvent utilisées en automédication par les patients humains à l’insu des
traitants conventionnels, comme le présente
une publication de 2013 pour l’Amérique du
Nord (5) Probablement près des 2/3 des
malades feraient appel aux MNC en cancérologie pendant et après les traitements pour
lutter contre les douleurs, la fatigue, l’anxiété,
l’insomnie et améliorer leur qualité de vie. (6)
Il y a certainement les mêmes souhaits de nos
propriétaires d’animaux de compagnie pour
leurs compagnons. Et beaucoup d’entre eux
Les plantes terrestres ou aquatiques constituent un réservoir considérable pour la pharmacopée.
Tous les jours, 24 h sur 24, dans les laboratoires pharmaceutiques, des machines automatiques font le screening de plantes du
monde entier afin de sélectionner des molécules susceptibles d’être intéressantes.
Ainsi beaucoup de médicaments conventionnels, notamment en cancérologie, sont issus
de plantes, comme la vincristine ou le taxol
(respectivement la Pervenche de Madagascar
et l’If).
La liste des plantes, dont des composants présentent un intérêt en cancérologie, s’agrandit
chaque jour ; mais il ne s’agit pas de phytothérapie.
16
En phytothérapie, l’approche est différente :
nous essayons d’utiliser le plus possible la
plante dans la totalité ou sa partie la plus intéressante ; il y a donc un mélange de molécules
dans un même médicament.
Dans toutes ces plantes thérapeutiques, on ne
trouve pas de composants qui pris isolements
ont des actions thérapeutiques opposées. Il
y a une synergie de l’ensemble de ces molécules, qui dans leur totalité semblent plus
efficaces que si elles étaient prises isolément.
Elles agissent souvent à différents niveaux
biologiques de l’organisme.
Les plantes utiles en cancérologie sont très
nombreuses et font l’objet de plus en plus
d’études de la recherche fondamentale.
A ce jour, c’est à propos du Curcuma qu’il y
a le plus de publications (environ 600 dans
Pubmed avec comme mot clef : curcuma et
cancer) (7), puis c’est le Viscum album (environ 300 dans Pubmed avec comme mot clef :
viscum album et cancer ou Iscador et cancer)
(8)(9).
Mais à noter que pour le Curcuma, beaucoup
de publications portent sur la Curcumine,
considérée comme un de ses principes actifs
majeurs ; il ne s’agit plus de la plante dans sa
Totalité. Ce n’est plus de la phytothérapie.
La recherche fondamentale nous montre
que d’autres plantes ont des propriétés biologiques très proches et intéressantes pour
la cancérologie. Ainsi le Curcuma, Carduus
marianus (le Chardon Marie) et le Viscum
album ont des propriétés immunostimulantes,
apoptotiques, anti-cox2, anti-angiogéniques
(10). Et dans la pratique quotidienne nous
associons fréquemment par voie buvable
Curcuma et Carduus marianus lors des “viscumthérapies”. Mais ce que nous indique la
recherche clinique et sans qu’on ait vraiment
d’explication par la recherche fondamentale,
est qu’aujourd’hui, au stade de nos connaissances, par rapport aux autres plantes, seul
le VAF, permet un maintien voire une amélioration de la qualité de vie, dès lors que les
patients humains ou animaux poursuivent
leur traitement.
24>26 novembre 2016
LILLE GRAND PALAIS
En termes plus communs : “le VAF permet aux
patients d’être bien jusqu’au bout quelle que
soit la progression de la maladie ; dès lors qu’il
y a une dégradation de l’état général, celle-ci
est subite : elle précède le plus souvent rapidement le décès”. Sauf exceptions très rares,
le VAF évite ainsi une dégradation progressive
de l’état général avec une agonie longue, pénible et douloureuse.
Ce maintien de la qualité de vie lors des traitements au VAF, est la seule promesse que nous
tenons aux propriétaires de nos animaux.
C’est, à notre connaissance, une spécificité de
l’utilisation du VAF.
A ce jour, aucun médicament conventionnel
ne donne ce résultat.
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