En adhérent à l`Association

ASSOCIATION HUMANITAIRE
LUCIOLE DU SAHEL
72 route des Poiriers
77430 Champagne sur Seine
http://www.lucioledusahel.org
FORMULAIRE D’ADHESION ANNEE 2015
Merci d’imprimer ce formulaire et de nous le renvoyer rempli et signé accompagné
d’un chèque à l’ordre de l’association humanitaire Luciole du Sahel à l’adresse
suivante :
Association Humanitaire Luciole du Sahel
72 route des Poiriers 77430 Champagne sur Seine.
CIVILITE :
* NOM :
* PRENOM :
* ADRESSE :
TELEPHONE :
* EMAIL :
Je désire adhérer à l’association Luciole du Sahel et m’engage à respecter les statuts de
l’Association.
* DATE ET SIGNATURE :
Cotisation annuelle 36 €
* Champs obligatoires, merci.