Bulletin Inscription AS parcours complet sept 2016

Dossier d’inscription
Concours Aide-Soignant(e)
PARCOURS COMPLET
-
RENTREE
SEPTEMBRE 2016
Tout dossier incomplet ne sera pas accepté et vous sera retourné.
Photo
obligatoire
Etat civil
Madame
Monsieur
Nom d’usage (épouse) : ……………….………………..……… Nom de jeune fille : ……………….………………..……
Prénom : ……………….………………...………………… Age : ………… Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Lieu de naissance : Pays : …….………………..….. Ville (et département) : …….………………..………………………
Nationalité : ……………...…………………
Adresse (à laquelle sera adressée la convocation) : ……..…………………………..……………………………………………
Code Postal : …………Ville : …………..…………………………………………..………
Téléphone : ………………… ………… E-mail : …….…………….………..……………………………………………………
Voiture : Oui
Non
Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Union libre Nombre d’enfant(s) : ……
Situation actuelle :
Salarié(e) type de contrat :
CDI CDD/ CAE date de fin : _ _ / _ _ / _ _ _ _ INTERIM
Demandeur d’emploi n° identifiant …………...……………… indemnisé par Pôle emploi oui non
Lycéen(ne)/ Etudiant(e)
D er ni e r di pl ôm e o bt e n u : ……..…………………………..……………………………………………
Demande de 1/3 temps médical Oui (fournir attestation établie par la MDPH) Non
Inscription aux épreuves
Etes-vous inscrit(e) dans un autre centre pour le concours : Oui
Epreuve écrite et orale :
Aucune condition de diplôme
Non
Dispensé(e) de l’épreuve écrite : Candidats titulaires :
•
D’un titre ou diplôme homologué au niveau IV (ex : baccalauréat)
•
D’un titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au niveau V en France
•
D’un titre ou diplôme étranger permettant l’accès direct à des études universitaires dans le pays où il a été obtenu
•
Etudiants ayant suivi la 1ère année d’études conduisant au diplôme d’Etat d’Infirmier et n’étant pas admis en 2ème année
Le candidat qui ne possède pas l’un des titres ou diplômes précédemment cités doit passer l’épreuve écrite.
Inscription sur une liste
Vous devez vous inscrire sur une des listes ci-dessous (cochez la liste choisie) :
Liste contrat de travail ( Article 13 bis de l’arrêté du 22 octobre 2005 modifié):
Personne ayant un contrat de travail avec un établissement de santé ou une structure de soins en cours au 4 mars 2016.
Les personnes inscrites sur cette liste ne pourront solliciter de financement autre que celui de leurs employeurs.
ou
Liste de droit commun : Accessible à tous.
Engagement du candidat
Je reconnais avoir pris connaissance de la notice de renseignement et atteste sur l’honneur l’exactitude des
renseignements mentionnés sur cette fiche d’inscription
J’accepte sans réserve les conditions d’accès à la formation qui régissent le concours.
Je reconnais être informé(e) des conditions vaccinales exigées pour intégrer la formation Aide soignant et
m’engage à entamer mes vaccinations afin qu’elles soient réalisées au jour de la rentrée ( cf notice de
renseignements)
Fait à …………………………… Le …………………
Signature
Pièces à joindre au dossier d’inscription
Pour tous :
Le bulletin d’inscription complété sur lequel vous aurez collé une photo d’identité récente
Une lettre de motivation manuscrite
Un CV ou votre parcours scolaire
Photocopie lisible de votre pièce d’identité recto/verso (en cours de validité)
Photocopie lisible de votre carte vitale ou attestation de carte vitale
Une carte postale quelconque libellée à votre adresse et affranchie au tarif en vigueur, qui vous sera retournée avec notre
cachet comme confirmation de réception de votre dossier
Un chèque d’inscription de 90 € libellé à l’ordre de Pôle Formation Santé (non remboursable quelle qu’en soit la
raison)
Les paiements en Mandats Cash et CB ne sont pas acceptés.
Pour les candidats titulaires d’un titre ou diplôme dispensant de certains modules ou d’un
BAC PRO ASSP/SAPAT :
Compléter et signer le document choix de parcours (document en annexe)
Si vous souhaitez ne faire que les modules manquants à votre diplôme utilisez le dossier d’inscription Parcours partiel
ou parcours partiel destiné aux BAC PRO
Pour les candidats dispensés de l’épreuve écrite d’admissibilité du concours d’entrée :
Photocopie du diplôme qui dispense de l’épreuve écrite
Si diplôme obtenu à l’étranger : une attestation de reconnaissance de niveau d’études
Vous pouvez obtenir ce document auprès du CIEP :
Centre International d’Etudes pédagogiques - 1 av Léon Journault 92318 SEVRES CEDEX
Tél. : 01 45 07 60 00 - Fax : 01 45 07 60 01
Pour les étudiants en 1ère année de formation d’Infirmièr(e) : bulletin de notes notifiant le refus de passage en deuxième année
ou document de l’IFSI attestant de la non admission en deuxième année
Supplément pour les personnes souhaitant s’inscrire sur la liste contrat de travail(Article 13 bis de
l’arrêté du 22 octobre 2005 modifié) :
Copie contrat de travail valide au 4 mars 2016 avec un établissement de santé ou structure de soins
Attestation employeur précisant qu’il a pris connaissance du projet de formation Aide soignant du candidat pour la rentrée
2016/2017.
Ce document n’engage pas l’employeur dès le moment de l’inscription à accorder son financement au candidat.
Cependant l’admission définitive du candidat relevant de cette liste d’admission réservée ne pourra se faire qu’avec un
financement de l’employeur.
Sans ces documents votre inscription sera transférée en liste de droit commun.
Date limite du retour du dossier le 28 janvier 2016
Au- delà de cette date, aucun dossier ne sera accepté
par courrier uniquement le cachet de la poste faisant foi, au :
Pôle Formation Santé
Site GREENOPOLIS – 16 rue Berjon
69009 LYON
Aucun remboursement ne sera effectué
Tout dossier incomplet sera retourné
Cette formation est autorisée par la région Rhône-Alpes qui concourt à son financement.
NOTICE DE RENSEIGNEMENTS
SUR LA FORMATION D’AIDE-SOIGNANT(E) DANS LE DEPARTEMENT DU RHONE
Rentrée Scolaire Septembre 2016
A LIRE ATTENTIVEMENT ET A CONSERVER PAR LE CANDIDAT
Au vu de l’arrêté ministériel du 22 Octobre 2005 modifié relatif à la formation des aides-soignants,
pour être admis à suivre la formation conduisant au Diplôme d’Etat d'Aide-Soignant, les candidats doivent être âgés
de 17 ans au moins au moment de l'entrée en formation; aucune dispense d'âge n'est accordée et il n'est pas prévu
d'âge limite supérieur.
La liste des instituts dans lesquels vous pouvez vous inscrire figure en dernière page. Toutefois, je vous informe que
les épreuves écrites sont organisées par les instituts d'aides-soignants et se déroulent le même jour.
Afin d'éviter toute contestation dans les dossiers d'inscription à un institut, il sera mentionné que vous devez avoir
reçu une convocation à l'épreuve écrite 10 jours avant soit au plus tard le 19 février 2016. Si vous êtes dispensé
de l'écrit une convocation vous parviendra au plus tard le 19 février 2016. Si votre convocation n'est pas parvenue
dans les délais, vous devrez contacter impérativement notre l'institut au 04 37 46 18 41.Nous ne pourrons pas
être tenus responsables des problèmes d’acheminement des convocations.
Attention :
Lors de l'épreuve d'admissibilité et/ou d'admission il vous sera demandé de présenter une pièce
d'identité en cours de validité. Dès à présent, nous vous demandons, de vérifier sa date de validité.
Pièces d'identité recevables :
en cours de validité soit :
- Carte nationale d'identité
:
valable 10 ans à partir de la date d'émission si vous étiez
mineur à cette date, sinon validité 15 ans
- Carte de séjour
:
voir "date d'expiration".
- Carte de résident
:
voir "date d'expiration".
- Passeport
:
valable 10 ans à partir de la date d'émission.
- Permis de conduire (si étranger avec carte de séjour) validité permanente.
Les pièces d’identité européennes en cours de validité avec photo sont acceptées.
Dans chaque institut de formation, les candidats aux épreuves d’admission présentant un handicap
peuvent déposer une demande d’aménagement des épreuves. Ils adressent leur demande à l’un des médecins
désignés par la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) et en informent les
instituts de formation.
LES EPREUVES DE SELECTION
1) ADMISSIBILITE
Aucune condition de diplôme n'est requise pour se présenter à l'épreuve écrite d'admissibilité.
Sont dispensés de l'épreuve écrite d'admissibilité :
- Les candidats titulaires d'un titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV ou enregistré à ce
niveau au répertoire national de certification professionnelle, délivré dans le système de formation initiale
ou continue français ;
- Les candidats titulaires d'un titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au
niveau V, délivré dans le système de formation initiale ou continue français ;
- Les candidats titulaires d'un titre ou diplôme étranger leur permettant d'accéder directement à des études
universitaires dans le pays où il a été obtenu ;
- Les étudiants ayant suivi une première année d'études conduisant au diplôme d'État d'infirmier et n'ayant
pas été admis en deuxième année.
L’épreuve écrite et anonyme d’admissibilité, d'une durée de 2 heures, notée sur 20 points, se décompose comme
suit :
- A partir d'un texte de culture générale d'une page maximum et portant sur un sujet d'actualité d'ordre
sanitaire et social vous devrez dégager les idées principales du texte et commenter les aspects essentiels du
sujet traité sur la base de deux questions maximum,
- Répondre à cinq questions portant sur des notions élémentaires de biologie humaine,
- Répondre à trois questions portant sur les quatre opérations numériques de base,
- Répondre à deux questions d'exercices mathématiques de conversion.
Les candidats ayant obtenu une note supérieure ou égale à 10/20 sont déclarés admissibles et peuvent être
présentés à l’épreuve d’admission.
2) ADMISSION
L’épreuve orale d'admission, notée sur 20 points, se divise en deux parties et consiste en un entretien de vingt
minutes maximum avec deux membres du jury, précédé de dix minutes de préparation :
- Présentation d'un exposé à partir d'un thème relevant du domaine sanitaire et social et réponse à des
questions. Cette partie, notée sur 15 points, vise à tester les capacités d'argumentation et d’expression
orale du candidat ainsi que ses aptitudes à suivre la formation ;
- Echanges avec le jury concernant la connaissance et l'intérêt du candidat pour la profession d'aidesoignant. Cette partie, notée sur 5 points, est destinée à évaluer la motivation du candidat.
En application de l'article 10 de l'arrêté du 22 octobre 2005 modifié à l'issue de l'épreuve orale d'admission et au vu
de la note obtenue à cette épreuve (une note inférieure à 10 est éliminatoire), le jury établit les listes de
classement :
- une liste de droit commun comprenant une liste principale et une liste complémentaire
- une liste « contrat de travail » comprenant une liste principale et une liste complémentaire
L’ADMISSION A l’INSTITUT
Les résultats des épreuves de sélection sont affichés au siège de chaque institut. Tous les candidats sont
personnellement informés par écrit de leurs résultats.
Si dans les dix jours suivant l'affichage, un candidat classé sur la liste principale ou sur la liste complémentaire n'a
pas confirmé par écrit son souhait d'entrer en formation, il est présumé avoir renoncé à son admission ou à son
classement sur la liste complémentaire et sa place est proposée au candidat inscrit en rang utile sur cette dernière
liste.
Lorsque dans un institut ou un groupe d'instituts, la liste complémentaire établie à l'issue des épreuves de sélection
n'a pas permis de pourvoir l'ensemble des places offertes, le directeur ou les directeurs des instituts concernés
peuvent faire appel à des candidats inscrits sur la liste complémentaire d'autres instituts, restés sans affectation à
l'issue de la procédure d'admission dans ceux-ci.
Ces candidats sont admis dans les instituts dans la limite des places disponibles. Parmi les candidatures reçues par
un institut, la priorité est accordée à celles émanant de candidats ayant satisfait aux épreuves de sélection dans le
département ou la région, en fonction du choix opéré pour l'organisation du concours.
Les résultats des épreuves de sélection ne sont valables que pour la rentrée au titre de laquelle elles ont été
organisées.
REPORT
Un report d'admission d'un an, renouvelable une seule fois, est accordé de droit par le Directeur de l’Institut, en cas
de congé maternité, de rejet d'une demande de mise en disponibilité ou pour garde d'un enfant, âgé de moins de
quatre ans.
Un report d'admission d'un an, renouvelable deux fois, est accordé de droit par le Directeur de l’Institut, en cas de
rejet du bénéfice de la promotion professionnelle ou sociale ou de rejet d'une demande de congé individuel de
formation ou de congé de formation professionnelle.
En outre, en cas de maladie, d'accident, ou si le candidat apporte la preuve de tout autre événement grave lui
interdisant d'entreprendre ses études au titre de l'année en cours, un report peut lui être accordé par le Directeur
de l’Institut.
Toute personne ayant bénéficié d'un report d'admission doit confirmer son intention de reprendre sa scolarité à la
rentrée suivante, au plus tard trois mois avant la date de cette rentrée.
Le report est valable pour l'institut dans lequel le candidat avait été précédemment admis.
Tout candidat admis à l’issue du concours est obligatoirement inscrit en cursus de formation aide-soignant complet
(soit 8 unités de formation).
L'admission définitive dans un institut est subordonnée :
1°)
A la production, au plus tard le premier jour de la rentrée, d'un certificat médical attestant que le candidat
ne présente pas de contre-indication physique ou psychologique à l'exercice de la profession ;
2°)
A la production, au plus tard le jour de la première entrée en stage, d'un certificat médical de vaccination
conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d'immunisation des professionnels de santé en
France.
Des vaccinations sont obligatoires pour rentrer en formation.
Vous devez être vacciné et immunisé contre l’hépatite B, contactez dès à présent votre médecin traitant
pour débuter vos vaccinations (3 injections étalées sur plusieurs mois) et faire compléter l’attestation
en pièce jointe.
L'entrée en stage en services hospitaliers est impossible si le candidat n'a pas de couverture vaccinale.
Par dérogation peuvent être admis à suivre la formation conduisant au Diplôme d’Etat d'Aide-Soignant(e) :
- Les agents des services hospitaliers qualifiés de la fonction publique hospitalière réunissant au moins 3ans de
fonctions en ces qualités, sélectionnés selon les modalités prévues par leur statut ; leur nombre ne doit toutefois
pas excéder 80 % du nombre total d'élèves suivant la totalité de la formation.
- Les personnes titulaires du diplôme d’état d'Auxiliaire de Puériculture sont dispensées des modules 2, 4, 5, 6, 7 et 8.
Elles doivent suivre l'enseignement des modules 1 et 3, ainsi que les stages correspondant à ces derniers. Tous ces
stages se déroulent auprès d'adultes, dont un au moins auprès de personnes âgées.
- Les personnes titulaires du diplôme d'Etat d'Auxiliaire de Vie Sociale ou de la mention complémentaire aide à
domicile qui souhaitent obtenir le diplôme d’état d'aide-soignant sont dispensées des modules de formation 1, 4, 5
et 7. Elles doivent suivre les modules de formation 2, 3, 6 et 8 ainsi que les stages correspondant à ces derniers.
Tous ces stages se déroulent au sein du secteur hospitalier, un en médecine ou chirurgie, un auprès de personnes
âgées ou handicapées, un en psychiatrie et un au choix, en fonction du projet professionnel de l'élève.
- Les personnes titulaires du diplôme d'Ambulancier ou du certificat de capacité d'ambulancier sont dispensées des
modules 2, 4, 5 et 7. Elles doivent suivre les modules 1, 3, 6 et 8. Tous les stages se déroulent auprès d'adultes, dont
un au moins auprès de personnes âgées.
- Les personnes titulaires du diplôme d'Etat d'Aide Médico-Psychologique, sont dispensées des modules l, 4, 5, 7 et 8.
Elles doivent suivre les modules 2, 3 et 6. Tous les stages se déroulent au sein du secteur hospitalier, un en médecine
ou chirurgie, un auprès de personnes âgées ou handicapées et un au choix, en fonction du projet professionnel de
l'élève.
- Les personnes titulaires du titre professionnel d'Assistant(e) de Vie aux Familles, sont dispensées des modules l, 4 et
5. Elles doivent suivre les modules 2, 3, 6, 7 et 8. Tous les stages se déroulent au sein du secteur hospitalier, un en
médecine ou chirurgie, un auprès de personnes âgées ou handicapées, un en santé mentale ou en psychiatrie et un
au choix, en fonction du projet professionnel de l'élève.
- Les personnes titulaires du baccalauréat professionnel « Accompagnement, Soins, Services à la Personne » sont
dispensées des modules 1, 4, 6, 7 et 8. Elles doivent suivre les modules 2, 3 et 5 et effectuer 12 semaines de stages
pendant lesquelles sont évaluées les compétences correspondantes. Les stages sont réalisés en milieu professionnel,
dans le secteur sanitaire, social ou médico-social. Au minimum un stage se déroule dans un établissement de santé,
en unité de court séjour.
- Les personnes titulaires du baccalauréat professionnel « Services Aux Personnes et Aux Territoires » sont
dispensées des modules 1, 4, 7 et 8. Elles doivent suivre les modules 2, 3, 5 et 6 et effectuer 14semaines de stages
pendant lesquelles sont évaluées les compétences correspondantes. Les stages sont réalisés en milieu professionnel,
dans le secteur sanitaire, social ou médico-social. Au minimum un stage se déroule dans un établissement de santé,
en unité de court séjour.
LE FINANCEMENT
Les informations ci-dessous sont données à titre indicatif et peuvent être modifiées.
Merci de vous renseigner auprès de votre conseiller Pôle Emploi, Mission locale, employeur… pour plus
d’informations quant aux modalités de financement de votre formation.
La formation d’Aide soignant est payante 5 070 € ou 5 120 € si financement employeur
Ci- dessous les différentes possibilités de prise en charge :
Dispositif de prise en charge REGION RHONE ALPES ( nombre de place limité) :
Sont éligibles au dispositif les jeunes en formation initiale, réunissant les conditions suivantes :
• Admis au concours d’entrée d’un institut de formation situé en Rhône-Alpes ;
• Agés de moins de 26 ans à la date d’entrée formation ;
• Sortie du système de formation initiale, dont apprentissage(en lycée, en institut de formation, à
l’université…) depuis moins d’un an, à la date d’entrée en formation.
Les publics pris en charge par la Région Rhône Alpes en formation initiale peuvent prétendre à une bourse
attribuée sur critère sociaux. Le règlement d’attribution et un outil de simulation sont disponibles à l’adresse
suivante :www.boursefss.rhonealpes.fr
Sont éligibles au dispositif les publics en formation continue, réunissant les conditions suivantes :
•
Admis au concours d’entrée d’un institut de formation situé en Rhône-Alpes ;
•
Inscrit auprès d’un réseau prescripteur (Mission Locale, Pôle Emploi, Cap Emploi, CIDFF…),
depuis au moins 3 mois à la date d’entrée en formation ;
•
Etre non démissionnaire d’un emploi durable (CDI ou CDD de 6mois et plus, hors contrats aidés d’une
durée hebdomadaire de 17h et +) dans les 6 derniers mois avant l’entrée en formation.
• Demandeurs d’emploi adultes âgés de 26 ans et+ indemnisé ou non
Ces critères sont vérifiés dans la fiche de prescription de formation établie par la structure d’accueil dont relève le candidat.
Les publics pris en charge par la région Rhône en formation continue peuvent percevoir une indemnité de formation dont le
montant varie en fonction de l’âge du bénéficiaire. Cette indemnité n’est pas cumulable avec une allocation de l’assurance
chômage, elle cumulable avec le RSA et ASS..
Ne sont pas éligibles au dispositif :
•
Les salariés, les salariés en disponibilité ou en congé parental ;
•
Les personnes déjà titulaires d’un diplôme d’Etat paramédical financée par la région depuis moins de
2 ans (aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture)
TENIR
Vous êtes salarié(e) :
Vous pouvez demander le bénéfice d'une prise en charge par votre employeur ou par le Fonds d'Assurance
Formation dont relève votre employeur dans le cadre d’un CIF (congé individuel de formation). Entamer vos
démarches sans attendre les résultats.
Vous êtes demandeur d’emploi indemnisé :
Vous rapprocher de votre conseiller POLE EMPLOI possibilité de prise en charge des frais de formation par
POLE EMPLOI (nombre de place limité)
Autre cas :
En cas d’absence de prise en charge financière par un organisme, il vous appartient de financer vous-même
votre formation (possibilité d’échelonnement de paiement ).
Toute personne n’ayant pas obtenu le financement des frais de scolarité peut toutefois solliciter une bourse de
formations sanitaires et sociales, attribuée sous conditions de revenus et de situation par la région Rhône Alpes
CALENDRIER DES EPREUVES
CLÔTURE DES INSCRIPTIONS : LE 28 JANVIER 2016
Au–delà de cette limite, aucun dossier ne sera accepté
Nombre de places : 45 dont maximum 5élèves relevant de l’article 13 bis
Epreuve écrite d'admissibilité :
Résultats de l'épreuve d'admissibilité
Epreuve orale d'admission
Résultat d'admission
Vendredi 4 mars 2016 à 9h00
Jeudi 24 mars 2016
Fin février à fin avril 2016
Jeudi 28 avril 2016
. La rentrée aura lieu le lundi
Lieu :
POLE FORMATION SANTE
16 Rue Berjon 69009 LYON
29 août 2016
LISTE DES INSTITUTS MUTUALISES POUR LE CONCOURS D’ENTREE
EN FORMATION D'AIDES-SOIGNANTS DANS LE DEPARTEMENT DU RHONE
ORGANISANT UNE RENTREE EN SEPTEMBRE 2016
NOM DES INSTITUTS
Téléphone
Nombre total
de places
cursus complet
Nombre de
place cursus
partiel
(sous réserve de
modification par
arrêté)
(sous réserve de
modification
par arrêté)
I.F.A.S. de l'Argentière
Centre Médical de l'Argentière
69610 AVEIZE
04.74.26.78.50
35
I.F.A.S. Pôle Formation Santé
16 rue Berjon, site GREENOPOLIS, Bat B02
69009 LYON
04.37.46.18.40
45
I.F.A.S. de la Croix-Rouge Française
115 Avenue Lacassagne
69003 LYON
04.72.11.55.70
68
27
08.26.28.81.81
39
12
I.F.A.S. des Hospices Civils de Lyon Clémenceau
1, avenue Georges Clémenceau
69565 SAINT GENIS LAVAL CEDEX
04.78.86.29.62
51
9
I.F.A.S. des Hospices Civils de Lyon "Esquirol"
5, avenue Esquirol
69424 LYON CEDEX 3
04.72.11.79.40
65
19
I.F.A.S. Ecole Santé Social Sud Est
20, rue de la Claire - B.P. 320
69337 LYON CEDEX 09
04.78.83.40.88
68
17
I.F.A.S. Rockefeller
4, avenue Rockefeller
69373 LYON CEDEX 08
04.78.76.52.22
86
35
IFAS Lycée Professionnel Jacquard
20 rue Louis Auguste Blanqui
69600 OULLINS
04.78.51.01.70
13
6
IFAS Lycée Professionnel Don Bosco
103 Montée de Choulans
69005 LYON
04.72.77.51.07
15
5
I.F.A.S. "ST Joseph-St Luc"
42 bis, rue Professeur Grignard
69007 LYON
23
20
(rentrée en octobre)
CHOIX DE PARCOURS DE FORMATION D’AIDE SOIGNANT
RENTREE SEPTEMBRE 2016
Je soussigné(e), NOM :
Prénom :
Titulaire d’un diplôme permettant d’être dispensé( e) de certains modules de la fo rmat ion Aide
soignant :
Diplôme d’Etat Auxiliaire de puériculture
Diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Vie Sociale
Mention complément aire d’Aide à domicile
Titre pro fessionnel d’Assistante de vie aux Famille
Diplôme d’Etat d’Aide Médico Psycho logique
Diplôme d’Ambulancier
BAC PRO ASSP Acco mpagnement, So ins, Services à la Personne (o u en cou rs d ’ a cq u i sit ion )
BAC PRO SAPAT Services Aux Personnes et Aux Territoire ( ou en cou r s d ’ a cq u i sit ion )
Je choisis de suivre la formation en :
PARCOURS COMPLET
Je renonce aux dispenses prévues à l’article I de l’arrêté du 21 mai 2014 par mon diplôme et
m’engage à réaliser le parcours complet de formation et à valider l’intégralité des épreuves
d’évaluation pour être diplômé(e) .
PARCOURS PARTIEL
Je fais valo ir mon diplôme qui me permet d’être dispensé( e) de plusieurs modules de la
format ion.
Date et Signature :
Attestation médicale
d’immunisation et de vaccinations obligatoires
A rendre à la pré rentrée
Je, soussigné(e) Dr
Nom :
, certifie que M / Me
Né(e) le
Prénom :
- Candidat(e) à l’inscription en formation aide soigant :
a été vacciné(e) :
• Contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite :
Dernier Rappel effectué
Nom du vaccin
Date
N° lot
• Contre l’hépatite B, selon les conditions définies au verso, il/elle est considéré(e) comme (rayer les mentions
inutiles) :
1ere injection date :
Vaccination contre hépatite B
2e injection date :
3e injection date :
Dosage :
Taux AC anti HBs
Si taux > à 100 UI/ : immunisé
Si taux entre 10 et 100 UI/l : rechercher Ac anti HBc
Si taux < à 10 UI/l : non répondeur à la vaccination
-
immunisé(e) contre l’hépatite B :
non répondeur(se) à la vaccination :
oui
oui
non
non
• Par le BCG
Vaccin intradermique ou Monovax®
Date (dernier vaccin)
N° lot
IDR à la tuberculine
date
Résultat (en mm)
Signature et cachet du médecin
Algorithme pour le contrôle de l’immunisation contre l’hépatite B des personnes mentionnées à l’article
L.3111-4 et dont les conditions sont fixées par l’arrêté du 2 août 2013
Attestation d’un résultat, même ancien, montrant des Ac anti-HBs > 100 UI/l
OUI
NON
Dosage Ac anti-HBc et anti-HBs
Ac anti-HBc non détectés
Ac anti-HBc détectés
Ac anti-HBs
> 100 UI/l
Ac anti-HBs
≤ 100 UI/l
Vaccination menée à terme et documentée
NON
OUI
Ac
anti-HBs
Ac anti-HBs
≥ 10 UI/l
< 10 UI/l
< 10 UI/l
Dosage Ag HBs et ADN VHB
≥ 10 UI/l et ≤ 100 UI/l
Compléter le schéma vaccinal
Effectuer des
injections
supplémentaires
(sans dépasser un
total de 6 doses) *
Ac anti-HBs
≥ 10 UI/l
et
Ag HBs Θ
et
ADN VHB
Θ
Ac anti-HBs
< 10 UI/l
et
Ag HBs Θ
et
ADN VHB
Θ
Vérifier Ac anti-HBs
< 10 UI/l
Ag HBs
+
ou
ADN VHB
+
≥ 10 UI/l
Ac anti-HBs
≥ 10 UI/l
Immunisé
< 10 UI/l
Non répondeur
* Sauf cas particulier voir 4° de l’annexe 2 de l’arrêté
Immunisé
Avis
spécialisé
pour
déterminer
le statut
Avis
spécialisé
pour prise
en charge
et suivi
Légende : Ac: anticorps ; Ag : antigène ; VHB : virus de l’hépatite B
Textes de référence
- Articles L.3111-1, L.3111-4 et L.3112-1 du code de la santé publique (CSP)
- Arrêté du 15 mars 1991 fixant la liste des établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de
soins dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné, modifié par l’arrêté du 29 mars 2005 (intégration
des services d’incendie et de secours)
- Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests
tuberculiniques
- Arrêté du 6 mars 2007 relatif à la liste des élèves et étudiants des professions médicales et pharmaceutiques
et des autres professions de santé pris en application de l’article L.3111-4 du CSP
- Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux (Titre
III)
- Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes visées à l'article L.3111-4 du CSP
- Calendrier vaccinal en vigueur (cf. Site du ministère chargé de la santé : http://www.sante.gouv.fr/vaccinationsvaccins-politique-vaccinale.html )