stage du 26 et 27 novembre 2016

COMITE DEPARTEMENTAL DE L’ HERAULT DE JUDO
FEDERATION FRANCAISEDE JUDO –JUJITSU, KENDO ET DISCIPLINES ASSOCIEES
Montpellier, le 17 octobre 2016
Objet : Stage d’arbitrage
Madame, Monsieur
Le 1er stage d’arbitrage et de l’Ecole des Officiels aura lieu le 26 et 27 novembre 2016 à Bédarieux.
Ce stage est obligatoire pour les arbitres et commissaires en titres (du C1 au C4 et du N1 au N4),
pour les membres de l’école des officiels et pour ceux qui désirent commencer l’arbitrage cette
saison.
Le comité prend en charge le repas de samedi midi, samedi soir et l’hébergement.
Pour un souci de bonne organisation du weekend merci de répondre avant le 15 novembre 2016
(inscriptions extranet obligatoires + coupon réponse à renvoyer à [email protected])
Pour plus de renseignements :
Florent Gourdin (formateur) 06 24 34 32 99
Rachid El Ouardani (formateur) 06 27 33 24 14
Franck Filaine (Conseiller Technique)
06 62 77 86 33
NOM
PRENOM
CLUB
CATEGORIE
Benjamin
Minime
Cadet
Junior
Arbitre ou CS en titre
OUI
NON
Membre de l’Ecole des Officiels 2015/2016
OUI
NON
Repas de samedi midi
OUI
NON
Repas et hébergement de samedi soir
OUI
NON
Senior
(En cas d’hébergement remplir obligatoirement la décharge de responsabilité pour les mineurs)
Franck FILAINE
CTF HERAULT
Maison des Sports Nelson Mandela ZAC Pierres Vives Esplanade de l’Egalité BP 7250 34086 Montpellier Cedex 4 TEL : 04 67 67 40 86
e-mail : [email protected]– site : http://cdjudo34.free.fr
COMITE DEPARTEMENTAL DE L’ HERAULT DE JUDO
FEDERATION FRANCAISEDE JUDO –JUJITSU, KENDO ET DISCIPLINES ASSOCIEES
Décharge de responsabilité valable pour le weekend du 26 ET 27 NOVEMBRE 2016:
Je soussigné (nom du responsable de l’enfant) : ……………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………….……………………….
………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………….. Ville : ……………………………………………………………………………………….
Tel domicile : …………………...….. Portable : ……………………………… Mail : ……………………………………………
- autorise mon enfant : NOM............................................................ PRENOM................................................................
Né(e) le : ............................................. A : ..............................................................................
Numéro de Sécurité Sociale ……………………………………… Mutuelle (Nom et N°) : …………………………………………
Club : ………………………………………………………..
N°licence : ………………………………………
Professeur : ……………………………………………….. Tel Professeur : …………………………………….
- à participer au week-end du 26 ET 27 NOVEMBRE 2015
Je m’engage à assurer le déplacement aller et retour de mon enfant pour ce WE
En cas d’urgence :
- J’autorise l’encadrement à faire pratiquer tout soin médical urgent (y compris une hospitalisation) ou toute intervention qui s’avèrerait
indispensable conformément aux prescriptions du corps médical consulté (en cas de refus rayer la mention).
A défaut il ou elle sera pris(e) en charge par les services d’urgence.
- Je m’engage à régler, dans les plus brefs délais, les frais inhérents aux mesures prises.
Votre enfant suit-il un traitement ?
O oui
O non
Si oui, lequel : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………..
Observations médicales (Allergie, crises, …) : ………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………...
Aliments prohibés : ………………………………………………………………………………………………………………………
Les parents ou tuteurs légaux :
NOM et PRENOM : ………………………………………………………
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Personnes à prévenir en cas d’urgence :
NOM : ……………………………………………
Qualité : …………………… Tél : …………………………………
NOM : ……………………………………………
Qualité : …………………… Tél
Maison des Sports Nelson Mandela ZAC Pierres Vives Esplanade de l’Egalité BP 7250 34086 Montpellier Cedex 4 TEL : 04 67 67 40 86
e-mail : [email protected]– site : http://cdjudo34.free.fr