Corps étrangers aérodigestifs chez l`enfant

Corps étrangers
aérodigestifs chez l’enfant
F Veyckemans
Problèmes communs
¾
¾
¾
¾
urgence Ö « estomac plein »
souvent petit enfant
risque d’obstruction des voies aériennes
partage des voies aériennes
+ problèmes spécifiques
Corps étrangers dans les voies
digestives : épidémiologie
¾ petit enfant (6 mois – 3 ans),
60% garçons
¾ oesophage cicatriciel (sténose)
- post-atrésie
- après caustiques
- post-Nissen
¾ handicapé mental
Corps étrangers dans les voies
digestives : histoire
- 20% des CE avalés restent coincés
¾ oropharynx, loge amygdale
¾ oesophage: 60% sphincter oeso sup
10-20% empreinte aortique
20% sphincter oeso inf
sténose
ª > 95% des CE qui ont passé l’œsophage
sont éliminés sans problème
Corps étrangers dans les voies
digestives : histoire
¾ blocage au niveau de estomac-duodénum
si L > 100 mm ( ⊃ duodénal)
ou ; > 50 mm ou épaisseur > 20 mm
(pylore)
¾ si passe l’estomac: t transit 3 à 6 j
mais CE pas retrouvé dans selles > 60%
Corps étrangers dans les voies
digestives : quoi ?
en Europe:
- monnaie
27%
- aiguille, objet métallique 16%
- piles
13%
- jouet
12%
- arête, os (poulet)
12%
- aliment
12%
- autres
11%
ª radioopaques 60-90% Eur J Pediatr 2001; 160:468-72
€ dans oesophage
Pince à cheveux
Corps étrangers dans les voies
digestives : signes et symptômes
- CE oropharynx: douleur, dysphagie
- CE œsophage:
0 : 46%
sialorrhée
obstruction VAéSup
douleur rétrosternale : 54%
- CE estomac : souvent 0
douleurs épigastriques
Corps étrangers dans les voies
digestives : attitude
endoscopie pour extraction si
* symptômes : douleur, dysphagie
obstruction VASup
* CE œsophage > 6 h
* CE estomac
si L > 100 mm ou ;> 20 mm
> 10 j
acéré, caustique, Zn ou Pb
Cas particulier : piles-bouton
Cas particulier : piles-bouton
-
dans montres, jeux, prothèses auditives
; 7,9 – 23 mm
les plus larges s’impactent dans oeso
même si apparemment intacte, risque de
lésion par brûlure électrique (2- 4 h)
fuite de liquide caustique
nécrose par pression
(+) résorption systémique
Hg, Mn, Li, Zn..
Piles-bouton: attitude
* dans œsophage : retrait immédiat
* dans estomac
- observation
- si n’a pas passé le pylore > 48h: retrait
* observation après retrait car risque de
perforation et de fistule élevé
Corps étrangers dans les voies
digestives : anesthésie
-
RX préop immédiat : où est CE ?
induction calme : 0 si obst VASup
CE dans œsophage sup : pas de Sellick
CE oropharynx ou œsophage sup:
AG profonde Ö laryngoscopie
Ö pince de Magill
si échec : intubation trachéale (nez)
Corps étrangers dans les voies
digestives : anesthésie
- CE dans œsophage: « œsophage plein »
(salive, aliments, pain..)
- CE gastrique
Ö intubation nasale si < 5 ans
(Ø extubation accidentelle par endoscope)
+ dans tous les cas
- antibiothérapie si ulcération
? endoscopie de durée très variable
Corps étrangers dans les voies
digestives : complications
- oropharynx : abcès
- oesophage : perforation
PNO, médiastinite
fistule
pseudodiverticule
- estomac: perforation (acéré, caustique)
gastrite (Zn)
CE trachéobronchiques :
épidémiologie
- 2 pics: entre 9 mois et 3 ans
vers 6-8 ans
- 3 garçons vs 1 fille
- CE :
80% alimentaire : cacahuète, popcorn
20% métal ou plastique
CE trachéobronchiques :
histoire
volumineux Ö glotte Ö asphyxie
peu volumineux Ö inhalé Ö bronche
arrondi Ö + obstructif
pointu Ö se fiche dans muqueuse
reste proximal
ª 56% BS droite 39% BS gauche
5% larynx/trachée
3% bilatéral !
¾
¾
¾
¾
CE trachéobronchiques :
signes & symptômes
• syndrome de pénétration
accès de suffocation aiguë ± cyanose
+ toux expulsive et tirage inspiratoire
0 méconnu dans > 20% des cas
• obstruction complète
mouvements insp inefficaces, aphonie
angoisse, cyanose Ö perte de conscience
CE trachéobronchiques :
signes & symptômes
• obstruction incomplète
* larynx: stridor, dyspnée insp, ? voix
* trachée: toux irritative,
dyspnée insp et exp, sensible à position
risque d’enclavement glottique
* bronche: peu de signes cliniques
râles, wheezing, Ø MV unilat
symptômes respiratoires peu spécifiques
CE trachéobronchiques :
radiologie
• RX opaque : < 10%
• Pas radioopaque
< 24 h :
30% nl 50% emphysème RO 15% atél
> 24 h :
9% nl 40% emphysème RO 50% atél
+ examen radioscopique :
trapping expir du côté de l’obstruction
CE radioopaque
RX : insp
exp
CE bronchiques : CAT
* fibroscopie souple diagnostique
(AG ou sédation) si
¾ anamnèse de S de pénétration
même si RX nl
¾ petit enfant ET :
bronchopneumopathies récidivantes
asthme répondant mal à R/
image RX persistante
Fibroscopie souple
• but diagnostique
• de + en + utilisée pour extraction
surtout si petit CE très distal
• si AG: via MLa ou sonde endotrachéale
• si MLa : anesthésie topique glotte
+ raccord obturable
et maintenir le tube du MLa
(>< mobilisation du MLa)
Fibroscopie et MLa
Bronchoscopie rigide
* d’emblée si CE RX-opaque
* ; ext + gros ( m = 2 mm) que
sonde endotrachéale de même ;
Portex® 4 DI Ö 5,4 mm DE
Storz® 4 DI Ö 6,7 mm DE
* circuit respiratoire sur bras latéral
* si utilisation d’optique ou de pinces,
; int Ø et résistance ×
Bronchoscopie rigide
CE trachée /bronche :
anesthésie
¾ jeûne selon ° d’urgence
¾ prémédication :
atropine pour Ø sécrétions ?
¾ induction
- inhalatoire Sévo, pas N2O
0 longue car V/Q !
- IV : propofol + remi- ou alfentanil
CE trachée /bronche :
anesthésie
¾ anesthésie topique de la glotte + trachée
lidocaïne 3 mg/kg
[ ] plasma + × si < 3 ans
ou muqueuse sèche
¾ pose MLa ou introduction bronchoscope
¾ brancher circuit respiratoire
ª O2 + Sévo ou TIVA
CE trachée /bronche :
anesthésie
¾ monitorage: mouvements thorax
SpO2, ECG
EtCO2 ? car fuites + dilution
¾ si toux ou blocage : propofol ou lido iv
¾ si Ø compliance : PNO ?
bronchospasme?
¾ si saignement muqueux (inflammation)
tamponnement adrénaline 1/200.000
max 10 µg/kg
CE trachée /bronche :
ventilation spontanée ou assistée?
* spontanée
+ pas de dissémination du CE (?)
pas d’ × du trapping au-delà du CE
- hypoventilation car AG profonde
résistance broncho
paCO2×8 mmHg/min si dans Br souche
* assistée
+ moins d’hypoventilation
voies aériennes immobiles
CE trachée /bronche : jet ?
* jet – ventilation
utilisée par quelques équipes
via bronchoscope
canal de travail du fibroscope
risque: barotrauma car pression distale?
dissémination du CE
TIVA pour bronchoscopie
Propofol 3-6 mg/kg/h
+ remifentanil 0,025 – 0,05 ug/kg/min
+ Ø pollution salle
anesthésie stable (V/Q)
- profondeur AG ?
Retrait du CE
* souvent « en bloc » en ôtant
- MLa + fibroscope
- bronchoscope
Ö AG profonde (ou curarisation courte)
* si perdu:
examen pharynx : si 0,
ª trachéoscopie rapide
ª retrait facile
ª sinon pousser CE dans bronche
Réveil
- lent si halogéné
- risque d’œdème sous-glottique si
bronchoscopie rigide
ª aérosol adrénaliné
dexaméthasone 0,5 mg/kg IV
CE larynx-trachée : CAT
¾ obstruction complète
- manœuvre de Heimlich
ª échec : laryngoscopie directe
extraction avec Magill ?
ª échec : cricothyrotomie
- si < 1 an : manœuvre de Mofenson =
D ventral sur avant-bras sauveteur
4 grandes tapes entre les omoplates
Heimlich
Mofenson
Cricothyrotomie enfant
¾ difficile et dangereuse car
membrane difficile à repérer
¾ utile si CE × cricoïde !
¾ hyperextension du cou
¾ cathéter court 18 G si nourrisson
16 G si >
¾ monté sur seringue
¾ ponction à 45° vers thorax
¾ stop dès bulle d’air
Cricothyrotomie
Cricothyrotomie enfant
¾ ventilation :
soit jet
soit débitmètre O2 via raccord Y
débit = âge enfant (2 ans = 2L/min)
boucher branche Y pour ventiler
¾ 0 expiration !
¾ = solution d’attente avant retrait CE
ou trachéotomie
CE larynx-trachée : CAT
¾ obstruction incomplète
- RX cou F/P pour localiser
- induction dans le calme
position préférée de l’enfant
- le + souvent inhalatoire
- préserver resp spontanée
- pas de pression cricoïdienne
CE larynx-trachée : CAT
¾ obstruction incomplète
ª laryngoscopie directe
anesthésie topique glotte
* CE accessible Ö pince Magill
* CE inaccessible ou enclavé
- soit sonde nasopharyngée et ORL
- soit intubation pour pousser CE Öbronche