INFI Newsletter Lettre du RIAC
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INFI Newsletter Lettre du RIAC
Institute of Tropical Medicine, Institut de Médecine Tropicale, Nationalestraat 155, B-2000 Antwerpen, Belgium Tel : +32 3 247 63 09 Fax : +32 3 247 62 57 [email protected] www.itg.be June 2005 10th year n°19 Juin 2005 10e année n°19 Contents – Contenu Editorial…………………………………………………………...…2 Results of the questionnaire amongst alumni of the 31st until the 37th ICHD / Résultats de l’enquête auprès des anciens des promotions 31 à 37…………………………………..…………………………...7 Jean Van der Vennet Le sommeil est terminé .….………………………………………..14 Abdoulaye Sow KIUMA-Church Centre for Development Support of Tunduru District, Ruvuma Region, Southern Tanzani…..……………….….16 M.K.D. Matomora Bioéthique et santé publique : au croisement des chemins.….….…18 Christian Darras INFI Newsletter Lettre du RIAC Personnal experience in Myanmar.…………………………..…….23 Kalon Stobdan It’s all their fault / Ils n’ont qu’à s’en prendre à eux-mêmes..…..…25 Ludwig Apers Mali : rencontre du RIAC à Koulikoro en décembre ’04……...…...31 Monique Van Dormael Desde Bolivia : primer encuentro nacional de los alumnos del CIPS/ICHD / Bolivie : première rencontre nationale d’anciens du CIPS/ICHD…………………………………………………..….…32 Oscar La Fuente, Jean Van der Vennet Faible fréquentation des formations sanitaires au Burkina Faso et rôle du travailleur social…………………………………………..….…34 Apollos Nebardoum Derguedbe Looking back……………………………………………………….38 Paul Ngwakum Initiative des Communautés Amies des Bébés (I.C.A.B.) : expérience de Kapolowe……………………………….…………………...…..43 Gaspard Ilunga Dipata, Antoine Ilunga N.L., Oscar Luboya Numbi Réponse à l’article de Ernesto Papa………………………………..50 J.P. Olivier de Sardan Writing for the INFI Newsletter / Ecrire à la lettre du RIAC………52 1 Editorial Dear colleagues, Chers lecteurs, The letter wishes to be a forum to share your own experience and that of your peers working in 5 different continents throughout the world. This exchange platform is one of the outcomes of the development of our international ICHD network. This letter has reached you by mail but do not forget that it can also be viewed on the ITM website and that you can download it from there. This website may also be used to pass on information to others. At this very moment we write you, the 41st ICHD participants are finishing their course and this letter will be their first exposure to our network. The entire staff of the department and the staff of the INFI team in particular welcome them heartedly. La Lettre du RIAC que vous avez devant vous est le miroir de vos expériences et de celles de vos collègues travaillant sur les cinq continents. Cet outil d’échange est le fruit du travail de construction du réseau international. Cette lettre vous est arrivée par la poste mais sachez que vous pouvez aussi la consulter et la télécharger sur le site de l’IMT1. Vous pouvez aussi utiliser cette adresse pour la faire connaître à d’autres. A l’heure où nous écrivons ces lignes, les participants du 41ième CIPS sont en train de terminer leur formation et cette lettre sera leur premier contact avec notre réseau. L’ensemble du Staff et de l’équipe leur souhaite la bienvenue. As a starter, Jean Van der Vennet presents some of the results of a survey that was carried out among former ICHD students. An ad hoc working group conducted a survey among the ICHD alumni of promotions 31 to 37 and investigated the participants’ career after they completed their course. The survey results are presented in English and in French. One of the main observations is that the ICHD does not lead to alumni joining the private sector but it rather enables them to evolve within the public system and to take up larger responsibilities at higher levels in the public sector. En apéritif, Jean Van der Vennet se fait le porte-parole du groupe de travail qui a mené parmi les anciens des promotions 31 à 37 une enquête sur le devenir des participants après le cours. Les résultats vous sont présentés en anglais et en français. Une des principales observations : le CIPS ne fait pas fuir les participants vers le privé mais leur permet d’évoluer dans le système en remplissant des responsabilités à des niveaux plus élevés. Abdoulaye Sow (CIPS 2002-2003) launches a plea to his fellow students to share information on what they are currently involved in. Thinking back on how nice it was, Abdoulaye Sow highlights some of the things he learned in the regional colloquium on “Mutual Health Organisations and accessibility of hospital care” that was held in Nouakchott, Mauritania. This colloquium was co-organised by the public health department in December 2004. Abdoulaye Sow (CIPS 2002-2003) lance en français, un plaidoyer à ses camarades de promotion pour les enjoindre de raconter ce qui les occupe. Tout en se rappelant à notre bon souvenir, il nous parle du colloque de décembre 2004, sur l’accessibilité aux soins qui s’est tenus chez nos amis mauritaniens. Ce colloque a été co-organisé par le département de Santé Publique. 1 2 Editorial http://www.itg.be/education/alumni/alumnibulettins Matamora Matamora (ICHD 1987-1988) presents us in English his fascinating experiment on integrated development in a rural zone in Tanzania. He explains the approach of the experiment whereby not only the health care system is targeted, but also other sectors like schooling, professional education and agriculture are tackled. Seven years after starting the experiment, the results are extremely encouraging. Matamora Matamora (ICHD 1987-1988) nous présente en anglais l’expérience de développement intégré d’une zone de santé rurale en Tanzanie. Il nous explique la stratégie qui vise le système de santé mais aussi l’école, la formation professionnelle et l’agriculture. Sept ans après le début de l’expérience les résultats sont extrêmement encourageants. Christian Darras (ICHD 1978-1979) explores the crossroads of bioethics and public health. Starting from apparently diverging visions, he illustrates the points of convergence between the 2 approaches. He underlines the concerns that both approaches have in common and eventually argues that they can be complementary and enriching. A remarkable thinking process! Christian Darras (CIPS 1978-1979) aborde en français la question de la rencontre de la bioéthique et de la santé publique. Partant de visions apparemment éloignées, l’auteur montre les points de convergence entre les deux approches. Il souligne leurs préoccupations communes et montrent finalement combien elles sont complémentaires et s’enrichissent mutuellement. Un remarquable travail de réflexion. Kalon Stobdan (ICHD 2003-2004) informs us, in English, on his first impressions with Médecins du Monde in Myanmar. He analyses the results of a project on HIV/AIDS control in which he has been working for almost one year. Kalon Stobdan (ICHD 2003-2004) nous fait part, en anglais, de ses premières observations concernant son travail pour Médecins du Monde au Myanmar. Il analyse les développements du projet de lutte contre le VIH/SIDA dans lequel il travaille depuis près d’une année. Ludwig Apers, one of our most faithful writers (an ICHD Letter without Ludwig hardly is an ICHD Letter!), explores the complex issue of health care workers confronted with patient behaviour that is increasingly difficult to be accepted. He discusses some of the interactions between clinical medicine, ethics and public health. He unknowingly addresses concerns similar to the ones voiced by Christian Darras. Ludwig Apers, une de nos plus fidèles plumes, nous amène à réfléchir sur notre rôle de soignant confronté aux comportements de patients parfois malaisés à accepter. Il développe, en anglais et en français, une réflexion sur l’évolution de la sémiologie des maladies et sur les conséquences que cela entraîne en termes d’éthique et de santé publique. Il rejoint les préoccupations de Christian Darras en partant de son propre point de vue de clinicien. Monique Van Dormael provides an account (in French) of the Journées Médicales de Koulikoro, which she attended in December 2004 in Mali. This meeting was co-financed by the ITM and was at the same time an opportunity for our friends in Mali to celebrate the first reunion of the Mali national ICHD alumni network. Monique Van Dormael relate en français les Journées Médicales de Koulikoro au Mali, auxquelles elle a assisté en décembre 2004. Ce fut aussi l’occasion pour nos amis maliens de tenir leur première réunion en tant que réseau national. 3 4 From a same perspective, Oscar La Fuente (CIPS 1988-1989) and Jean Van der Vennet present in Spanish and in French a brief report on the first meeting held by the Bolivian Association of Public Health Specialists that is close in spirit to the Antwerp school of thought. Oscar La Fuente (CIPS 1988-1989) et Jean Van der Vennet poursuivent dans la même veine en présentant en espagnol et en français un bref compte-rendu de la première rencontre de l’association bolivienne des spécialistes de santé publique proche de l’École d’Anvers. Apollos Nebardoum (CIPS 2002-2003) deals in French with the difficult situation of barriers to the utilization of health care services. He illustrates the issue with findings coming from his own experience in the Sindou district in Burkina Faso where extreme poverty prevents those really in need of help to use health services in a timely way. Apollos Nebardoum (CIPS 2002-2003) traite en français, la difficile question des barrières à l’utilisation des services de santé. Il illustre son propos en se basant sur son expérience au Burkina Faso dans le district de Sindou où l’extrême pauvreté empêche très souvent les personnes qui en auraient besoin, d’accéder en temps utile aux services. Il analyse les déterminants de cette situation et propose des pistes pour progresser vers une plus grande accessibilité et partant une augmentation de l’utilisation des structures. Paul Ngwakum (ICHD 2001-2002) has been working for two years as a medical coordinator in Mali for a large NGO. In his contribution, he describes (in English) some of the challenges and problems he has encountered during his work. Some of the issues were resolved, others not. In his analysis he puts into practice some of the concepts and tools developed in the ICHD. Paul Ngwakum (ICHD 2001-2002) travaille depuis deux ans comme coordinateur médical d’une grande ONG, active au Mali. Il passe en revue, en anglais, les grandes questions et problèmes qu’il a rencontrés au cours de son travail au Mali. Certains ont pu être résolus, d’autres non. L’analyse proposée met en pratique les concepts et outils enseignés durant le CIPS. Ilunga Dipata (CIPS 2000-2001) and Oscar Luboya (ICHD 1987-1988) describe in their contribution (in French) how they implemented the Initiative for the Hôpital Ami des Bébés within a rural district in the Democratic Republic of Congo. They actually propose to further develop this concept into an Initiative for Communautés Amies des Bébés and they illustrate how important a particular context can be in the promotion of adapted child nutrition. Ilunga Dipata (CIPS 2000-2001) et Oscar Luboya (CIPS 1987-1988) nous expliquent en français comment ils ont mis en pratique en zone rurale la politique d’Initiative pour un Hôpital Ami des Bébés. Après évaluation ils proposent de passer à la notion d’Initiative pour les Communautés Amies des Bébés. Ils montrent ainsi le rôle important de l’entourage dans la promotion d’une nutrition adaptée. In the December 2004 Letter, our colleague Ernesto Papa (CIPS 1996-1997) reacted to an article on African health systems published by Jean-Pierre Olivier de Sardan in the Monde Diplomatique. We asked Olivier de Sardan for a reply which you will find in the present issue of the Letter. In order to freshen up the Dans la livraison de décembre 2004 nous donnions la parole à Ernesto Papa (CIPS 1996-1997) qui réagissait à un article paru dans « Le Monde Diplomatique ». Nous avons sollicité une réponse de l’auteur, JeanPierre Olivier de Sardan, que nous publions dans ce numéro. Pour que tous se rappellent argument, we decided to publish again the original newspaper article and Ernesto Papa’s reaction to it. les arguments en présence, nous republions l’article d’E. Papa et nous joignons celui du « Diplo ». Finally, we would like to remind you of the existence of an alumni forum open to all ICHD, MDC and CIPSAT colleagues. You can consult it by accessing the IMT website (www.itg.be) and by selecting the Education/Alumni contact and Forum. You will then be asked to enroll, upon which you can access the different discussion groups/fora. Do enjoy it! Nous voudrions aussi vous rappeler l’existence du forum des anciens qui est ouvert à tous les collègues du CIPS/ICHD, du MCM/MDC et du CIPSAT. Vous pouvez le consulter en allant sur le site de l’’IMT (www.itg.be). Là, vous sélectionnez la rubrique Education/Alumni contact et Forum. On vous demandera de vous inscrire. Cela vous donnera accès aux différents groupes de discussion. Voilà bonne visite. Bart Criel, Sylvie Dugas and Jean Van der Vennet Bart Criel, Sylvie Dugas et Jean Van der Vennet Interesting readings The INFI staff made a selection of different articles to be circulated in the network. You will find, enclosed to this Newsletter, four interesting papers. First, a paper by Sharyn J. Potter & John B. McKinlay revisiting the patient / doctor relationship. We believe this paper constitutes an important contribution to the theory of patient centeredness. Second, a paper from Robert Cockburn & al discussing the emerging problem of fake drugs : “The global threat of counterfeit drugs : why industry and government must communicate the dangers”. Third, an article in French from “Le Monde Diplomatique” authored by JeanPierre Olivier de Sardan. The paper is circulated to allow all of you to understand the contribution of Ernesto Papa and the answer of the author himself on Papa’s reaction. Finally, an article in French from Dominique Frommel, published in “Le Monde Diplomatique”, and discussing the issue of brain drain amongst health care workers. Lecture intéressantes Le staff du RIAC a sélectionné différents articles à distribuer à tous, ils sont joints à la lettre. Un premier article de Sharyn J. Potter & John B. McKinlay revisitant la relation médecin / patient . Nous pensons que cet article contribue de manière essentielle à la théorie des soins centré sur le patient. Ensuite un article de Robert Cockburn & al, traitant du problème des medicaments contrefaits “The global threat of counterfeit drugs : why industry and government must communicate the dangers”. Nous joignons aussi deux articles du Monde Diplomatique : un de Jean-Pierre Olivier de Sardan permettant de disposer des arguments nécessaires pour comprendre la critique émise par E. Papa et la réponse de l’auteur. L’autre de Dominique Frommel intitulé « Quand le Nord débauche les médecins du Sud » et qui aborde les migrations des professionnels de santé et les problèmes que cela implique dans leurs pays d’origine. 5 6 Nice links We have been asked by our colleagues from the Institute for Development Studies (IDS) at the University of Sussex to share with you the coordinates of their website where excellent information about development issues can be found – see for instance the case of the specific IDS Policy Briefings. See at: http://www.ids.ac.uk/ids/bookshop/briefs/PB2 3.pdf Adresses WEB à visiter Nous avons été sollicités par nos collègues de L’institut pour les Etudes sur le Développement de l’Université du Sussex pour partager avec vous les coordonnées de leur site internet où vous pouvez trouver des informations intéressantes. Voyez à : http://www.ids.ac.uk/ids/bookshop/briefs/PB 23.pdf We were asked by a colleague in the department to circulate the table of contents of a World Bank publication called “Development Outreach”. You can find the complete issue on the following URL : http://www1.worldbank.org/devoutreach/ Un collègue du Département nous demande de vous transmettre le sommaire de « Development Outreach » une publication de la banque mondiale. Le document complet est à l’adresse suivante: http://www1.worldbank.org/devoutreach/ Finally we would like to mention three documents that can be downloaded from the web. We think that these are valuable papers addressing “hot” issues in the domain of health policies : Enfin nous voudrions mentionner trois document qui peuvent être téléchargés. Nous pensons que ce sont de bons articles qui touchent des questions brûlantes de politique de santé : ʺGlobalizationʺ and social policy in a development context, regional responses. At the following URL : http://www.unrisd.org/80256B3C005BCCF9/(h ttpPublications)/BC2F4898F6E7B775C1 ʺGlobalizationʺ and social policy in a development context, regional responses. At the following URL : http://www.unrisd.org/80256B3C005BCCF9/( httpPublications)/BC2F4898F6E7B775C1 Health care commercialisation and the embedding of inequality URL : http://www.ruiggian.org/proj/docs%20 comeliau/ Health%20care%20commercialisationM.M.%20Mackintosh, %20UNRISD.pdf Health care commercialisation and the embedding of inequality : URL : http://www.ruiggian.org/proj/docs%20comel iau/Health%20care%20commercialisat ion-M.M.%20Mackintosh,%20UNRISD.pdf Le rôle de la contractualisation dans lʹamélioration de la performance des systèmes de santé à l’adresse suivante : http://www.who.int/contracting/documents/L e_role_de_la_contractualisation.pdf Le rôle de la contractualisation dans lʹamélioration de la performance des systèmes de santé à l’adresse suivante : http://www.who.int/contracting/documents/ Le_role_de_la_contractualisation.pdf Results of the questionnaire amongst alumni of the 31st until the 37th ICHD Jean Van der Vennet Résultats de l’enquête auprès des anciens des promotions 31 à 37 Jean Van der Vennet In the course of 2004 we1 have organized a questionnaire amongst alumni of the ICHD. The questionnaire dealt with the learning process of the ICHD and what the participants have gained from the course for their professional live, with their expectations concerning possible refresher courses. Our first objective was to furnish the reform process of the course which was started in October 2003 by a working group consisting of four ex-tutors. Within the frame work of the INFI we also want to know better your future to adapt ourselves better to your needs. What follows are the results. Au cours de l’année 2004 nous2 avons réalisé une enquête auprès d’ anciens participants du CIPS/ICHD. L’enquête portait sur leur apprentissage au CIPS et ce qu’ils en ont retiré ensuite pour leur vie professionnelle, sur leurs attentes en matière d’éventuelles « remises à niveau ». Notre premier objectif était de nourrir le processus de réforme du cours lancé en octobre 2003 par la mise en place d’un groupe de travail composé de quatre anciens tuteurs. Dans le cadre du RIAC, nous souhaitions aussi, mieux connaître votre devenir, pour nous adapter à vos besoins. En voici les résultats. We have chosen the 31st until the 37th, because we could not go to far back in time, whilst at the same time they had at least three years of professional live after having completed the course, so questions dealing with the relationship between the training and work after the ICHD became fully relevant. Nous avons choisi les promotions 31 à 37, à la fois pour que l’expérience ne soit pas trop ancienne et qu’en même temps les participants aient pu ensuite se réinsérer dans leur vie professionnelle durant au moins trois années; de cette manière les questions mettant en relation la formation et le travail après CIPS prennent tout leur sens. The sample These seven years consisted of 280 participants, of which 43 women (15.3%), 162 participants have followed the course in French and 118 in English. We have sent the questionnaire by post and by email, to only 273 participants: unfortunately some participants had died and three took part in the design of the questionnaire. We received 91 answers (33%) with an equal proportion Anglophone and Francophone. Some answers were incomplete. Only 88 mentioned their nationality, although 40 nationalities in total were represented. L’échantillon Ces sept promotions comprenaient 280 Cipsiens dont 43 Cipsiennes (15,3%), 162 personnes ont suivi le cours en français et 118 en anglais. Nous avons envoyé le questionnaire, par la poste et par email, à 273 participants car certains participants sont malheureusement décédés et d’autres faisaient partie des concepteurs de cette enquête. Nous avons reçu 91 réponses soit 33% des contactés et la proportion d’anglophones ayant répondu est égale à celle des francophones. Certaines réponses sont cependant incomplètes. Par exemple 1 The working group for this questionnaire was composed of Govert van Heusden, Sylvie Dugas, Bruno Marchal, Ludwig Apers and Jean Van der Vennet. We would like to thank Gerlinde Segers for entering the data in SPSS. 2 L’équipe était composée de Govert van Heusden, Sylvie Dugas, Bruno Marchal, Ludwig Apers et Jean Van der Vennet. Nous remercions Gerlinde Segers qui a entré les données en SPSS. 7 Table 1 shows the origin per continent of the ones who were contacted and who answered. seules 88 personnes ont mentionné leur nationalité, ce qui représente quand même 40 nationalités différentes. Le tableau 1 donne les origines des contactés et des répondants et la proportion de chaque continent dans l’échantillon total. Tableau 1. Origine des réponses et répartition par continent Table 1 . Origin of those having replied and proportion per continent Origine Origin Afrique /Africa Amérique /America Asie / Asia Europe Inconnue / Unknown Total 8 Contactés Contacted N 163 41 43 26 Réponses Replies N 47 11 12 18 3 % des répond. % of replies 51,6% 12,1% 13,1% 19,7% 3,2% 273 91 100,0% Rép./Contact. Replies/Contact 28,0% 26,8% 27,9% 69,2% N.A. N.A. Europeans are overrepresented amongst those who answered. This is explained by their more easy access to communication and because some of them work either at ITM or in Institutions which are closely related. 87 responders have mentioned their gender, 19 are female which means 21.8 % : this is slightly more than the proportion of female former participants contacted. Les européens sont surreprésentés parmi les répondants. Cela peut s’expliquer par leur accès plus aisé aux moyens électroniques et par le fait que certains d’entre eux travaillent soit à l’IMT, soit dans des institutions très proches. 87 répondants ont mentionné leur sexe, 19 sont des Cipsiennes soit 21,8% : c’est légèrement plus que la proportion de Cipsiennes contactées. The median age of respondents is 43.5 year (Q1 = 41 year, Q3 = 48 years). The median number of years after obtaining their MPH is of 5 years (Q1 = 4, Q3 = 7). If we take the average, the respondents have their degree since 5.59 years, while the products of that class had their degree to an average of 6.01 years. Except for geographical origin, respondents are rather representative of the cohorts they descend from. L’âge médian des répondants est de 43,5 ans (Q1 = 41ans, Q3 = 48 ans). Le nombre médian d’année écoulé depuis qu’ils ont obtenu leur MPH est de 5 ans (Q1= 4 , Q3= 7). Si on prend la moyenne, les répondants ont leur diplôme depuis 5,59 ans, alors que les personnes issues de ces promotions ont en moyenne leur diplôme depuis 6,01 ans. Sauf pour ce qui concerne l’origine géographique, les répondants sont assez représentatifs des cohortes dont ils sont issus. Career evolutions Before attending the ICHD 63 (69.2%) participants worked in the public sector and 23 (25.3%) for NGOs, churches or associations. After the course, 51 (56%) work in the public sector, 18 (19.8%) for NGOs, 11 (12.1%) for UN international organizations and 4 (4.4%) for national development or Evolutions de la carrière Avant le CIPS 63 (69,2%) participants travaillaient dans le secteur public et 23 (25,3%) pour des ONG, des églises ou des associations. Après le cours ils sont 51 (56%) à travailler dans le public, 18 (19,8%) dans le secteur ONG, 11 (12,1 %) travaillent pour des organisations internationales de l’ONU et research agencies. The rest is divided between private activities (5 people or 5.5%) and non respondents. The number of those working for UN agencies is important and for this analysis we qualify them as public servants as well as the 4 people working for development cooperation agencies. If we add those categories to the ones who work in the national public sector, 66 people (72.5%) work in the public sector, which means a similar proportion to the one before the ICHD. The ICHD does not induce a flight to the private sector but enables people to move forward to the national and international levels. 4 (4,4%) pour des agences nationales de coopération ou de recherche. Le reste se réparti entre activités privées (5 personnes soit 5,5%) et non réponses (2). Le nombre de ceux travaillant pour des agences de l’ONU est important et pour les besoins de cette analyse nous pouvons les qualifier de serviteurs publics de même que les 4 personnes travaillant pour des agences de coopération. Si on additionne ces catégories à ceux qui déclarent travailler dans le public national, nous arrivons à 66 (72,5%) personnes travaillant dans le public soit une proportion similaire à avant le CIPS. Le CIPS ne fait pas fuir vers le privé mais permet de progresser vers les niveaux nationaux et internationaux. After the ICHD, participants sacrifice less of their time to clinical activities than before (see table 2); the difference is very significant. This is not the case for managerial activity, there is no difference before and after ICHD in terms of time granted to this activity. On the other hand the level on which this managerial activity is executed changes in a considerable way. Before the ICHD, management took place mainly on the primary care level, at the hospital or the district (46.2% against 8.8%), while after the ICHD, people execute their activities mainly on provincial, national, international or other levels (52.7% after against 27.4% before). Après le CIPS, les participants dédient moins de temps aux d’activités cliniques qu’avant de commencer comme le montre le tableau 2, et cette différence est très importante. Ce n’est pas le cas pour les activités de management pour les quelles il n’y a aucune différence en terme de temps dévolu, avant et après le CIPS, par contre le niveau où s’exerce cette activité managériale change de manière importante. Avant le CIPS le management s’exerçait surtout en première ligne, à l’hôpital ou au district (46,2% contre 8,8%), actuellement les Cipsiens exercent leurs activités plutôt aux niveaux provincial, national, international ou autres (52,7% après contre 27,4% avant). Tableau 2 : Part de l’activité professionnelle dédiée à la clinique avant et après le CIPS, nombre de répondant et proportion Table 2 : Share of professional activity dedicated to clinical work before and after ICHD, number of reply and proportion Avant CIPS Before ICHD Après CIPS After ICHD Part de l’activité professionnelle dédiée à la clinique Share of professional activity dedicated to clinical work 0% 1% à 49% 50% et plus 16 44 31 17,6% 48,3% 32,2% 46 32 10 52,3% 36,4% 11,4% Tot. 91 100 ,0% 88 100,0% 9 Relevance of training The ICHD aims at improving the capacity of transdisciplinary dialogue and 72.5 % of the respondents think this is certainly the case and 19.8% think it is the case up to a certain level. We were curious to know your opinion as field workers on the appropriateness of the course for the different types of tasks performed (clinical, managerial, research, etc) and the relevance of the training according to the level you work at. Table 3 and 4 address these aspects. Pertinence de la formation Le CIPS vise à améliorer la capacité au dialogue transdisciplinaire et les répondants sont 72,5 % à considérer que c’est certainement le cas et 19,8% à penser que ce l’est jusqu’à un certain point. Nous étions curieux de connaître votre avis d’hommes de terrain sur l’adéquation du cours pour les différents types de tâches effectuées (clinique, management, recherche,…) et la pertinence de la formation en fonction du niveau où vous travaillez. Les tableaux 3 et 4 abordent ces aspects. Tableau 3 : Pertinence du cours pour les différents types d’activités exercés ensuite Table 3 : Relevance of the course for the diferrent type of current activities Types d’activité Type of activity Clinique / Clinical work Management / Management Recherche / Reserach Planification de pol. Santé Policy making Enseignement Formation Training and Teaching N.A. et non réponses N.A. and no reply 28 7 -- - +/- + ++ 3 - 8 1 22 7 25 32 5 44 8 3 - 1 - 22 2 39 28 22 58 8 - 1 22 42 18 The respondents think the training is very relevant for their managerial activities and for the planning of health policies and less for teaching and training. On the other hand very few think that training is relevant for clinical activities : amongst the 16 people who declare that they spend more than 30% of their time to clinical activities, only 7 think the training is relevant or very relevant for this activity. This should induce a debate… 10 Les répondants trouvent la formation très pertinente pour leurs activités de management et pour la planification des politiques sanitaires et dans une mesure moindre pour l’enseignement et la formation. Par contre ils sont peu nombreux à trouver que la formation soit pertinente pour l’activité clinique : parmi les 16 qui déclarent encore plus de 30% de leur temps dédié à la clinique, seuls 7 trouvent la formation pertinente ou très pertinente pour cette Tableau 4 : Pertinence de la formation pour les différents niveaux du système Table 4 : Relevance of the training for the different levels of activity Première ligne / First line District de santé / Health District Province, région / Prov. Regio. National / National International / International N.A. et non réponses N.A. and no reply 11 5 -- - +/- + ++ 1 - - 8 4 21 17 50 65 10 - - 12 28 41 11 14 - 1 4 13 17 32 25 34 31 This table shows that the training is considered relevant or very relevant for first line (78%), district (90.1%), region (75.8%). A more detailed analysis shows that amongst 13 people at present working on an international level all think the training is relevant (3) or very relevant (10) for their level of activities. Ce tableau nous apprend que la formation est jugée pertinente ou très pertinente pour la première ligne (78%), le district (90,1%), la région (75,8%). Une analyse plus détaillée montre que les 13 personnes travaillant actuellement au niveau international trouvent toutes que la formation est pertinente (3) ou très pertinente (10) pour ce niveau d’activité. Amongst the open questions, we asked a description of problems for which the knowledge acquired during the course had been useful to find solutions. The answers are no list of problems but rather reflections on the main fields where respondents explain, in a more general way, how the acquired skills have been useful. Most important are problems in organization and planning of districts (14 x), the reorganization of vertical programmes (10), the influence in political choices on a national or regional level (8), the reorganization of first line structures, the solution of epidemic problems (6), problems of participation (4) and finally the development of research (4). Different other problems are also addressed. Ten respondents don’t give any comments. Parmi les questions ouvertes, nous demandions de décrire des problèmes pour lesquels la connaissance acquise au cours avait été utile pour les résoudre. Les réponses ne sont pas un catalogue de problèmes mais plutôt des considérations sur les grands domaines où de manière générale les répondants expliquent avoir pu concrètement utiliser les connaissances acquises au cours. En premier lieu viennent les problèmes de d’organisation et de planification du district (cités 14 fois), la réorganisation de programme verticaux (10), l’influence sur les choix politiques nationaux ou régionaux (8), la réorganisation de structures de première lignes, la solution de problèmes épidémiques (6), la résolution de problèmes de participation (4) et enfin de mise au point de recherche (4). Divers autres problèmes sont aussi abordés. Dix répondants ne font aucunes remarques. Unsolved problems are much more varied with an emphasis on management : human resources management (8), financial Les problèmes non résolus sont beaucoup plus variés avec un accent important sur la gestion : difficultés de gestion des personnels 11 12 management (5), project management and relation with funding agencies (5). Next are more epidemiological problems: to carry out research (6), control and surveillance (3), data analysis (2). Many people mention the improvement of quality. As far as the unmet needs are concerned, they are mostly situated around two poles : management in a broad sense and more precisely management in general (3); financial management (4), human resources management (2), development of health insurance (2), and epidemiological and research techniques and more precisely research (4), EPIINFO (5), epidemiology (2). More positively, 11 people declare that they have not met any insuperable problems. 16 people don’t have any comments. (8), gestion financière (5), gestion de projet et relation avec financeurs (5). Puis des problèmes plus épidémiologiques : mener une recherche (6), contrôle et surveillance (3) analyse de données (2). Plusieurs parlent de l’amélioration de la qualité. En ce qui concerne les connaissances qui ont manqué ce qui est cité tourne autour de deux pôles : la gestion/management au sens large avec en particulier le management (3) la gestion financière (4), la gestion du personnel (2) le développement de mutuelles (2) et les techniques d’épidémiologie et de recherche dont recherche (4), EPIINFO (5), épidémiologie (2). Notons de manière plus positive que 11 personnes déclarent ne pas avoir rencontré de problèmes insurmontables. Enfin 16 personnes n’ont pas fait de commentaires. We also asked what was most appreciated during the course. A majority of people (48/87) point to the exchange between participants from different horizons and with different experiences as the most positive item. It’s impressive, and it is often linked with the pedagogical methods used. The welcome by the administrative staff, the student service and the IT service are showered with praise (17). The team spirit of the staff (13), and its availability (11) are much appreciated. This also counts for the pedagogical methods and the logics of the organization of the course (7). At last the group works and seminars are quoted (6). There are only 4 non respondents. Nous demandions aussi ce qui a été le plus apprécié. Une majorité des répondants (48/87) signale l’échange entre participants venus d’horizon divers et avec des expériences diverses comme étant le point le plus positifs pour eux. C’est impressionnant, et c’est souvent aussi lié dans les commentaires à la méthode pédagogique utilisée. L’accueil du staff administratif, du service social et du service informatique font aussi l’objet de nombreux éloges (17). L’esprit d’équipe du Staff (13), sa disponibilité (11) sont clairement valorisés. De même que les méthodes pédagogiques utilisées (12) et la logique d’organisation du cours (7). Enfin les travaux de groupes et les séminaires sont cité (6). Il n’y a que 4 non-réponses. As less appreciated aspects, we note that 15 respondents say there is nothing to point out and 18 don’t answer. For the others, the main problems are social problems : stress due to being far from home (9), to the cold (3), to poor social life (4). As far as the course itself is concerned, 4 people think it is far too concentrated (which is also stressful); too much concentrated on Africa (4), dogmatic (4). These are the most important comments. En ce qui concerne les aspects les moins appréciés notons d’abord que 15 répondants disent qu’il n’y a rien à signaler et 18 ne répondent pas. Pour les autres les principaux problèmes sont plutôt sociaux : stress dû à l’éloignement de son milieu (9), froid (3), vie sociale pauvre (4). Quant au cours lui-même 5 personne le trouve trop concentré (ce qui provoque aussi du stress) trop centré sur l’Afrique (4), dogmatique (4). Voilà pour les remarques principales. We also wanted to know the respondents views on the relevance of the different modules be it for personal or professional development. Not much to our surprise, HSO is largely considered as relevant or very relevant: introduction (91.4%), FLHS (93.3%), Hospital (79%), Health Policies (94.3%). The vertical analysis, the visits, epidemiology & statistics float around 85%. The classes which open new horizons are not assessed in the same way by all : some people underline the smallest relevance. The axis self learning gets the upper hand with a large estimation of Communication, analytical seminars, the essay and thesis (75% think it is very relevant). At last, some classes raise some doubt as far as relevance is concerned : intro Windows (11.4% of doubt), intro Development (6.8%), Nutrition (13.6%). Nous voulions aussi connaître l’avis des répondants quant à la pertinence des différents modules que ce soit pour leur développement personnel ou professionnel. Sans surprise l’axe OSS est largement considéré comme pertinent ou très pertinent : Intro OSS (91,4%), SSPE (93,3%), Hôpital, (79%), SLS (91%), Politique de santé (94,3%). L’analyse verticale, les visites, l’épidémiologie statistique naviguent aux alentours de 85%. Les cours d’ouverture d’horizon ne sont pas appréciés de la même manière par tous : quelques voix s’élèvent pour souligner la moindre pertinence. L’axe auto apprentissage reprend le dessus avec une forte appréciation pour Communication, le séminaire analytique, l’essai et le mémoire (75% le trouvent très pertinent). Enfin, certains cours soulèvent plus d’interrogation et de doute sur la pertinence : intro Windows (11,4 % de doute), intro au développement (6,8%), nutrition (13,6%). One question was focused on the needs of former participants for refresher courses. We are not sure whether one day we will be able to organize such courses, but we wanted to explore the unmet needs felt by participants. This will enable us to adapt the training programme for future classes. In a general way, all modules were addressed. There is a slight preference for the modules of the axis Organization of Health Services and more precisely those on financing of the health sector. There seems to be a need to brush up knowledge concerning international initiatives and new developments in this matter. This is also clear for the subjects not pertaining to one particular module : most of them concern the module of Health Policies. The axis methods and techniques is often quoted with the modules Research, Management and Epidemiology. Enfin une question portait sur les souhaits des anciens en matière de cours « de rafraîchissement ». Nous ne savons pas si nous aurons un jour l’opportunité d’organiser de tels cours mais nous souhaitions aussi par ce biais explorer les besoins non couverts ressentis par les anciens. Ceci devrait nous permettre d’adapter le programme de formation pour les promotions futures. D’une façon générale tout les modules ont été mentionné. Il y a une légère préférence pour les modules de l’axe Organisation des Service de Santé et de manière plus précise pour les questions concernant le financement du secteur de la santé. Il semblerait aussi qu’il y ait un besoin de rafraîchir les connaissances à propos des initiatives internationales et des nouveaux développements en cette matière. C’est aussi clair pour les sujets ne rentrant pas dans un module en particulier : la plus part concernent le module Politique de Santé. L’axe méthodes et techniques est souvent cité avec les modules Recherche, Management et Epidémiologie. 13 Le sommeil est terminé Abdoulaye Sow (CIPS 2002-2003) Chers collègues réveillez-vous Vous vous souvenez du cours de SSPE et de ses travaux pratiques. Qui se souvient du comment ça se déroulait ? Bouba veux-tu me rappeler ? Alors, je vais t’aider. Il y avait un facilitateur représenté par celui dont le SSPE avait été choisi, un rapporteur et un secrétaire. Alors, c’était le même scénario à l’Hôtel Mercure de Nouakchott. Cette fois-ci, j’étais secrétaire du groupe II qui avait pour tache « un réseau de mutuelles en Mauritanie : avantages pour les hôpitaux ? » Vous vous souvenez qui était d’ailleurs le professeur de SSPE au CIPS 2002-2003 ? Bart Criel, Jean Van der Vennet, Fabienne ? Qui peut me donner la réponse : Houria, veux-tu tenter ? En fait, j’étais à Nouakchott du 19 au 21 décembre 2004. Malheureusement, l’ambassadeur de Mauritanie « dans son propre pays » n’était pas à l’aéroport pour m’accueillir. Aie ! Aie ! Il paraît qu’il habite à plus de 600 km de Nouakchott dans les dunes de sables. Ça s’appelle Kiffa, la ville. Ah ! Oui, Salif Diagana, je te conseille de te rendre de temps en temps à Nouakchott pour jeter un coup d’œil au Marché de la capitale. Devinez pourquoi j’étais à Nouakchott ? Yakouba, le bon sens doit te guider car, semble t-il, tu es un des fondateurs de la première mutuelle rurale au Mali (en tout cas c’est dans la présentation de Oumar Ouattara que j’aie appris que Dogon est la première mutuelle rurale de Mali). En effet, j’ai été invité par le Pr Bart Criel pour échanger avec son équipe et les délégués maliens et sénégalais à propos de la création d’un réseau de mutuelles de santé pour améliorer l’accès aux soins de santé de référence. Dans ce thème, qui peut me donner les mots-clés ? Gabriel, veux-tu essayer ? Je suis d’accord avec toi que les mots clés peuvent être : réseau de mutuelles, accès aux soins de santé et référence. J’espère que chacun se rappelle que pour que ces trois mots clés cohabitent, il faut entre autres des mutuelles, un système de santé (district fonctionnel) et un cadre de dialogue. A Nouakchott, nous avons essayé de mettre ensemble des promoteurs de mutuelles, des chercheurs, des prestataires de soins, des autorités, des partenaires financiers et de temps en temps ‘la société civile’ composée des membres d’ONG, d’intervenants sociaux… Durant les 48 heures passées ensemble, je retiens que les compatriotes de Salif sont des débutants mais engagés non seulement dans la mise en place de mutuelles de santé, mais aussi dans la prise en charge des petits et gros risques. Le défi est grand même s’ils pensent que la mise en réseau des mutuelles est prématurée dans leur pays. Modestie ou prudence ? Crainte ou méfiance ? Manque de confiance en soi ? L’avenir nous dira. Un petit conseil à mon ami Salif : parfois, il faut oser, car le chemin se fait en marchant. Avant de quitter Nouakchott, un certain Noirhomme, grand ami de Apollos (le tuteur de TOUS les Anversois, même ceux d’Ila Africa) nous a nourris d’espoir en parlant du fond d’équité qui pourrait se pencher sur les indigents dans un contexte où tout le monde est dans une prédisposition d’indigence. Cette envie de penser aux pauvres des pauvres me donne l’espoir pour le droit universel à la santé. 14 Mes amis réveillez-vous. Gabriel Guindo a tout fait pour vous réveiller. Les latino-américains brillent depuis la séparation par leur mutisme. J’espère qu’il n’y a aucune épidémie de dengue pouvant expliquer ce silence. Quand même Maria était très efficace au début ! En tout cas, les RDCongolais sont très efficaces, sauf peut être Monseigneur Petelo qui est coincé dans sa robe de prêtre. Monseigneur, efforcez-vous de nous donner de vos nouvelles. Ça fait partie des grandes bénédictions dont vous avez l’habitude de nous donner. Les nordiques de l’Afrique sont un peu actifs par la présence de Houria. Mon frère Wahid ne fait aucun signe de vie depuis juillet 2003. Salif, j’ai été heureux d’entendre ta voix dans ton propre pays, essaye toutefois de nous donner de tes nouvelles et celles du vent sec de l’harmattan. Les Ivoiriens, ah! Mes amis, si mon grand frère Zamblée n’y était pas, nous serions amenés à vous oublier bien que le nom Côte d’ivoire soit dans la lèvre de tout le monde. Nous compatissons à votre douleur surtout celle de voir ce beau pays traîner dans cette vilaine guerre. Jean donne-nous de tes nouvelles. Quant à toi, monsieur le Président, tes dernières nouvelles sont devenues caduques. Il faut les renouveler. Merci Dinah, merci Lucie, merci Mariam, merci Sokoum, merci Adrien, merci Assigno, merci Agbigbi, grand merci Guindo, grand merci Bouba, Jean N’goy et Didier. Vos nouvelles sont les plus fraîches et rassurent que tout va bien. Le grand insulaire est devenu quelqu’un d’autres à Madagascar. Peut être un pêcheur. Mon ami il faudra éviter les chevauchements. Ne confonds surtout pas poisson et requin. Les deux se mangent mais…. Les amis rwandais et burundais, soyez plus actifs. Les burkinabé et nigériens, n’oubliez pas que nous sommes tous en Afrique de l’ouest et dans la CEDEAO. Il vous suffit de crier fort pour que j’entende vos voix. Faites un effort de vous mettre derrière l’ordinateur. En tout cas merci à Barro qui est devenu le meilleur distributeur des directives de l’islam. Quant à moi, je suis toujours dans mon bled de Conakry plongé dans les soins de santé primaires avec tous les concepts que vous connaissez : globalité, polyvalence, district sanitaire, … je parle même des dépenses catastrophiques aux acteurs de lutte contre la pauvreté. Le diplôme de psychiatre que Jean Pierre Unger m’avait décerné marche très bien. Je viens de décrocher le prix de la francophonie de la ligue française de lutte contre l’épilepsie pour 2004. J’ai besoin de deux jeunes CIPSiens chercheurs pour m’appuyer. Mes vœux de nouvel an. Que 2005 soit pour vous, vos familles et collaborateurs une année de tous les plaisirs. Amitiés renouvelées Abdoulaye Sow, depuis le bord de l’océan atlantique. 15 KIUMA – Church Centre for Development Support of Tunduru District, Ruvuma Region, Southern Tanzania M.K.S. Matomora (ICHD 1987-1988, tutor 1989-1990) KIUMA is a Swahili acronym which stands for “Kituo cha Ufundi na Maendeleo” Centre for Vocational Training and Development. It is a church Centre which is located at Milonde village, 70 km west of suburban centre of the remote and isolated Tunduru district in southern Tanzania. Its construction started in 1996. KIUMA’s overall objective is to function as a stepping stone and entry point to the surrounding villages in order to promote and support community based development initiatives. The basically Moslem people of Tunduru are among the most underdeveloped countrywide. KIUMA centre and its sponsoring agencies – “Word and Deed Mission” and “The Friends of KIUMA” – aim to contribute vigorously to development of the people of Tunduru and so enable them to catch up with rest of the population of Tanzania. Tunduru district lies 1000 km south west of Daressalaam at the centre of the long southern boarder to Mozambique. The only East-West dirt road is 450 km and 270 km from the nearest southern urban centres of Mtwara and Songea respectively. Tunduru is about as large as the Netherlands. Its population is 300.000. KIUMA’s immediate catchment population in west Tunduru is about 100.000. The people live in 32 villages located up to 50 km around KIUMA. The extreme remoteness and isolation of Tunduru district makes it difficult to attract capable and experienced professionals to work here. Thus one of the reasons for constructing the KIUMA centre is to better attract such staff from elsewhere in the country. In 1994, before the start of KIUMA, a baseline survey of the priority development problems in Tunduru district was conducted. Firstly, the elders emphatically reported problems related to agriculture and animal husbandry. They included lack of agrovet inputs such as fertilisers and pesticides, lack of knowledge of new developments, heavy dependence on the archaic ‘hoe and axe’ technology and food insecurity. Secondly, people expresses great concern for the fact that hospital level care for the cut-off western population was inaccessible. From time immemorial maternal mortality for example is especially high in this area. Thirdly, poor education and lack of vocational training was perceived as being the cause for general hopelessness of the youth in the district. And fourthly, most villages did not have adequate and safe water supply. The KIUMA centre presents a basic response to these concerns. The AGROVET UNIT, started to be constructed in 2002. In October 2004 it was commissioned. It consists of a ‘farmers training centre’, where short (1 – 2 week) residential seminars including demonstrations in food and cash crop production, horticulture and raising of chicken goats/sheep and beef and milk cows are conducted. A large ‘agrovet inputs shop’ has also been built. A service depot for ‘agroveterinary machinery’ (ox-ploughs, tractors for hire) and a ‘granary bank’ are under construction. The HEALTH UNIT consists of the 70 bed ‘KIUMA Community Hospital’, the construction of which started in 1999. In July 2002 it was commissioned. The KCH is run by two clinicians including a fully trained surgeon and public health specialist. The hospital has revealed a great need for hospital level care in the area. Thus in the period between March 2002, when the hospital became fully operational, and September 2004 (a period of 31 months) a total of 16 730 major operations including 226 Caesarean sections were conducted. This C/S figure is indicative of the maternal lives saved over the period. KCH belongs to one of the three subdistrict health systems within Tunduru district. Under it are presently seven first line health facilities. However, Tunduru faces severe structural problems especially with regards chronic shortages of nurse/midwives. These are woman who are married of hope to get married in large urban areas. An effective solution to the problem can only come from the strategy of training mostly local girls within the district. KIUMA is presently constructing such a ‘Nursing School’. The KIUMA centre started its career in 1996 with the construction of the VOCATIONAL TRAINING UNIT. It started training in 1998 in four disciplines : carpentry and joinery (CJ), masonry and brick laying (MB), welding and fabrication (WF) and tailoring (TL). Over the past six years (1999-2004) a total of 336 students, most (80%) of whom are from Tunduru, have graduated. Among them 111 (36%) are girls, who mostly enrolled themselves in TL. Most (64) of the VTU graduates are self-employed within the district. The rest take seasonal employment with various agencies within and outside the district. KIUMA has started a process of dialogue with the VTU graduates in order to establish ways and means of improving their own living conditions and of their neighbours in the district. The secondary school unit has just been started in response to the fact that national admission requirements to the Nursing and Vocational schools demand secondary education. As Tunduru’s education record is extremely poor KIUMA’s plans would not materialise without an extra own effort to run a secondary school. Such a school with 110 students has just been registered and is under construction. At present the KIUMA centre has a total of 380 students. Most of them (75%) are from Tunduru. They are Moslem youths. By the time (2008/2009) when all three schools will be fully operational there will be around 1000 students. KIUMA has also a community support unit for construction activities in villages. Over the past eight years water supply units in three villages, three primary schools, two secondary schools, a dispensary and three local church structures have been constructed and/or rehabilitated. Ten years ago, in 1994 the Moslem elders of the area agreed to welcome KIUMA as an active church agency to work both in development support and in missionary activities. Last month about 50 Moslem leaders and elders from all over the district assembled at the KIUMA centre during the AGROVET commissioning ceremony. They reaffirmed and reinforced their acceptance of and commitment to KIUMA and their strong determination to make maximum use of the opportunities availed to them by KIUMA. Moreover, KIUMA enjoys the firm endorsement of top level government representatives, who over the past seven years have very frequently visited the centre. By the way, our friends can also reach us by air from Daressalaam at $100. On request a Mission plane (MAF) lands at KIUMA every Thursday. 17 Bioéthique et santé publique : au croisement des chemins∗ Christian Darras (CIPS 1978-1979) Le développement de lʹéthique médicale a été marqué par ses liens étroits avec la pratique clinique (1). Ont ainsi été définis des valeurs ou principes, qui permettent dʹordonner le débat et dʹorienter les décisions: le non préjudice, la bienfaisance, l’autonomie et la justice. Quand ils s’appliquent aux individus, ces principes ne sʹopposent pas entre eux; au contraire, ils se complètent dans une perspective du respect que méritent les personnes dans les relations de soins. En ce sens, ils ont nourri les initiatives légales de protection des droits des patients (2). La santé publique, par son essence, va au-delà de lʹindividu. Il existe des définitions variées de la santé publique, mais toutes se réfèrent à lʹenvironnement qui entoure aux individus et prennent en considération leur famille, leur communauté et la société en général. Dans cette vision commune, on peut identifier de manière schématique deux pôles, que nous qualifierions comme minimaliste et maximaliste. La conception minimaliste tend à considérer que le domaine de la santé publique doit se limiter à des mesures, généralement de promotion et prévention, qui nʹintéressent pas le libre marché des soins de santé. Il doit se centrer sur les ʺbiens publicsʺ, cʹest-à-dire ceux qui sont à la fois obligatoires et non compétitifs. Ce sont des biens dont on ne peut se soustraire, mais dont lʹutilisation ne réduit pas la quantité disponible pour les autres. Un exemple classique de ce type de biens est lʹair que nous respirons : il présente une certaine qualité indépendamment de notre volonté individuelle de la modifier et nous pouvons le consommer sans affecter le reste de la population. Dans lʹanalyse maximaliste, par nature, il nʹexiste pas dʹélément du champ de la santé qui nʹait pas de répercussions sur les autres et, dans ce sens, tout est santé publique. Ainsi, bien quʹil existe des relations individuelles entre les médecins et leurs patients, les conditions dans lesquelles se développent ces relations sont déterminées par et déterminent à leur tour les autres relations entre médecins et patients. Dans ce sens, le paiement de la consultation médicale ne se limite pas à un simple transaction économique entre deux personnes, mais affecte la quantité et le qualité de l’ensemble des consultations qui peuvent être effectuées dans une société, en fonction des relations de pouvoir qui y prévalent. Quoiqu’il en soit, la santé publique transforme le corps individuel, comme objet de la santé, en un corps socialisé et un corps social normalisé. On passe de la sorte du traitement de la maladie à la planification de la santé (3). Par conséquent, la santé publique introduit une tension entre les quatre principes de base de lʹéthique (4). En effet, le respect de certains d’entre eux peut entrer en conflit avec le respect de certains autres. Par exemple, le principe de non préjudice qui soutient lʹinterdiction de fumer dans les espaces publics, de manière à ne pas compromettre la santé des non fumeurs, heurte le principe dʹautonomie, qui prend en compte lʹoption des fumeurs de donner cours à un besoin propre. De même, la récente épidémie de SARS a remis à l’ordre du jour la mesure de quarantaine, décidée sous un principe de protection de lʹensemble de la société, alors qu’elle limite la liberté de mouvements des personnes touchées et, éventuellement, les stigmatise. ∗ Cet article est une traduction par lʹauteur dʹun article qui a été publié originellement dans la revue Acta Bioethica (2004; año X, Nº 2, 227-33) 18 Il faut indiquer que dans le domaine même de lʹéthique, ce dilemme a commencé à voir le jour avec le développement de la recherche; en effet, celle-ci se justifie non par le bénéfice direct qu’elle assure à la personne concernée par l’expérimentation, mais par les fruits futurs pour l’humanité. Ce bénéfice, en outre, nʹest ni automatique ni immédiat. En effet, il peut résulter que la recherche manque son but de trouver un nouveau traitement et, au cas où elle le trouve, son application se fera toujours avec délai. Ce sont ces contradictions qui ont conduit à élaborer des règles éthiques pour la recherche biomédicale sur les êtres humains et préciser de nouvelles notions comme le consentement informé ou le conflit dʹintérêts (5). En outre, c’est à partir de là qu’a été forgé le terme de ʺbioéthiqueʺ. Dans le même ordre d’idées, la Déclaration d’Erice, élaborée sous lʹauspice du Centre Collaborateur de lʹOMS dʹUppsala, indique que les informations relatives à la sécurité des médicaments doivent servir à la santé publique. Pour autant, elles ne peuvent être gardées secrètes, sous le prétexte de leur caractère confidentiel ou de la défense de bénéfices particuliers (6). Dans cette perspective, ce n’est pas seulement la recherche ʺper seʺ qui doit être soumise à une révision éthique, mais aussi lʹutilisation qui est donnée à la connaissance ainsi obtenue. Dans ce sens, le terme de ʺmal praxis scientifiqueʺ est utilisé pour désigner la falsification délibérée de données ainsi que le manque de publication des résultats (7). Cette tension, propre à lʹapplication de la bioéthique à la santé publique, est au centre de la définition des politiques publiques en santé. Nous pouvons la visualiser au sujet des ʺstyles de vie saineʺ. Dʹune part, les styles de vie saine représentent un effort pour améliorer lʹétat de santé de la population, en plus de veiller à la défense des deniers publics, grâce à la diminution de la charge future de maladies. Mais, dʹautre part, ils peuvent être vus comme la généralisation dʹune culture sanitaire uniforme, peu soucieuse des options personnelles, pour ne pas parler de lʹimposition dʹun modèle sanitaire de conduite. Ainsi, il n’est pas rare que le diagnostic dʹobésité, voir d’un taux excessif de cholestérol, entraîne une lourde charge de jugement moral (8). Quel est alors lʹéquilibre à maintenir entre un interventionnisme bienveillant et la responsabilité des citoyens ? Néanmoins cette manière de focaliser lʹopposition entre les principes éthiques et plus concrètement entre l’autonomie pour les uns et le non préjudice pour les autres maintient une vision de la personne comme ʺobjetʺ des interventions de santé. Certains profitent de ces mêmes interventions dont dʹautres pâtissent, mais aucun n’a la capacité dʹagir sur elles. Or, lʹantagonisme apparent entre intérêt individuel et intérêt collectif peut commencer à être dépassé si nous considérons les personnes comme des ʺsujetsʺ, cʹest-à-dire dotées de capacité d’analyse et de prise de décision, face précisément à cet antagonisme. Dit d’une autre manière, c’est quand les personnes peuvent réfléchir sur lʹimpact des actions sur leur santé, mais aussi sur celle des autres, en commençant par leurs parents et voisins, qu’elles réussissent à combiner les intérêts de différentes natures. Pour cela elles ont recours à nouvelles valeurs, comme celles de responsabilité et de solidarité. Il existe plusieurs interprétations de la responsabilité. Toutefois elles ont en commun la reconnaissance de la vulnérabilité de certains sujets, qui entraîne la nécessité de protection de la part des autres. Pour certains auteurs, il serait plus indiqué de parler dʹéthique de la protection, récupérant par là lʹorigine même du mot ʺéthiqueʺ, dans son sens premier de ʺrefuge et protectionʺ (9). Quant à la solidarité, il existe aussi différentes théories qui la soutiennent, depuis lʹutilitarisme jusquʹau communautarisme. Elles dévoilent une conclusion générale, selon laquelle les êtres humains ne sont pas aussi peu coopératifs comme on pourrait s’y attendre. Ils agissent comme si chacun comprenait quʹil est plus utile de coopérer pour lʹintérêt du groupe et, par conséquent, de chaque membre de ce groupe (10). Dans tous les cas, entre en jeu la notion dʹidentité collective, qui délimite, en fin de compte, le champ de 19 la solidarité. Par opposition, ceux qui ne sont pas reconnus comme pairs peuplent lʹunivers des exclus. Dans cette perspective, lʹhistoire de lʹhumanité pourrait être écrite depuis la perspective des avancées et reculs de cet univers. Comme dernière étape, la globalisation se caractérise par une dynamique dʹinclusion accélérée pour quelques uns et de ségrégation marquée pour dʹautres. Un autre caractéristique de la santé publique est lʹapparition de nouveaux acteurs qui sʹimmiscent dans la relation traditionnelle entre le médecin et son patient. Ces acteurs sont chargés de fonctions propres au système dans son ensemble, comme sont la régulation, le financement, lʹévaluation ou la formation. En outre, le coût croissant de la technologie médicale introduit une séparation entre les propriétaires de l’infrastructure, capables de réaliser les investissements nécessaires, et les médecins, qui se voient transformés en employés des premiers, que ceux-ci soient publics ou privés. Pour répondre à cette situation, les médecins se sont organisés en corporations, qui défendent le profession dans son ensemble (11). Bref, les organisations représentent un poids chaque fois plus grand dans la pratique de la médecine, ce qui conduit à la question : existe-t-il une éthique des organisations qui soit plus que la somme des éthiques professionnelles ? Existe-t-il ce que Jennings, cité par Thompson, appelle ʺcritical ethicsʺ (1) ? Selon ce concept, les valeurs sociales et les tendances historiques conforment les ajustements institutionnels nécessaires, en leur conférant une reconnaissance véritablement publique ou civique. Les considérations précédentes permettent de renouveler le regard sur les relations entre bioéthique et santé publique, dans un enrichissement mutuel. Dans un sens, la bioéthique apporte avec elle un contenu et une méthode. Le contenu se réfère aux valeurs centrales quʹelle cherche à identifier; la méthode au processus de débat ouvert et contradictoire qu’elle promeut (12). En dʹautres termes, la bioéthique permet un langage et une lecture communs entre les acteurs. Dans cette analyse, la bioéthique ne doit pas être confondue avec le droit dʹune part et la religion de lʹautre. Tandis que la bioéthique se base sur la délibération, en proposant des valeurs qui peuvent soutenir les conduites des personnes et des organisations, le droit et la religion sont de lʹordre de la prescription, dans le cadre privé pour celle-ci et public pour celle-là. La bioéthique permet de la sorte à la santé publique de trouver son chemin entre la loi et la morale. A lʹinverse, la santé publique peut, pour sa part, enrichir la bioéthique, en proposant de nouvelles valeurs, liées à lʹanalyse sociale de la médecine (13). Ont déjà été citées la responsabilité et la solidarité. On pourrait ajouter la pertinence, comprise comme la nécessité de développer des interventions de santé publique qui ont une efficacité démontrée à un coût raisonnable. De même, on pourrait mentionner la vision interculturelle. Il ne sʹagit pas seulement de non discrimination. Cette approche ne se limite pas au respect des autres cultures, mais reconnaît que chaque culture a ses propres rationalité et subjectivité. Il nʹy a pas des cultures qui soient scientifiques et dʹautres magiques, mais toutes sont à la fois scientifiques et magiques. Une autre valeur, liée au travail des organisations, est lʹabordage multidisciplinaire des soins de santé. La coopération entre les membres des équipes de santé n’est pas seulement désirable, mais elle se transforme en une exigence pour assurer une amélioration continue de la qualité des soins. Tous ceux qui travaillent dans ce secteur devraient apprendre continuellement les uns des autres. De même un regard depuis la santé publique permet deʺrevisiterʺ quelques thèmes classiques de la bioéthique, comme ceux liés au respect de la vie (fécondation artificielle, décès assisté ou manipulation du génome). Dans ce cas, la question est celle, par exemple, de l’accès à ces nouvelles techniques. En effet, un des enjeux de la bioéthique du développement scientifique 20 est aussi celui de la jouissance équitable de ses bénéfices et non seulement celui de la protection contre ses risques (14). Pourquoi développer des recherches sur les cellules embryonnaires ou les aliments transgéniques, si ceux-ci ne seront pas disponibles pour tous ceux qui pourraient en avoir besoin ? De même, allons mobiliser les ressources bioéthiques, limitées comme dʹautres, en fonction des innovations technologiques ou les orienter vers lʹétude dʹaspects moins à la mode mais plus communs, tels la qualité des soins, leur financement ou leur adéquation aux aspirations des bénéficiaires (15). Ce regard permettrait, peut-être, dʹéviter que la bioéthique voie limité son rôle à légitimer, a posteriori, les évolutions que le marché ou la société imposent. En plus de cette relation de type conceptuel entre bioéthique et santé publique, il en existe une autre plus pratique. Elle se réfère aux conséquences de la politique de santé publique sur les conditions concrètes de travail des travailleurs de santé et de l’éthique de leur activité. En effet, l’organisation même des services de santé facilite, au moins en partie, ou s’oppose à une application des principes de la bioéthique. Nous en trouvons un exemple dans la stigmatisation et la discrimination dues au VIH/SIDA dans le secteur de la santé (16). Sans nier lʹimportance des comportements individuels, il est certain que, parmi les causes de telles situations, on peut identifier l’absence d’un environnement et dʹune infrastructure qui satisfassent les besoins des patients et des travailleurs de santé. Face à l’épuisement, à lʹimpuissance et au rejet par les autres travailleurs de santé, le personnel en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA présentent moins de résistance pour éviter des conduites de stigmatisation et de discrimination. La bioéthique nʹéchappe pas au contexte quotidien de son exercice. Cet apport mutuel constitue, en soi, une contribution à la promotion de la culture démocratique en santé. Au moment où les espaces traditionnels de démocratie, comme le parlement, les partis politiques ou les syndicats sont considérés avec plus de scepticisme par la société, il est important dʹouvrir de nouveaux espaces, proches des préoccupations des citoyens. A ce sujet, on peut observer que le domaine des soins de santé sʹest transformé en un des thèmes les plus actifs de débat au sein de la société. Dans le cas du VIH/SIDA, la participation active des personnes qui vivent avec le virus revêt une importance particulière. Dans ce sens, lʹhôpital, comme paradigme des espaces de pouvoir qui traversent le secteur de la santé, pourrait constituer un domaine particulier dʹapplication de la démocratie dans nos sociétés modernes (17). En conclusion, par leur développement propre, tant la bioéthique comme la santé publique sont en train d’atteindre un point de rencontre. Il nʹest pas par conséquent étrange dʹobserver que ces relations soient lʹobjet dʹun intérêt croissant, dans les sphères tant politiques qu’académiques (18,19). Un regard croisé nous donne la possibilité dʹavancer en direction de la prise en compte des problèmes éthiques propres à la santé publique, cʹest-à-dire à la relation entre les individus et la société, entre le subjectif et l’objectif. En se basant sur la classification proposée par Massé (20), quelques exemples de ces problèmes pourraient être : a) la persuasion et la coercition dans les interventions de santé publique, b) lʹidentification des risques, la stigmatisation et la discrimination sociale, c) la justice sociale, la discrimination positive et le mérite, d) la certitude scientifique, la probabilité statistique et la précaution, e) la responsabilité individuelle dans des actions collectives et f) les conditions concrètes de la pratique de la bioéthique dans les services de santé. Cette identification permettrait, de son côté, de préciser le niveau de développement de la bioéthique en santé publique, ses insuffisances éventuelles et les réponses qu’elle peut apporter, ainsi que les modalités de ces dernières. 21 A ce sujet, on pourrait se demander si le substantif ʺbioʺéthique est le plus approprié, quand il s’agit de santé publique (21). En effet, il induit à penser en termes biologiques plus que sociaux, à des pratiques individuelles plus organisationnelles, à des problèmes de vie et de mort plus que de justice et de démocratie. Toutefois, comme dans tout domaine nouveau, avancer avec prudence paraît être un saine et sage recommandation. Lʹenthousiasme provoqué par lʹinnovation peut engendrer des dommages imprévus, précisément parce que le domaine est inconnu. Un esprit de recherche, une bonne dose dʹimagination et un débat permanent et ouvert devraient constituer des garanties utiles à cette fin. Bibliographie 1. Thompson A, Robertson A, Upshur R. Public Health Ethics : Towards a Research Agenda. Acta Bioethica 2003; 2: 157-63. 2. Iliev D, Vienonen M. Patientsʹ Rights Development in Europe. World Health Organization, Regional Office for Europe; 1998. 3. Hours B. Pour une anthropologie de la santé. In : Systèmes et politiques de santé. Paris : Karthala; 2001. 4. Coughlin SS, Soskolone CL, Goodman KW. Case Studies in Public Health Ethics. Washington DC : American Public Health Association; 1997. 5. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos. Ginebra : CIOMS; 2002. 6. La déclaration dʹEurice. Sur la communication dʹinformations concernant la sécurité dʹemploi des médicaments. Revue Prescrire 1998; 18 (187) : 599. 7. Chalmers I. La falta de publicación de los resultados de la investigación como malpraxis científica. En : Aspectos metodológicos, éticos y prácticos en ciencias de la salud. 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The Lancet 2004; 363 : 581. 15. La Chronique de la Ligue des droits de lʹHomme. Bruxelles. N°101 : 6. 16. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Comprensión y respuesta al estigma y a la discriminación por el VIH/SIDA en el sector salud. Washington DC : OPS; 2003. 17. Touraine A. Qu’est-ce que la démocratie ? Paris : Fayard; 1994. 18. Editorial. Acta Bioethica 2003; 2 : 51-5. 19. Callahan D, Jennings B. Ethics and Public Health: Forging a Strong Relationship. American Journal of Public Health 2002; 92 : 169-76. 20. Massé R. Ethique et santé publie: enjeux, valeurs et normativité. Québec : Presses de lʹUniversité Laval; 2003. 21. Cooter R. Historical keywords – Bioethics. The Lancet 2004; 364 : 1749. 22 Personnal experience in Myanmar Kalon Stobdan (ICHD 2003-2004) Dear all, It’s been about a year but the words of Prof. Guy Kegels at our farewell dinner still ring in my ears : “sail off on our journey into the world of public health”. Indeed that journey has been very exciting for me till now, and has brought me to my first destination, the wonderful country called Myanmar (ex-Burma). For those who don’t know, it’s a country of about 50 million in the south-east of Asia, with India & Bangladesh on its west, China on its north-east and Thailand on its east, and the Andaman Sea/Indian Ocean on its south and south-west. It’s an amazing country in many ways, rich in cultural and natural beauty & resources, and an interesting history, both ancient and recent. It used to be one of the British colonies that got independence in 1947-48 and has been a dictatorship since 1962. Healthcare like most other sectors has remained very under developed since then. Government spending on healthcare, 2.5% of GDP (WHO 1997) is among the lowest in the world. Healthcare indicators are not extremely poor but this country has been hit hard by the AIDS epidemic. And I happen to be working with a HIV prevention and care program with the Médecins du Monde (MdM), France, as a Medical Coordinator, in one of the hotbeds of this epidemic in the northern Myanmar. According to the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), Burma is classified as one of Asia’s HIV/AIDS epicentres. With an HIV/AIDS prevalence of 2 percent in the adult population, it ranks third among hardest hit nations in the region, behind Cambodia and Thailand. Decades of economic decline and political isolation have contributed to low investment in health care and increased high-risk behaviours, which favour the spread of HIV in Burma. In the region where I work, few years ago about 95% of injecting drug users (IDUs) used to be HIV positive. It is due to its proximity to the ‘Golden Triangle’ notorious for its Opium cultivation and trafficking. Myanmar is 2nd highest producer of opium in the world after Afghanistan a tradition that was introduced by the British couple of centuries ago to use as a cheap currency for trading with Asian countries. MdM started working here about 12 years ago and since the last 5-6 years has been focussed on battling the menace of HIV/AIDS in the high risk groups of IDUs and commercial sex workers (CSWs). My program as mentioned works with the high risk marginalised groups of IDUs and CSWs in the northern province of the country called Kachin. MdM has been doing some ground breaking work and has been the pioneers in the region in the Harm Reduction strategy for HIV prevention among IDUs. For those who are unaware, Harm Reduction means, recognising the reality of drug use : that some drug users will not stop using drugs despite the risk of HIV/AIDS and other blood borne viruses. Harm reduction in relation to drug use means reducing the harmful consequences of drug use without necessarily reducing drug consumption. The major harmful consequences of drug use include blood borne viruses such as HIV/AIDS, Hepatitis B and C, overdose, various other medical and psychological conditions, and involvement in criminal and other antisocial activities. Harm reduction policies, strategies and activities aim to reduce other negative consequences such as: 23 • The social and economic costs of widespread drug use within the community as a whole • The economic costs of treating people infected with HIV/AIDS • The legal costs associated with the justice system and the imprisoning of drug users • The criminalisation of drug use resulting in fear of persecution, human rights abuse, further marginalisation and denial of basic health care and other social services. Some of the harm reduction interventions are: • Information programs informing IDUs of the risks • Establishment of drug treatment and substitution programs • Outreach programs and peer education • Provision of sterile needles and syringes, distribution and disposal programs • Over the counter sales of injecting equipment • Voluntary counselling and testing for HIV among IDUs • Access to primary health care • Removing barriers to safer injecting – laws and police practices • Targeting special groups: for example, prisoners, ethnic minorities and women In a country that has been denying the existence of HIV AIDS for quite sometime (only ~2-3 years ago it finally acknowledged HIV being a national priority) and having a totalitarian type of rule, it has been a struggle to manage day to day activities for INGOs like us. Years of hard and soft advocacy/diplomacy and changes are finally giving some ray hope for fight against HIV and other killer diseases like TB & malaria. With several years of harm reduction with IDUs, condom promotion & STI management in CSWs all bundled into a comprehensive package of care, has started to show some decline in HIV among these high risk groups. HIV prevalence has declined to around 55% among IDUs and about 30% in CSWs. Now with methadone substitution therapy for IDUs and ARV for PLWHAs the program is going to provide all the spectrum of needs of the patients. Inspired by ICHD I have initiated some moves towards sustainability of the program by involving local stakeholders which wasn’t there before. This has been appreciated by one of our donors NOVIB (Oxfam Holland) for which I was last month invited to their HQ at the Hague to further develop this component. Professionally it has been a very rewarding time for me, as it gave me the opportunity to directly apply many of the concepts and skills I learnt during the ICHD. I am thankful to the wonderful faculty who taught me things like Causal, Operational & Vertical Analysis, FLHS, LHS, and Health Policy & Development etc. that I apply all the time and much appreciated by my colleagues (I don’t tell them the secret where I learnt them). 24 It’s all their own fault Ludwig Apers (ICHD 1997-1998) Ils n’ont qu’à s’en prendre à eux-mêmes Ludwig Apers (ICHD 1997-1998) Since time immortal mankind has tried to explain why illness were bestowed on individuals, families or entire communities. The big “why ?” was never far away whenever suffering was experienced or observed. Why is it that someone starts coughing, loses weight and eventually succumbs, why he and not me, and if me as well, why us and not them ? When no answers could be found, the obvious answer was that it was the will of Allah, or God, or Jahweh or Tor or the ancestors, in any case, somebody or something that relieved the community of finding a more adequate answer by itself. Depuis la nuit des temps, l’humanité a essayé de comprendre pourquoi la maladie s’abattait sur les individus les familles ou les communautés. Le « pourquoi ? » surgit souvent dès que la souffrance est ressentie ou observée. Pourquoi quelqu’un commence-t-il à tousser, à perdre du poids et même succombe ? Pourquoi lui et pas moi ? Et si moi aussi pourquoi nous et pas eux ? Quand aucune réponse ne pouvait être trouvée, l’explication était de dire que c’était la volonté d’Allah, de Dieu, de Yahvé, de Thor ou encore des ancêtres, dans tous les cas de quelqu’un ou quelque chose qui épargne à la communauté de trouver d’elle-même une réponse plus adéquate. When science developed it became possible to answer more and more “why ?”’s. The reason for suffering was a bacteria, or a virus, or a malignant cell, or a blood clot, or a genetic disorder, or another explanation. The suffering remained the same, but at least became understandable, less scary, and thus more manageable. No need anymore to find an answer from above, the answer lies within, the answer can be found under the microscope, and if we don’t find it, it’s only because we didn’t search hard enough. But with the discovery of the cause, also the art of blaming the victim developed: “It’s all their own fault” is a thought that happens to come to the mind of many a nurse or doctor who is in charge of a clinic dealing with Sexually Transmitted Infections (STI). When the same patient comes back for the fifth time within a year with penile discharge because of gonorrhoea, one might become a bit tired. Once more, a swab will be taken and sent to the laboratory, for the fifth time the patient will be given pills and injections, once more he will be explained that he should practice safe sex. Knowing that within a couple of months he will be back with another Sexually Le développement de la science a permis de répondre à de plus en plus de « pourquoi ? ». Les causes des souffrances étaient des bactéries, des virus, des cellules malignes, un embolie, un désordre génétique ou quelqu’autre explication. La souffrance restait la même, mais au moins devenait compréhensible, moins effrayante et donc plus aisée à gérer. Plus besoin de trouver une réponse aux cieux, elle se trouve parmi nous, et peut être trouvée à l’aide du microscope ? Et si on ne la trouve pas, c’est qu’on n’a pas cherché assez. Mais avec la découverte des causes des maux, l’habitude de rejeter la faute sur les victimes c’est développée : ‘Ils n’ont qu’à s’en prendre à eux-mêmes’ est une idée qui finit par germer dans la tête de beaucoup d’infirmier et de médecins travaillant dans un service spécialisé de prise en charge des maladies sexuellement transmissibles (MST). Quand le même patient revient pour la cinquième fois cette année avec un écoulement pénien dû à une gonorrhée, on peut en avoir assez. Une fois de plus un prélèvement sera fait et envoyé au laboratoire, pour la cinquième fois le patient recevra des injections et un traitement oral, et 25 26 Transmitted Disease. Frustrating, but quite recognisable for a lot of health workers, whether they work in the industrialised world or the developing world. For the bugs it’s all the same, they are cosmopolitan, and so is sexual pleasure. de nouveau on lui expliquera qu’il doit pratiquer le sexe sans risques, tout en sachant que d’ici quelques mois il reviendra avec une autre MST. C’est frustrant et plus d’un travailleur de santé s’y reconnaîtra, qu’il travaille en pays en développement ou industrialisé. Pour les microbes c’est pareil, ils sont cosmopolites, tout comme le plaisir sexuel. In many a country the treatment of these ailments is free for the patient. No financial barriers should withhold anyone from treatment, otherwise numbers will continue to rise, and the infected patient can continue to transmit the disease to some more innocent or not so innocent victims. That’s the epidemiological rationale behind it. But this logic is not necessarily supported by every member of the community. “It’s all their own fault, why should the community continue to bear the financial burden of their treatment, so that the sinners can continue to pursue their egoistic pleasures ?” is a consideration that is not only thought silently by many, but expressed openly by some. Dans beaucoup de pays, le traitement de ces épisodes est gratuit pour le patient. Aucune barrière financière ne doit empêcher quiconque d’accéder au traitement sinon le nombre d’infectés croîtrait et ils pourraient continuer à transmettre l’infection à d’autres victimes plus ou moins innocentes. C’est la logique épidémiologique qui soutient cette gratuité du traitement. Mais cette logique n’est pas spécialement partagée par tous les membres de la communauté. ‘Ils n’ont qu’à s’en prendre à eux-mêmes’, pourquoi la communauté devrait-elle continuer supporter le coût de leurs traitements alors que les « pécheurs » continuent à rechercher égoïstement leur plaisir. Cette une opinion que beaucoup ont en leur for intérieur alors que certains l’expriment ouvertement. In our own STI clinic in the Institute of Tropical Medicine, we observe a rise in Syphilis and Lymphogranuloma Venereum cases, among others in homosexuals who are on Antiretroviral Treatment. Patients who come every three months for their follow-up, who receive every three months a health talk by a doctor, nurse or therapy counsellor, who are suffering an incurable disease for which they receive treatment at a cost of 500 Euro per month, fully paid by the society. Still they get infected with yet another STI, necessarily as a result of their own behaviour. And the society pays for yet another set of pills or injections so that they are cured and can get infected again. Quite amazing. A l’Institut de Médecine Tropicale, dans notre consultation pour les MST, nous observons une augmentation des cas de syphilis et de lymphogranulome vénérien entre autre parmi les patients homosexuels sous traitement antiretroviral. Des patients qui viennent tout les trois mois pour leur suivi, et qui bénéficient chaque fois d’un entretien avec le médecin, l’infirmier ou le thérapeute, qui souffrent d’une maladie incurable pour laquelle ils reçoivent un traitement de 500 €/mois complètement pris en charge par la collectivité. Et malgré tout, ils s’infectent encore d’une autre MST, résultat de leur propre comportement. Et la société paie pour un nouveau traitement, des injections, de telle sorte qu’ils puissent guérir et s’infecter encore. Très étrange. Doing a ward round in a western hospital is an interesting activity, if one wonders why all those patients are there. Mostly because it’s their own fault. Faire un tour de salle dans un hôpital occidental est très intéressant, surtout si on se demande pourquoi tous ces patients sont hospitalisés. Let’s start with cardiovascular diseases: the patient who just received his third coronary bypass, is a manager, suffering from hypertension since ten years, who had a high cholesterol for which he received treatment worth 35 Euro per month, and received a health talk, warning of the dangers of continuing his unhealthy lifestyle at every possible occasion. Still he continued his stressful life until he had his first heart attack. And his second. And his third. Repaired at a cost of thousands of Euros per operation, paid by the society. To get him back on his feet to fall in an armchair to answer five calls a minute and have another five course cholesterol-rich business lunch at noon. Let’s continue the round and see the patient with liver cirrhosis because of alcohol, the uncontrolled diabetes patient because of overweight and naturally, the smoker who is on chemotherapy for his lung cancer. It’s all their own fault. Not so in orthopedics ? What about the patient who has just returned from theatre, after a complicated operation with lots of ironwork and carpentry because of a spiroid fracture of the femur. The guy found it his duty to travel to Switzerland to risk his life on the snowy slopes of the Alps, straight into the helicopter that flew him and his broken leg to the nearest operation table. To be treated by a surgical team at a cost of thousands of Euros, paid by the understanding society just to get him on his skis again. Quite amazing indeed. Commençons avec les maladies cardiovasculaires : le patient qui vient de subir son troisième pontage coronarien est un manager souffrant d’hypertension depuis dix ans, il a un taux de cholestérol élevé pour lequel il reçoit un traitement qui coûte 35€ par mois. A de nombreuses occasions il a aussi reçu de précieux conseils de santé le mettant en garde contre la poursuite de son mode de vie peu sain. Malgré cela il continue sa vie stressée jusqu’à son premier infarctus, et son deuxième, et son troisième! Requinqué à raison de plusieurs milliers d’euro par opération -à charge de la collectivité-, il peut retourné dans son fauteuil de directeur, répondre à cinq appels par minute et participer à un autre déjeuner de travail composé de nombreux plats riches en cholestérol. Continuons le tour et voyons le patient souffrant d’une cirrhose du foie due à l’alcool, le diabétique incontrôlable à cause de son surpoids et évidemment le fumeur sous chimiothérapie pour son cancer du poumon. ‘Ils n’ont qu’à s’en prendre à euxmêmes’. Et en orthopédie est-ce différent ? Qu’en est-il du patient qui sort du bloc opératoire, après une opération compliquée, nécessitant la pose de plaque et vis métalliques à cause d’une fracture spiroïdale du fémur. Le gars pensait de son devoir de voyager en Suisse pour risquer sa vie sur les pentes neigeuses des Alpes et de terminer droit dans l’hélicoptère qui le ramène lui et sa jambe cassée à la plus proche table d’opération, où il sera traité chirurgicalement pour des milliers d’euros, payés par une société compréhensive, juste pour qu’il puisse remonter sur ces skis. Vraiment étonnant en effet. No, this enumeration doesn’t lead to anywhere. Except to the observation that spontaneously we feel more sympathy for one patient as compared to another. It is as though we have the feeling that certain illnesses are more someone’s own fault than others. Based on our own feeling of what is just and unjust. Or what the society regards as just or unjust. Based on ethics, if ethics are the yardstick by which the community measures what is ‘right or wrong’. On that Non, cette énumération ne nous mène pas nulle part, sauf peut-être à considérer que spontanément nous éprouvons plus de sympathie pour un patient plutôt qu’un autre. C’est comme si nous avions le sentiment que certaines maladies plus que d’autres sont la fautes des gens eux-mêmes. Basé sur notre sens de ce qui est juste ou non, ou de ce que la société estime tel en se basant sur l’éthique comme mesure du « bien et du mal ». Sur cette échelle éthique, les Maladies 27 28 ethical scale, Sexually Transmitted Diseases are on the extreme end as opposed to, say, cancer in children, that is situated on the extreme other end. Sinners, who are suffering because of their hedonistic pursuing of physical pleasures, as opposed to innocent victims of a cruel disease, imposed on them by an unjust, blind fate. Still both are suffering, and suffering is what the health worker tries to relieve, regardless of the cause. The only ethical consideration that counts is that the suffering patient needs help, help from the health workers’ technical skills to cure him or to care for him. The health worker is immune for any other consideration. He treats the murderer who happened to kill for money and needed a few stitches for the cut he sustained in the process. The doctor does the stitching and the nurse gently puts the dressing and the murderer continues his flight. A caricature that certain organisations even made as their philosophy : emergency aid workers who treat victims of political violence or war when they are in one camp, and treat the instigators of political violence and war when they are kidnapped into the other camp. Cure the soldier, so that he can continue to wound others. For them, there are no ‘good guys’ or ‘bad guys’, only suffering people who need help. Certainly, an attitude that deserves the Nobel Prize. Sexuellement Transmissibles sont à l’opposé par exemple du cancer chez l’enfant qui se situe à l’autre extrême : les « pécheurs » qui souffrent du fait de leur poursuite hédoniste du plaisir physique opposés aux innocentes victimes d’une maladie cruelle qui s’abat sur eux du fait d’un sort aveugle et injuste. Cependant les deux éprouvent de la souffrance, et le travailleur de santé est justement là pour la soulager, quelqu’en soit la cause. La seule considération éthique qui compte est que le patient a besoin d’aide, de l’aide du travailleur de santé dont l’habileté peu le guérir ou le soigner. Le travailleur de santé est sourd à toute autre considération. Il traite le meurtrier qui a agit pour de l’argent et a besoin de quelques points de sutures pour la blessure qu’il s’est faite en commettant son acte. Le docteur suture, l’infirmière pose doucement le pansement et le meurtrier continue son parcours. Une caricature que certaines organisations utilisent même comme leur philosophie : des travailleurs de l’aide d’urgence qui traitent les victimes des violences politiques ou des guerres lorsqu’ils sont dans un camp et qui traitent les instigateurs des violences et des guerres lorsqu’ils sont kidnappés par l’autre camp. Guéris le soldat pour qu’il puisse continuer à blesser les autres. Pour eux il n’y a pas de ‘bons’ ou de ‘mauvais’ types, seulement des gens souffrant et ayant besoin d’aide. Une attitude qui mérite pour sûr le Prix Nobel. The public health worker however adds a few more considerations : first there is the notion of prevention. Prevention is about what one should do and should not do, to avoid illness and suffering. But there are limits : prevention ends where individual freedom starts. The patient may be informed about what is good for his health, what is bad, and what the risks are of certain behaviour, but the patient is free to make his own choices. To a certain extent, an extent that is decided by the society. Because there is another element that the public health worker brings in : the cost of the care. Depending on the degree of development of the society, the solidarity principle will guarantee that the cost of the cure will be Le travailleur de santé publique ajoute quelques considérations, et d’abord la notion de prévention. La prévention aborde ce que quelqu’un devrait faire ou pas pour éviter maladie et souffrance. Mais il y a des limites : la prévention s’arrête où la liberté individuelle commence. Le patient peut être informé de ce qui est bon pour sa santé et des risques de certains comportements, mais le patient est libre de faire ses propres choix, jusqu’à un certain point, un point décidé par la société. Et ce parce qu’il y un autre élément que le travailleur de santé prend en compte : le coût des soins. En fonction du degré de développement de la société, le principe de solidarité fera que le coût du traitement est réparti sur l’ensemble des membres de la spread over all members of the society, by means of insurance schemes or mutualities. Society will force its members to wear a safety belt, to reduce the physical damage to the driver in case of a road traffic accident, but certainly also to reduce the financial cost to restore the physical damage. And there is a third consideration: the right of the healthy to stay healthy. The smoker will be forbidden to smoke in public places to protect the nonsmokers from the dangers of passive smoking. The individual freedom to knowingly destroy ones lungs is curtailed by the law-maker and limited to the smoker’s own house or public toilet, provided there is no smoke-detector. The rights of the individual are clashing with the rights of the society, so the law-maker interferes. The patient suffering from multi-resistant Tuberculosis is isolated in a high security bedroom until it is 105% certain that he is not infectious anymore. No mercy, the law is hard, but it’s the law. société au moyen d’assurances ou de mutuelles. La société va obliger ses membres à porter une ceinture de sécurité pour diminuer, en cas d’accident de roulage, les dommages corporels du conducteur, mais aussi certainement pour réduire les coûts inhérents à la prise en charge des dommages. Il y a un troisième élément : le droit pour la personne en bonne santé de le rester. On interdira de fumer dans les lieux publics pour protéger les non-fumeurs des dangers du tabagisme passif. La liberté de se détruire les poumons en toute connaissance de cause est restreinte par le législateur qui la limite à la maison même du fumeur ou aux toilettes publiques, pourvu qu’elles n’aient pas de détecteur de fumée. Les droits individuels se heurtent aux droits de la société, alors le législateur intervient. Le patient souffrant de tuberculose multi résistante est isolé dans une chambre de haute sécurité jusqu’à ce qu’on soit certain à 105%, qu’il n’est plus infectieux. Pas de pitié : la loi est dure, mais c’est la loi. But seemingly applied on an at random base. The sexually very active may continue to have 100 partners a year, even when he is HIV positive and is treated for 5 other STI episodes in the same year. The freedom to express one’s sexuality prevails over the rights of the healthy partners to remain healthy. Unless the society is naïve enough to suppose that every patient will be so gentle as to inform all his partners about his status before committing the act with informed consent. Knowing that sex in high risk settings is often linked to alcohol and drug use makes this quite an unrealistic hypothesis. Mais apparemment, elle est appliquée au hasard. Une personne très active sexuellement, peu continuer à avoir 100 partenaires par an, même s’il est positif pour le VIH et s’il a été traité pour 5 autres épisodes de MST durant cette même année. La liberté de l’un d’exprimer sa sexualité prévaut sur la liberté de ses partenaires sains de le rester. Sauf si la société est suffisamment naïve pour croire que chaque patient sera assez aimable d’informer tout ses partenaires de son statut avant de passer à l’acte avec leur consentement éclairé. Sachant que la sexualité dans des situations à haut risques est souvent liée à l’usage d’alcool ou de drogue, cette hypothèse devient très irréaliste. The tension between individual rights and the responsibility of the society to protect its members… No easy debate, and the outcome differs from state to state. In one state it’s not allowed to drive a car after one drop of beer, in the neighbouring state one may take three pints. In one state a HIV positive patient will be admitted in a nursing home to protect even virtual partners, in the neighbouring La tension entre les droits individuels et la responsabilité de la société de protéger ses membres … voilà un débat malaisé qui se conclut différemment d’un pays à l’autre. Dans un pays il est interdit de conduire si on ingurgité la moindre goutte d’alcool alors que dans le pays voisin trois bières sont tolérées. Dans un état le patient VIH positif sera placé en maison de soins pour protéger 29 30 state it’s not even accepted to inform existing partners in an anonymous way. If there are explicit rules and regulations that try to minimise health risks, they are, in most societies, the result of a democratic process : they have been put into law by the representatives of that society, ideally after a well documented debate in which all the pro’s and con’s have been extensively argued. If the rules and regulations are the result of a democratic consensus, should the society carry the financial burden of all that still goes wrong? If the society decides to be permissive and liberal, and decides not to vote a law that forbids the HIV positive prostitute to carry out her sexual work, then it should also take care of all those whom she infects further. Because, after all, then this (re)infection becomes everybody’s fault… même ses partenaires virtuels, dans l’autre il n’est même pas accepté d’informer les partenaires de manière anonyme. S’il y a des lois et des règles explicites pour diminuer les risques sanitaires, elles sont, dans la plus part des sociétés, le résultat d’un procédé démocratique. Elles ont été édictées par les représentants de cette société et dans le meilleur des cas après un débat bien documenté où le pour et le contre ont été largement argumentés. Quand lois et règles sont le résultat d’un consensus démocratique, la société doit-elle supporter la charge financière de tout ce qui malgré tout va mal ? Si la société décide d’être permissive et libérale, et n’édicte pas de loi pour empêcher un(e) prostitué(e) de continuer son travail sexuel, alors elle doit continuer à prendre soins de tout ceux qu’il ou elle aura infecté, puisque alors la réinfection deviendra la faute de tous… The author wants to thank Dr. Sigrid Sterckx, Professor in Ethics at the university of Ghent, for her invaluable comments after a critical reading of an earlier version. L’auteur voudrait remercier le Dr Sigrid Sterckx, Professeur d’Ethique à l’Université de Gand, pour ses précieux commentaires après lecture critique d’une version précédente. Mali : rencontre du RIAC à Koulikoro en décembre ‘04 Monique Van Dormael Les 21 et 22 décembre 2004 a eu lieu à Koulikoro (Mali) une importante rencontre d’anciens participants du CIPS. Elle était organisée en coordination avec les Journées Médicales Régionales de Koulikoro, sur l’invitation du Directeur Régional de Koulikoro, Dr Sory Bamba (CIPS ‘98-‘99). Le même jour s’est aussi tenue l’assemblée générale de l’Ordre des Médecins. La Ministre de la Santé, Madame Maiga, a officiellement inauguré ces rencontres. Les anciens Cipsiens maliens sont à l’origine de cette rencontre, rejoints dans leurs réflexions par d’autres anciens travaillant au Mali. Ce groupe de préparation avait déjà eu l’occasion de se concerter de manière informelle à plusieurs reprises, et a profité de l’opportunité des journées de rencontre de Koulikoro pour organiser la réunion des Cipsiens. La réunion a rassemblé près de 80 participants dont une dizaine d’anciens du CIPS. C’était en soi une innovation car pour la première fois un dialogue s’instaurait entre médecins d’horizons aussi différents : services centraux du Ministère, représentants de l’Ordre des Médecins, autorités régionales, médecins de cercle, médecins de campagne, médecins privés, représentants d’institutions internationales… , et ce dans une ambiance de dialogue et d’appui mutuel. La première journée a permis d’entendre trois communications et d’en débattre. Lasseni Konate (CIPS ’86-’87), inspecteur en chef de la santé, a abordé le thème suivant : « Les Ordres professionnels de la santé et les associations de professionnels de la santé ». Il a insisté sur l’importance du rôle de l’Ordre, en appui au Ministère, pour la régulation de la profession. Ensuite, Monique Van Dormael a présenté une communication basée sur une publication de Jean-Pierre Unger. Le propos traitait des dangers des politiques internationales de coopération consistant à appuyer les Ministères de la Santé dans des programmes spécifiques de lutte contre certaines maladies et de confier les soins de santé polyvalents au secteur privés; le développement communautaire de services de santé à finalité publique était proposé comme alternative. Enfin Yacouba Kone (CIPS ’02-’03) a présenté une communication intitulée : « Le médecin au premier échelon en milieu rural au Mali : enjeux et perspectives. Le cas des Médecins de campagne ». La discussion a permis de clarifier certains malentendus concernant les médecins de campagne au Mali et de discuter des conditions d’une collaboration fructueuse sur le terrain entre équipe cadre de district et médecins de campagne. La seconde journée, présidée par le Dr Mamadou Namory Traoré, Directeur Régional de Mopti, (CIPS ’96-’97), fut introduite par un exposé du Dr Sory Bamba sur le fonctionnement du système de soins au Mali et les enjeux pour l’améliorer. Le débat, animé, a permis d’aborder sans langue de bois des questions telles que la multiplicité et l’incoordination d’instructions venant « d’en haut » ou la difficile intégration des programmes verticaux. Un intérêt pour développer des activités de recherche et de recherche action au niveau de la pratique quotidienne s’est manifesté. En fin de rencontre les participants se sont montrés enthousiastes pour répéter cette expérience dans le futur et pour lui donner un caractère d’échange d’expérience, de discussion et de débat à propos de problèmes de terrain et de méthodes de recherche. 31 Desde Bolivia: primer encuentro nacional de los alumnos del CIPS / ICHD 32 Bolivie : première rencontre nationale d’anciens du CIPS / ICHD Oscar La Fuente, Jean Van der Vennet Oscar La Fuente, Jean Van der Vennet La reunión empezó con una pregunta humorística: cómo los bolivianos podrían hacerse dueño de los ferrocarriles chilenos? Bueno, la pregunta parece poco verosímil cuando se conoce el estado de pobreza en el cual se encuentra Bolivia en este momento. La respuesta podría ser privatizando los servicios de salud…por supuesto es una broma. Una broma que se entiende cuando uno se recuerda que la red occidental de los ferrocarriles bolivianos fue privatizada en manos de ‘Cruz Blanca’ una empresa privada chilena aseguradora en salud… Pero también esta broma permite introducir la discusión muy seria que tuvieron una quincena de ex-participantes bolivianos del CIPS durante el primer encuentro de su asociación, en Santa Cruz de la Sierra los días 9 y 10 de diciembre pasado. La reunión tenía como tema principal la discusión de los efectos posibles de las tendencias hacia la privatización del sistema boliviano de salud que fue preparada por unos encuentros informales de un pequeño grupo representantes de las tres regiones del país: La Paz, Santa Cruz y Cochabamba. En segunda intención los organizadores apuntaban a sentar las bases de la asociación boliviana de salubristas de la escuela de Amberes. La réunion a commencé par une question humoristique : comment les Boliviens pourraient-ils devenir propriétaires des chemins de fer chiliens ? Bon, la question est peu vraisemblable quand on connaît l’état de pauvreté dans lequel se trouve en ce moment la Bolivie. La réponse pourrait être « en privatisant le système de santé »… bien sûr c’est une blague. Elle se comprend quand on se rappelle que le réseau occidental des chemins de fer boliviens a été privatisé au profit de ‘’Cruz Blanca’’, un entreprise privée chilienne spécialisée dans l’assurance santé. De l’humour qui permet d’introduire une discussion très sérieuse à laquelle participèrent une quinzaine d’anciens du CIPS/ ICHD lors de la première rencontre de leur association qui a eu lieu les 9 et 10 décembre 2004 à Santa Cruz de la Sierra. La réunion avait comme thème central la discussion des effets possibles des tendances à la privatisation du système de santé bolivien. Elle a été préparée par des rencontres informelles d’un petit groupe représentant trois régions du pays : La Paz, Santa Cruz et Cochabamba. Le deuxième but de la réunion était de jeter les bases de l’association bolivienne des responsables de santé publiques partageant les idées de l’École d’Anvers. En este evento se contaron con diferentes ponencias que abarcaron las políticas de salud actuales en Bolivia, los planes de las organizaciones internacionales como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y el Banco Interamericano para el Desarrollo. Las diferentes reformas que fueron implementadas en Bolivia volvieron a ser ubicadas en esta visión, lo que permitió entender mejor las limitantes y engaños. Algo impactante de las presentaciones fue saber que las reformas sucesivas de salud fueron concebidas en Washington o en oficinas centrales del gobierno de Bolivia, por Différentes présentations ont abordé les politiques boliviennes actuelles et les plans des organisations internationales comme la Banque Mondiale, le Fonds Monétaire International, la Banque Interaméricaine pour le Développement. Les différentes réformes mises en marche en Bolivie ont été replacées dans cette vision ce qui a permis de mieux en comprendre les limites et les pièges. Ce qui a sans doute été le plus significatif lors de ces présentations, c’est de se rendre compte que les réformes successives ont toutes été imaginées à Washington ou dans des bureaux centraux du gouvernement de personas alejadas de la realidad en el terreno de la salud. El análisis de los efectos de las reformas no demuestra una mejoría significativa del desempeño de los servicios y la repetición de reformas “importadas” hace pensar que los tecnócratas raramente observan los hechos: más que a menudo las decisiones son tomadas por razones ideológicas. Bolivie, par des personnes très éloignées de la réalité du terrain. L’analyse des effets des réformes ne fait pas apparaître d’amélioration sensible de la manière dont les services de santé remplissent leur rôle. La répétition de ces réformes « importées » fait penser que les technocrates observent rarement les faits : plus que souvent les décisions sont prises pour des raisons idéologiques. También se contó con la participación de representantes de municipios tanto urbanos como rurales del departamento de Santa Cruz que enfocaron las políticas de salud actuales en Bolivia desde su operativización y se pudo evidenciar que la municipalización de la salud tiene problemas estructurales, coyunturales y las estrategias de solución no son las mejores ya que no hubo consenso entre los actores (Ministerio de Salud, Municipios y Operativos del Sistema de Salud) acerca de cuales serian los puntos de convergencia para crear redes eficientes de salud. Por otro lado la decisión política de la Reforma en Salud para el país se diluye debido a uno de los factores más comunes como es la intromisión política partidaria que ocasiona una serie de incoherencias en la búsqueda de solución a los problemas de los pueblos. On a aussi pu compter sur la participation de représentant de municipalités urbaines et rurales du département de Santa Cruz qui se centrèrent sur les politiques de santé actuelles du point de vue de leur opérationnalisation. On a pu montrer que le processus de municipalisation de la santé rencontre des problèmes structurels, conjecturels et que les stratégies pour les résoudre laissent à désirer du fait de l’absence de consensus entre les acteurs (Ministère de la Santé, Municipalités et Acteurs du système). Absence de consensus par exemple sur les stratégies pour créer des réseaux de santé efficaces. Par ailleurs la décision de réformer le système de santé du pays se dilue à cause de facteurs très communs comme l’immixtion de la politique partisane qui entraîne nombres d’incohérences dans la recherche de solutions aux problèmes des gens. En esos términos la discusión mostró un ánimo entre los presentes para organizarse en una red de ex/becarios del IMT, de tal modo que el grupo pueda influir sobre las decisiones tomadas en el sector de salud de Bolivia. En conclusiones, todos comparten la idea de que en Bolivia no faltan teorías o conceptos para imaginar un mejor servicio de salud: falta hacer manifiesto las buenas demostraciones de terreno. Esta falta de un enfoque realístico de la problemática en salud desde los municipios sean urbanos o rurales, los convierte en un terreno virgen para posibles acciones que pongan en práctica el pensamiento de la escuela de Amberes, con la recomendación de que las ideas propuestas para las reformas futuras sean sometidas a ensayos previamente a su posible generalización. La discussion a montré parmi les présents un désir de s’organiser en un réseau d’ex participants de l’IMT, de telle sorte que le groupe puisse avoir une influence sur les décisions prises dans le secteur de santé de Bolivie. En conclusion, tous partagent l’idée qu’en Bolivie il ne manque ni concepts ni théories, mais qu’il faudrait mieux de faire connaître les bonnes expériences de terrain. Cette absence d’approche réaliste de la problématique de santé de la part des municipalités, urbaines comme rurales, convertissent ces dernières en terrains vierges pour de possibles stratégies mettant en pratique la pensée de l’École d’ Anvers. Avec la recommandation suivante : que les réformes futures soient soumises à des essais de terrain avant d’être éventuellement généralisées. 33 Faible fréquentation des formations sanitaires au Burkina Faso et rôle du travailleur social Apollos Nebardoum Derguedbe (CIPS 2002-2003, tuteur 2004-2005) Introduction La fréquentation ou l’utilisation dʹune structure sanitaire peut être défini de plusieurs manières, pourvu que tout le monde sʹentende sur la définition retenue. Dans tous les cas, elle est unanimement reconnue faible au Burkina Faso. Cela nʹest pas dû au hasard, mais sʹexplique bien par un certain nombre de facteurs. Comment peut-on améliorer l’accès, et quelle pourrait être, dans ce domaine, la contribution du travailleur social ? Il existe plusieurs façons dʹapprécier la fréquentation dʹune structure sanitaire, la manière la plus usitée est, pour une aire de responsabilité donnée, de considérer le nombre de nouveaux cas de maladies par habitant et par an. Actuellement (et presque depuis les 5 dernières années) au Burkina Faso l’utilisation est peu élévée : en moyenne 0,22 nouveaux cas par habitant et par an pour tout le pays. Cela témoigne de difficultés d’accès ou de problème d’accessibilité. Que se passe -t-il ? Quelles sont les réalités socio-culturelles et économiques des populations dʹune zone qui peuvent expliquer cette situation ? L’exemple du district sanitaire de Sindou dans la Léraba Cʹest un district situé à lʹextrême ouest méridional du Burkina. Il est limité à lʹest par la Comoé, au nord par le Kénédougou, au sud par la frontière avec la Côte dʹIvoire et à lʹouest par la frontière avec le Mali. Il a une population de 120 000 habitants répartie sur une superficie de 3118 km2, soit une densité de 38 habitants au km2. Le taux dʹaccroissement naturel de la population est de 3,2%. Les femmes représentent 53% de la population. Lʹagriculture et lʹélevage constituent les principales activités économiques des populations qui se répartissent en 3 principales ethnies : les Sénoufos, les Dioulas et les Turkas. Les tradipraticiens constituent le premier recours de soins pour la majorité de la population. Le district dispose dʹune vingtaine de formations sanitaires, toutes publiques et d’un Centre Médical avec Antenne chirurgicale (CMA) dont malheureusement le bloc opératoire nʹest jusque-là pas fonctionnel. 70% de la population vit dans un rayon moyen de 10 km dʹune structure de santé. Le taux de fréquentation des formations sanitaires est de 0,28 nouveaux cas/habitant/an. Les facteurs influençant la fréquentation • Lʹaccessibilité: quʹelle soit géographique, financière, culturelle (acceptabilité), temporelle ou organisationnelle • La qualité des soins • La redevabilité (responsabilité des soignants) ou ʺaccountabilityʺ • Le ʺresponsivenessʺ (ou réactivité) • Les soins centrés sur le patient (globalité) ou ʺpatient centered careʺ • La continuité des soins • Lʹintégration des services et des soins • Le degré de congruence (ou de parallélisme) entre lʹoffre et la demande des soins • Lʹéquilibre entre les besoins ressentis et les besoins exprimés • La force des croyances et des ʺus et coutumesʺ locales et le niveau de fatalisme • Le niveau de complémentarité entre ʺmédecine traditionnelleʺ et médecine ʺmoderneʺ 34 Comment agir sur ces facteurs ? • Renforcer lʹamélioration de lʹaccessibilité géographique en continuant à réduire le rayon moyen dʹaccès aux premiers soins. Il ne faut donc pas se lasser de rapprocher davantage les centres de santé des populations, tout en veillant bien sûr à un minimum de population de responsabilité pour assurer un certain niveau de viabilité. Cela nécessitera bien sûr des efforts supplémentaires en infrastructures et en ressources humaines. • Améliorer lʹaccessibilité financière. Il faudrait permettre aux plus démunis d’accéder en pratiquant des tarifs de plus en plus bas; encourager les mutuelles et autres caisses de solidarité; rationaliser la politique dʹassistance aux indigents (pratiquer une discrimination positive des prix par exemple); instituer des pratiques type ʺRobin des boisʺ de manière à ce que les plus riches contribuent plus financièrement pour couvrir les plus pauvres; subventionner pour les plus démunis les médicaments essentiels et génériques de base (chloroquine, aspirine, paracétamol, mébendazole etc.) et le traitement des dix pathologies les plus courantes (paludisme, infections respiratoires, parasitoses digestives, pathologies cutanées, diarrhées etc.) • Améliorer lʹaccessibilité temporelle et organisationnelle en veillant à une meilleure organisation des services et de lʹaccueil des patients, de manière à lutter efficacement contre les ʺqueuesʺ et files dʹattente interminables qui découragent les uns et les autres parce que leur consommant énormément de temps. • Améliorer la circulation des patients dʹun service à un autre au sein dʹune même structure de soins • Améliorer lʹaccessibilité culturelle donc du coup lʹacceptabilité en évitant des pratiques en contradiction avec les us et coutumes locaux (par exemple hospitalisation hommes et femmes dans la même salle) • Améliorer le niveau de redevabilité des soignants vis à vis de la population. Que les agents de santé apprennent quʹils ne peuvent pas traiter les patients comme ils veulent et quʹils peuvent avoir à en rendre compte (devant la justice par exemple – sʹil le faut). Il faudrait donc les sensibiliser aux droits de lʹutilisateur en tant que client, mais aussi et surtout intrinsèquement en tant que personne humaine. • Améliorer la réactivité des services de santé: en développant des systèmes et des procédures aptes à anticiper les besoins des utilisateurs. • Faire la promotion dʹune médecine davantage centrée sur le patient en insistant sur la notion selon laquelle ʺon ne traite pas seulement une maladie mais bien plus, on soigne une personne humaine maladeʺ. Car trop souvent les agents de santé peuvent se comporter comme si selon Stengers (1997) cité par Dujardin (2003)1 ʺ… le patient idéal était celui qui laisse son cerveau à la maison pour envoyer son corps en réparation à lʹhôpitalʺ. Et Dujardin lui-même dʹajouter : ʺtout se passe comme si dans lʹinconscient des professionnels, le bon patient est celui qui demande le moins dʹinformations, qui ne donne pas son avis et qui remercie la tête courbée et le regard humble…ce que le médecin, ce quasi-Dieu… a fait pour lui.ʺ • Travailler à une meilleure continuité des soins et une plus grande intégration des services dans le système. Il faut donc éviter quʹil y ait des trous, le patient devant être pris en charge intégralement dʹun niveau de soins à un autre; éviter quʹil y ait des compartimentations trop étanches des différents services. • Améliorer la dynamique demande et offre de soins. Lʹoffre de soins doit sʹefforcer de répondre à des demandes bien ressenties et bien exprimées et non pas supposées. 1 Citations tirées du livre de B. Dujardin Politiques de santé et attentes des patients (2003) 35 • • • Améliorer la collaboration et la complémentarité entre la médecine moderne et la médecine traditionnelle. Lʹune et lʹautre, au lieu de se concurrencer doivent chercher à se compléter harmonieusement. Il y a par exemple des pathologies pour lesquelles la médecine traditionnelle de par son approche psycho- sociale, apporte des solutions spectaculaires que la médecine moderne, parfois par trop biophysique, ne soupçonne même pas. Lutter contre les croyances néfastes, les tabous et le fatalisme : un vrai défi celui-là Mais au-delà de tout cela il faudrait constamment améliorer la qualité des soins. Cela renvoie aux compétences techniques, à lʹaccès aux services, à lʹefficacité, aux relations interpersonnelles, à lʹefficience, à la continuité, à lʹinnocuité et aux agréments (apparence des centres, du personnel et du matériel, ainsi que le confort physique, la propreté et le caractère privé des lieux)2. Le problème de lʹaccueil et de la qualité des soins se pose dans beaucoup de pays africains comme le souligne Bruno Dujardin, et le Burkina Faso nʹy échappe point : ʺ …Les normes de qualité ne sont pas respectées, on sʹarrange…Les malversations sont fréquentes : passe-droits, cadeaux exigés, vente privée de médicaments du centre, achat de ʺmédicamentsʺ dans les marchés et revente au centre de santé, détournement des patients ʺrentablesʺ pour la consultation privée, trafics de certificats médicaux, ententes illicites avec des laboratoires, etc. Pour sʹen sortir, les patients nʹont dʹautres solutions que dʹentériner le système : ils louent les services, sʹabonnent à un infirmier, une sage-femme pour sʹassurer un minimum dʹattentionʺ Comment le travailleur social pourrait-il contribuer cette stratégie ? • Aider les communautés à participer à la prise en charge de leur santé : - sensibiliser les personnes pour quʹelles reconnaissent leurs droits et leurs devoirs en matière de santé. - sensibiliser les communautés pour quʹelles sʹorganisent sur une base démocratique, afin de peser sur les décisions locales et régionales concernant la prise en charge de leur santé. - sensibiliser les communautés pour quʹelles développent un sentiment dʹappartenance et dʹappropriation par rapport aux structures et aux offres de soins de manière à atténuer le sentiment à leur égard comme quelque chose venu dʹailleurs et imposé de lʹextérieur. - militer pour une représentation des communautés au sein des instances sanitaires dirigeantes locales et régionales (au niveau des centres de santé, des districts et des directions régionales de santé). • Lutter contre les tabous et les croyances qui font rejeter la médecine moderne. Par exemple refus de vaccinations, refus de consultations médicales pour des pathologies trop vite attribuées aux esprits et à un manquement aux ancêtres etc. • Militer fortement pour une complémentarité entre médecine moderne et médecine traditionnelle - reconnaître la plus-value de la médecine traditionnelle dans certains domaines spécifiques (surtout le domaine psycho-social) - discriminer les vrais tradi-thérapeutes des charlatans de tous bords - accorder un statut de vrai soignant aux tradi-thérapeutes qui auront fait leurs preuves - Valoriser la pharmacopée traditionnelle en cherchant à mieux lʹétudier pour mieux la comprendre 2 36 Programme national dʹassurance qualité en santé. Burkina faso, Ministère de la santé (mai 2003) - • Favoriser un système de référence/contre-référence pour certains patients, entre tradi-thérapeutes et médecins modernes Cette complémentarité est très importante et répond bien à la mission essentielle des systèmes de santé telle que bien résumée par Dujardin : ʺ les systèmes de santé ont pour but dʹoffrir des services et des soins de santé de qualité, accessibles aux patients, à lʹensemble des individus, communautés et populations, tout en respectant et favorisant lʹémergence de dynamiques sociales, et en tenant compte de leurs caractéristiques socio-culturelles.ʺ3 Contribuer à lʹémergence dʹune législation forte, relative au respect de la personne et à la qualité des soins dans les structures sanitaires En effet, pour encore citer Bruno Dujardin, ʺ Sans contre-pouvoirs réels, la prépondérance du corps médical dans le fonctionnement du système de santé, héritage pasteurien, peut déboucher sur de graves abus.ʺ Conclusion En dépit des nombreux investissements réalisés dans le domaine de la santé au Burkina Faso et des incessantes campagnes médiatiques, le constat est amer : la fréquentation des formations sanitaires demeure faible. La moyenne en est de 0,22 nouveaux cas par habitant par an. Loin dʹêtre une fatalité, cette faible fréquentation sʹexplique par des facteurs robustes: socioculturels, économiques, structurels, infrastructurels, qualitatifs et organisationnels, liés aux insuffisances mêmes des structures et du système de soins. Pour y remédier, il convient de sʹattaquer à ces lacunes et particulièrement à la piètre qualité des soins que délivrent les différentes formations sanitaires. Cette qualité qui laisse à désirer est le plus souvent associée à un accueil médiocre, à quelque niveau de la pyramide sanitaire. La contribution du travailleur social dans ce processus est essentielle : intervention auprès des personnes, des communautés et des agents de santé; contribution à lʹémergence dʹune forte législation relative au respect de la personne et à la qualité des soins par exemple. Car selon Bruno Dujardin, ʺ …le renforcement du pouvoir des patients peut être associé à un meilleur état de santé.ʺ4 3 4 Citation tirée du livre de Bruno Dujardin: Politiques de santé et attentes des populations( 2003) Citation tirée du livre de Bruno Dujardin: Politiques de santé et attentes des patients (2003) 37 Looking Back Paul Ngwakum (ICHD2001- 2002) It is always a sobering experience to look back into a project or projects in which one was or is involved after a period of time. In July 2002, I took a plane from Belgium (a cold but otherwise beautiful country with warm people), fresh from the ICHD to my native Cameroon. After a few weeks of rest, I was on another plane for Bamako, the capital of Mali as medical coordinator for an International Aid Organization. Bamako for all of us is a significant place in the history of public health as we all remember the reforms in 1987 introducing user fees in health care delivery in what came to be known as the Bamako Initiative (B.I.). The difference between my mission in Mali and other missions I have done before doing the ICHD is that, some of the people I meet in the ministries, districts and regional offices are colleagues of the INFI with whom we share common principles : we all agree health care has to be continuous, patient centered, effective, and efficient and for this to happen there must be good financial and geographical accessibility. The smiling face of Dr Salif Samake (ICHD 1998), then National Director of Health in Mali the day I was introduced to him in his office was the first sign reminding me that once you go to Antwerp, you never really leave Antwerp as we both remembered we met at the Health care Conference in Antwerp in October 2001 when I was a student doing the ICHD and himself representing his minister of health. Later contacts with ex-students from Antwerp, be it in the ministry, regional offices or in the districts has been with the same warmth. Looking through a rear view driving mirror at some of the challenges, outputs, confirmed results and unanswered questions we have gone through since I left Antwerp, I think it is important to share with you and maybe have your feedback and reactions on some issues. For the past years, Iʹve worked together with other colleagues from the ICHD at top management positions in the ministry of health in Mali. I acted as technical assistant to the ministry on behalf of my NGO. Our work ranged from improving accessibility to health care, Emergency and Humanitarian Assistance, improving quality of health care delivery, Health Policy, Planning and Implementation. In addition to this tight working schedule, we tried when we could, to make the Association of ICHD past students running, and continued having contacts with our professors in Antwerp or during their field visits to Mali. Improving Financial Accessibility to health care: Without well-designed exemption schemes to limit the burden of payment for true indigence and those in short of cash at the point and time of delivery, user fees can be a barrier for financial accessibility to health care (Nyonator and Kutzin 1999; Verheul and Rowson 2001). In 1987 in the city of Bamako capital of Mali, UNICEF, WHO and Health Ministries came out with reforms introducing user fees as part of what came to be known as the Bamako Initiative (B.I). These reforms split the world into two schools: proponents and opponents of the B.I., and debate began about the equity issues of user fees. Opponents argue that utilization of services will reduce (Yoda 1989), while proponents claim that fees provide essential means needed to improve the existing and essential resources at the periphery, render services functional and offer accessible and attractive quality of care to a majority of the population 38 (Knippenberg et al. 1990; UNICEF 1990). Proponents of user fees acknowledge potential threats to equity. But claims that user fees will exclude vulnerable groups are met with counter- claims that the resources generated will increase the quantity and quality of services provided, with poor people sharing in the benefits, and being exempted from payments through social welfare arrangements (Watkins 1997). Evidence in many countries has demonstrated that utilization of both curative and preventive health services has increased with introduction of user fees, accompanied with improved quality: shorter waiting time, availability of drugs (Soucat et al. 1997; Audibert and Mathannat 2000,). However, little attention is given to affordability through implementation of effective exemption mechanisms to protect the poorest from the burden of payment; or to the establishment of community decision-making bodies that effectively represented the interest of all groups including the poorest (Gilson et al. 2000). Existing official exemptions are largely non-functional (Nyonator and Kutzin 1999; Ugwumbu 2000; Fielder and Suazo 2002). In Tanzania, where spending on health and education fell by 40% in five years, user fees prevented poor people in rural areas and pregnant women from accessing health care, even though they were supposedly exempt. (Verheul and Rowson 2001). Despite threats of AIDS, attendance at sexually transmitted disease clinics in Kenya fell by up to 60% after user fees were introduced on the advice of the World Bank (Verheul and Rowson 2001). Without well designed exemption schemes, user fees instead contribute to exclude vulnerable communities from access to basic health care provisions with adverse consequences for equity as a large proportion of the very poor remain with untreated morbidity. Such people are at risk of further suffering and deterioration in health (Whitehead et al. 2001). This further increases cost. Designing exemption schemes to cater for true indigence and some epidemic diseases of Public Health importance is pivotal if we want our public institutions to have a social perspective and to be non-discriminatory. Experience in Sotnikum and Thmar Pouk Cambodia has demonstrated that a health equity fund funded by external donors and managed by a local nongovernmental organization, constitutes a promising channel for donors who want to invest in poverty reduction. In this Cambodian experience, health equity fund supported 16% of hospitalized patients, and accounted for some 15% of hospital user fees. There were no inclusion errors reported and exclusion errors were rare (Meessen et al. 2002, Hardeman W et al.) A Malian equity fund With the above framework and with the aim of strengthening the non-discriminatory factor of public institutions, and improving financial accessibility to health care for the poorest, we put up a health equity fund, with funds from local stakeholders (municipalities, revolving fund drug pharmacies, donations from an international NGO) to cater for indigence. We were inspired by the experience of Sotnikum, Cambodia. Expected contributions from the ministry of health were never received. Problems encountered ranged from : identification of true indigents, and funding the fund. After two years of existence only 2% of hospitalized cases benefited from the health equity fund, and most of them came from the urban zone surrounding the main hospital. Few contributors contributed. Mechanism collecting the funds from the municipalities was heavy and expensive. The revolving fund drug pharmacies had no money to contribute at times. We all agree the proportion of indigence vary from country to country but their existence cannot be disputed. Our equity fund has attempted to put in place local coping mechanisms to cater for this problem. This has given an insufficient response to the real needs of the population as only 2% of the total hospitalized cases are taken care of while we know 72.8% of the population live with less than 1$ per day (UNDP 2003). The main reasons are : incertitude of exemptions by the patients, no information by the equity fund managers to the 39 population. Presence of other barriers to health care : geographical, cultural and psychological. Fear by managers of the fund to hamper continuity of the fund : the lack of contribution by donors prevent them from informing the population for fear of being unable to respond to needs. More research is needed to confirm the difficulties bringing the municipalities and revolving fund drug pharmacies to contribute on a regular basis. However, one school thinks the external donors (from the north) should integrate contribution to equity fund as part of their budgetary allocations, and more information should be given to the population on the existence of the equity fund if we really want to have an impact on poverty reduction. Other schools propose complete suppression of user fees : they should be replaced by subvention from government budget and from the north to pay for the health of the population. Proponents push for, opponents fight against. With or without evidence, where is the answer? Improving Geographical accessibility Over two thirds of the territory of Mali is made up of the desert north, most of its inhabitants are nomad herds men moving from place to place with their animals in search for pasture and water, away from modern civilisation and away from fixed health centres constructed following well defined health zones. The health situation among the vulnerable group children and pregnant women is precarious. Maternal mortality ratio is astronomically high, vaccination coverage is unbearably low and avoidable diseases are common place among the population. Reflections and exploratory missions on the field gave us clues on possible strategies to improve the health status of this population, but no real avenues for action. Meeting unmet obstetric needs for example is unthinkable, since itʹs difficult to identify women who will obtain major obstetric interventions for absolute maternal indications, knowing that most of the complications linked to delivery occur intra- partum. A proposal was to ask all women at term to wait in Tombuctou referral health centre, but this is neither feasible, nor acceptable. Mobile clinics for routine consultations for common pathologies was another option but health care can not be effective nor continuous as its difficult to see the patient for a return visit or assure the drugs were effectively taken. Vaccinations for solo shot antigens like measles and tuberculosis is feasible but the other antigens, needing multiple shots, are difficult. Reflections continue for possible strategies…Maybe you have other experiences and proposals. Emergency and humanitarian action Between August 2003 and October 2004 a cholera epidemic hit Mali with more than four thousand victims and 300 casualties. The death rate was about 7% far above what WHO gives for cholera epidemics in open settings and also recent findings in Africa. After much reflection, with intervention based on the holistic approach and patient centeredness, we had to use draconian measures in some localities to arrive at the results. Among the causes of the high death rate were: geographical and financial barriers, multiple zones affected at the same time. To capitalise this experience and record the lessons learnt for better humanitarian assistance in the future, we carried out focus group discussions with the different stakeholders (patients, health works and community leaders). Among revelations were : cholera epidemics in open settings are very difficult to control, especially in poor populations with difficult geographical accessibility. Free treatment at the point and time of delivery may not be enough to improve financial accessibility to treatment as the patients must travel from their homes to the treatment centres, thus needing money for transport, for food and for taking care of accompanying relatives. Means of transportation is not often available and, even for donkey pulled carts, the cost can be doubled due to fear of contamination by the transporters. To better take care of a cholera epidemics in an open and poor setting efforts 40 should be made to decentralise treatment as much as possible to improve geographical access. Community leaders must be involved in the prevention activities. Health Policy, Planning and Implementation In recent decades drugs for the treatment of malaria such as Chloroquine or Sulphadoxine Pyriméthamine (SP) have become increasingly ineffective because of drug resistance. This represents a serious threat to global public health. In Mali recent evidence puts the resistance of chloroquine between 25% and 90.5%, and SP around 7%. Scientists world wide now agree that the most effective treatment against malaria is a combination of drugs using artémisinine derivatives. A drug produced from a highly potent extracts of a Chinese plant Artemesia annua. Artemisinine based combination therapy (ACT) is the fastest and most reliable means of clearing malaria infection and its very well tolerated. With a combination of drugs the treatment course is shortened and each individual drug is protected from resistance. However, the cost of treatment using ACT is very expensive : more than two US dollars for an adult dose compared to about 0.2 US dollars for chloroquine. With the above information, the national policy for treatment of malaria in Mali changed in favour of ACT. This change of policy opened doors to many dilemmas, pushing us to exploit all the tools for decision making. Such as choosing the most efficient new drug combination, financing for the change, defining the place of rapid confirmation tests, the role of home based care with combinations having artemisinine based derivatives, knowing that it’s a very expensive drug and treatment of cases not confirmed might increase cost in low prevalence settings. After multiple meetings we came to a consensus: Atesunate and amodiaquine (AS+AQ) as well as Atemether and Lumifantrine ( AS+Lu) will serve as first line drugs for the treatment of uncomplicated malaria in Mali (Ministère de la santé March 2005). Due to its availability, and cost compared with coartem which is not available and more expensive we chose AS+AQ as the drug to start implementation of the new treatment protocol. The combination Artesunate and SP was avoided since SP is actually used as prophylaxis for pregnant women it will be wise to limit its circulation to avoid resistance. The drug should be given to the patient free of charge or at worse at the cost of chloroquine. This means someone else (the state or other actors) has to pay. Examples of free health care are bound in some districts of Mali where all pregnant women get free insecticide impregnated bed nets as well as free chemoprophylaxis for malaria. Every completely vaccinated child at 9 months gets a free bed net. This incentive has improved utilisation of vaccination services and antenatal care services in these districts. Giving free treatment for all confirmed cases of malaria will surely end up being beneficial for the health centres that will have more patients paying the consultation fees and having free treatment kits for malaria. Accordingly patients will benefit as they will have early consultation and early treatment avoiding complicated malaria to be seen at referral centres. They will have few complicated cases, better treatments, less deaths and more confidence in the treatment centres. And for the state, as less people will stay out of work for badly treated or complicated malaria, the economy will flourish and the living conditions will improve. Wishful thinking ? Remaining in contact with Antwerp We tried as much as we could to stay in contact by mail with Antwerp or meet our professors in their hotels or invite them home during their multiple visits to Mali. With funds from Antwerp we organised the medical conference of Koulikoro late 2004. There is nothing as comfortable as being part of the International Network of Former ICHD Participants!! 41 Conclusion: Three years after leaving Antwerp weʹve tried to implement our tools for decision making, vertical analysis and holistic approach to problems depending on the situation. Weʹve got confirmed results, unanswered questions and multiple challenges. Maybe you had similar encounters. Weʹll be glad to get your reactions. Cheers from Bamako, Paul NGWAKUM References o o o o o o o o o o o o o o o o 42 Audibert M, Mathonnat J 2000. Cost recovery in Mauritania, initial lessons. Health Policy and Planning. 15 (1) : 66-75 Fielder JL, Suaza J. 2002.Ministry of health user fees, equity and decentralization: lessons from Honduras. Health Policy and Planning 17 (4) : 362-77. Gilson L, Kalyalya D,Kuchler F et al. 2000. The equity impacts of community financing activities in three African countries. International Journal of Health Planning and management 15 : 291-17 Hardeman W,Van Damme W, Van Pelt M et al. Health policy and planning 19(1) : 2232. doi:10.1093/heappol/czh003. Knippenberg R ,Lévy-Bruhl D, Osseni R et al. 1990. The Bamako Initiative :Primary Health care experience .Children in tropics No184/185.Paris : International childrenʹs center. Meessen B,Van Damme W, Por Ir et al. 2002. MSF Cambodia.The New Deal in Cambodia : The second year. Confirmed results, confirmed challenges 57p. Ministère de la Santé : Politique National de lutte Contre le Paludisme (draft Mars 2005) Nyonator F, Kutzin J, 1999. Health for some ? The effects of user fees in the volta Region of Ghana. Health Policy and Planning 14 (4) : 329-41 Soucat A, Gandaho T, Levy-Bruhl et al., ss1997. Health seeking behavior and household health expenditures in Benin and Guinea: equity implications of the Bamako initiative. Int.J.Health Plann-Management. Vol. 12, suppl. 1, S137-S163. Ugwumbu C, 2000. 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Initiative des Communautés Amies des Bébés (I.C.A.B.) : expérience de Kapolowe Gaspard Ilunga Dipata (CIPS 2000-2001) Antoine Ilunga N.L Oscar Luboya Numbi (IHCD 1987-1988) Introduction L’allaitement maternel est une réponse à la préoccupation de bon nombre d’experts sanitaires sur la santé du couple « mère-enfant ». La morbi-mortalité materno-infantile reste encore forte dans les pays en développement dont la RDC. Les maladies diarrhéiques, les infections respiratoires, la malnutrition (7,1 % chez les enfants de moins de 5 ans à Kinshasa selon l’enquête de 1995) et autres sont responsables de plus d’un million de décès infantiles chaque année. D’autres souffrent de maladies qui pourraient être évitées grâce à l’allaitement. L’allaitement prévient la diarrhée chez le jeune enfant et est aussi important dans la prise en charge des cas de diarrhée en prévenant la déshydratation et en favorisant la guérison. C’est une voie de transmission des anticorps maternels nécessaires pour la protection de l’enfant. L’OMS et l’Unicef recommandent de recourir à l’allaitement exclusif dès la naissance et si possible pendant les six premiers mois de vie, puis de l’associer à une alimentation complémentaire et adéquate jusqu’à l’âge de deux ans ou plus (2,6,8,9,10). Pour atteindre ce but, l’Initiative des Hôpitaux Amis des Bébés, en sigle ‘IHAB’, a été mise en place (9). Cette initiative vise la promotion de l’allaitement exclusif à partir de la maternité. Pour être certifié IHAB, tout établissement qui assure des prestations de maternité et des soins aux nouveau-nés doit remplir dix conditions1 de succès de l’allaitement maternel ci-après: - Formuler par écrit la politique d’allaitement et la faire connaître a tous le personnel. - Donner à tous les personnels, les compétences nécessaires pour appliquer cette politique. - Informer toutes les mères des avantages de l’allaitement au sein et de sa pratique. - Aider les mères à commencer d’allaiter leur enfant dans la ½ heure suivant la naissance. - Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entretenir la lactation même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson. - Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni boisson autre que le lait maternel, sauf indication médicale. - Laisser l’enfant avec sa mère 24 heures par jour. - Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant. - Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette. - Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur adresser les mères dès leur sortie de l’hôpital ou de la clinique. L’objectif de notre exposé est de partager notre réflexion sur l’Initiative des Hôpitaux Amis des Bébés (IHAB) et notre expérience en cours à Kapolowe sur l’implication et la responsabilisation de la communauté dans la promotion de l’allaitement maternel dans le cadre de l’Initiative des Communautés Amies des Bébés (ICAB). Il ne s’agit donc pas de présenter les résultats d’une recherche scientifique. 1 Tiré de : Protection, encouragement et soutien de l’allaitement maternel : rôle spécial des services liés à la maternité. Déclaration conjointe de l’OMS et du FISE, OMS, 1211 Genève 27, Suisse. 43 Présentation de la Zone de santé de Kapolowe Créée en 1987 grâce au projet de « Développement Rural Intégré au Village Katanga » sous l’initiative du Professeur Paul FIERENS et de l’Unité de Recherche et d’Enseignement en Santé Publique de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers, la Zone de santé Rurale de Kapolowe s’étend sur une superficie de 7000 km² dont 900 km² sont occupés par le lac de retenue Kyangalele. La population de la zone de santé est estimée à 107 275 habitants2 repartis dans 12 aires de santé. La zone de santé compte deux hôpitaux et dix centres de santé fonctionnels. La situation sanitaire est typique d’une région tropicale à faible niveau économique : le Paludisme, les infections respiratoires aiguës, les maladies transmissibles résultant de l’hygiène précaire de l’habitat et de l’environnement, les maladies carentielles, les maladies sexuellement transmissibles (IST + SIDA), la Tuberculose, problèmes de la santé maternelle constituent nos priorités. La plupart des programmes spécifiques sont intégrés dans les services de santé de base : le programme élargi de vaccination, la réhabilitation nutritionnelle, le dépistage et traitement des tuberculeux et lépreux. La malnutrition protéino-énergétique est un réel problème : en collaboration avec le PAM et l’Unicef, la zone de santé a mis en place le programme de prise en charge des cas de malnutrition. Une collaboration intersectorielle avec les écoles primaires (programme « Enfant pour enfant ») et avec le secteur agricole a été développée et des programmes de formation continue sont menés à bien. L’hôpital général de référence (HGR) de Kapolowe et les centres de santé fonctionnent comme un système de santé intégré à deux niveaux et prend en compte les initiatives de la population. La zone est un lieu de formation pour les étudiants finalistes de la Faculté de Médecine de Lubumbashi, les élèves infirmiers et de jeunes médecins, futurs responsables d’hôpitaux et zones de santé. En collaboration avec l’Unicef et le Programme national de nutrition (PRONANUT), un programme de promotion de l’allaitement maternel a été mis en œuvre dans le cadre de l’initiative des hôpitaux amis des bébés (IHAB en sigle). Historique d’implantation de l’IHAB à Kapolowe En juillet 2000, l’hôpital de Kapolowe a été choisi pour appliquer l’initiative des hôpitaux amis des bébés. Le Médecin chef de zone et le nutritionniste ont été formés à Lubumbashi sur la politique nationale de l’allaitement maternel en République Démocratique du Congo. A leur retour, des négociations ont été menées auprès des Sœurs de la Charité de Jésus et de Marie, propriétaires de l’hôpital pour obtenir leur autorisation et leur implication dans l’installation de l’IHAB à l’hôpital de Kapolowe. Les démarches ont été faites ensuite auprès des autorités et du personnel de l’hôpital pour obtenir leur engagement dans la mise en place de cette nouvelle politique. La mise en place de l’IHAB à Kapolowe a connu beaucoup de difficultés d’ordre organisationnel et gestionnaire, mais grâce à la persévérance dans la sensibilisation et conscientisation du personnel, les activités IHAB ont pu démarrer correctement à partir de juin 2001. Et en juin 2002, après une évaluation externe l’hôpital de Kapolowe a reçu la plaque « Label » certifiant qu’il est hôpital ami des bébés. 2 44 Dénombrement du mois de février 2004 Reflexion sur l’IHAB Kapolowe : de l’IHAB3 à l’ICAB4 Si la politique nationale prône l’IHAB, il y a lieu de se poser la question sur l’atteinte du but visé : allaitement maternel exclusivement au sein jusqu’à six mois, prolongé à 24 mois ou plus en ajoutant d’autres aliments, en milieu rural. Surtout si l’on réalise : que la durée de séjour moyen à la maternité de Kapolowe est de trois jours; que tous les accouchements ne se font pas à la maternité et qu’un grand nombre a lieu à domicile ou aux centres de santé ; que le suivi des activités dans la communauté relève de la responsabilité des centres de santé et non de l’hôpital, et enfin que l’influence de la famille et de l’entourage immédiat est prépondérant dans la prise de décision. Dans ces conditions, la décision d’allaiter exclusivement au sein jusqu’à six mois prise par la femme seule à l’hôpital peut-elle être appliquée dès la sortie de la maternité ? Et secondairement, dans quelle mesure l’IHAB atteint-elle toutes les femmes ciblées ? Applicabilité de l’IHAB en milieu rural En milieu rural bon nombre de femmes préfèrent accoucher à domicile ou chez les accoucheuses traditionnelles. Dans la zone de santé de Kapolowe sur 2621 accouchements5 déclarés en 2003, seuls 407 (16%) accouchements ont été dirigés à l’hôpital. Par ailleurs, le séjour moyen6 à la maternité est de trois jours. Il varie entre 1 et 10 jours. En milieu rural comme en milieu urbain, les femmes n’ont plus l’habitude d’allaiter exclusivement au sein. Les aliments et autres boissons sont introduits très tôt, avant l’âge de quatre mois, dans l’alimentation du jeune enfant (5,7). Personne n’encourage plus l’allaitement maternel exclusif (7). Le changement de comportement est un processus qui est parfois très long et qui nécessite, pour cela, une permanence de message. Dans quelle mesure le séjour de trois jours à la maternité peut-il influencer positivement le comportement d’une mère ? Comment les mères qui accouchent dans la communauté peuvent-elles avoir l’information sur l’allaitement maternel exclusif ? IHAB et influences culturelles L’IHAB cible uniquement la femme présente à la maternité, qui suit seule les enseignements sur l’allaitement exclusif. La stratégie voudrait qu’à la sortie la femme fasse part de sa décision d’allaiter exclusivement ou non. Quand la mère donne son accord d’allaiter exclusivement, elle est ainsi considérée ‘acceptante’ et, elle est référée à une association communautaire de soutien. Dans quelle mesure la décision prise par une femme seule à la maternité, en l’absence de son mari, de sa grand-mère, de sa belle-mère, peut-elle être appliquée et maintenue à la sortie de la maternité ? En Afrique et particulièrement dans la zone de santé de Kapolowe, la femme n’est pas libre de décider seule en l’absence de l’entourage, surtout lorsqu’il s’agit d’une primipare ou d’un jeune couple. Lorsque l’accouchement a lieu à domicile, c’est la grandmère qui s’occupe des premiers soins du bébé. La solidarité veut que la famille s’occupe de l’accouchée et de son enfant pendant les premiers jours qui suivent la naissance. Dans les villages, la femme enceinte est envoyée dans sa famille lorsque la grossesse est à terme. Souvent, c’est la tante ou la grand-mère ou la voisine qui donne le premier repas à l’enfant. L’expérience d’une personne plus âgée, grand-mère, belle-mère compte beaucoup plus qu’une théorie développée par une jeune infirmière, un agent de santé. IHAB : Initiative des Hôpitaux Amis des Bébés ICAB : Initiative des Communautés Amies des Bébés 5 Rapport d’activités de la zone de santé de Kapolowe, 2003. 6 Rapport d’activités de l’Hôpital général de référence de Kapolowe, 2003. 3 4 45 Ainsi l’influence du milieu familial et ou de l’environnement social ne doit pas être négligée et l’IHAB devrait changer de cible ‘mère’ pour s’intéresser à la communauté tout entière. IHAB, les comités de soutien et le système de santé intégré L’IHAB encourage la constitution d’associations communautaires de soutien à l’allaitement maternel pour leur adresser les mères à la sortie de l’hôpital. Ces associations vont devoir répondre aux questions et difficultés rencontrées par les acceptantes. En sont-elles capables ? Et doivent-elles être encadrées par l’hôpital ? Au contraire, il nous semble que le suivi des activités de l’allaitement maternel dans la communauté relève de la responsabilité des services de santé de première ligne et non de l’hôpital, car : - le personnel de l’hôpital n’a pas assez de temps pour s’occuper de la communauté - l’hôpital, parfois situé à une longue distance, aura difficile à suivre toutes les associations - le langage de l’hôpital dépasse le niveau de la communauté - son personnel n’est pas préparé pour une interaction directe avec la communauté Face à ces questions, s’il s’agit d’augmenter l’efficacité et l’efficience de la promotion de l’allaitement maternel, il est important et urgent de changer la stratégie, la cible et la méthodologie. Au point de vue stratégique, nous proposons d’utiliser les services de première ligne mieux indiqués l’encadrement de la communauté et déjà habitués à organiser et encadrer la communauté dans d’autres disciplines sanitaires et nutritionnelles. Au point de vue cible, nous proposons de se centrer sur les mères et accouchant en périphérie et sur leur entourage. Et en ce qui concerne la méthode nous proposons de responsabiliser plus la population dans la sensibilisation, l’encadrement et le suivi de la politique de l’IHAB dans la communauté. Pour nous, l’allaitement n’est pas l’affaire de l’hôpital seul, mais de toute la communauté d’abord et ensuite des toutes les structures de santé. Ainsi nous avons préféré casser les quatre murs de l’Initiative des Hôpitaux Amis des Bébés en faveur de l’Initiative des Communautés Amies des Bébés. ICAB Kapolowe 1. Structures organisationnelles et fonctionnement L’Initiative de Kapolowe a pour champs d’action les aires de centres de santé qui sont subdivisées en quartiers ou villages, où on trouve chaque fois un comité de soutien restreint appelé noyau. L’ensemble des noyaux d’une aire de santé forme un comité de soutien de l’aire de santé qui collabore directement avec le centre de santé. L’hôpital est considéré comme une aire de santé ayant son propre comité de soutien à l’allaitement maternel. Les services de la maternité et de pédiatrie y constituent les noyaux. Au dessus de tous les comités de soutien des différentes aires de santé se trouve un bureau permanent appelé « bureau des comités ». La stratégie se base sur des activités préexistantes : la récupération nutritionnelle et la promotion de la nutrition appropriée. Le rôle des noyaux (six membres) est le suivant : - identification des femmes enceintes dans le quartier ou village respectif - sensibilisation des femmes enceintes à fréquenter la CPN - sensibilisation des femmes à pratiquer allaitement exclusif jusqu’à 6 mois, et le prolonger jusqu’à 24 mois ou plus tout en ajoutant un autre aliment 46 - - identification des femmes acceptantes suivi et encadrement des femmes acceptantes : identification des problèmes à l’allaitement maternel, discussion des solutions avec la famille et ou avec l’infirmier titulaire récupération des enfants malnourris sensibilisation des mères pour la CPS et la vaccination. faire le rapport au comité de soutien de l’aire de santé respective Le comité de soutien de l’aire de santé est composé des délégués de noyaux. Ses missions sont les suivantes : - suivi des activités des noyaux dans l’aire de santé - encadrement des membres des noyaux - évaluation des activités de l’ICAB au niveau de l’aire de santé - élaboration du rapport d’activités ICAB à l’infirmier titulaire et au bureau des comités Le comité de soutien de l’HGR a pour missions de : - veiller à l’application stricte de la politique de l’allaitement maternel exclusif dans les services de l’hôpital, - encadrer le personnel et les femmes acceptantes pendant leur séjour hospitalier - identifier les femmes acceptantes à la maternité - orienter les femmes acceptantes vers le comité de soutien dans leur aire respective pour le suivi et encadrement 2. Résultats préliminaires De juin 2001 à juin 2002, la zone de santé a enregistré 710 naissances vivantes dans les trois aires de santé expérimentales (Lupidi 1, Lupidi 2, Kibangu) et à l’hôpital général de référence. Sur ces 710 femmes qui ont accouché, 432 ont accepté d’observer l’allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois (soit 60,8% d’acceptabilité). Le tableau ci-après donne la répartition des femmes acceptantes selon le lieu d’accouchement et les résultats six mois après. Tableau 1 : Répartition des femmes acceptantes et les résultats six mois après. Lieu d’accouchement Hôpital Communauté Total Nombre d’acceptantes 128 304 432 Nombre de femmes qui ont exclusivement allaité jusqu’à 6 mois 67 304 371 % 52 % 100 % 86 % Parmi les 432 acceptantes, il y a eu 128 qui ont accouché à l’hôpital ; mais seules 67 femmes (52%) ont continué l’allaitement maternel exclusif à la maison. Par contre les 304 femmes, qui ont accouché et donné leur accord d’allaiter dans la communauté, ont réellement continué l’allaitement maternel exclusif, soit 100% de suivi. 47 Conclusion Ces résultats, quoique préliminaires, montrent à suffisance la place des communautés pour la réussite du programme. Une décision prise dans la communauté a beaucoup plus de chance d’être appliquée. Le taux de perdition ou d’abandon est plus élevé parmi les acceptantes enregistrées à la maternité. Seule la communauté peut faire passer le message de sensibilisation et faire accepter la politique d’allaitement maternel dans notre milieu rural. L’ICAB serait mieux indiquée que l’IHAB dans notre milieu. Bibliographie 1. Adair L. Growth dynamics during the first two years of life : a prospective study in the Philippines. European Journal of Clinical 1993; 47 : 42-51. 2. Brown KM, Kathryn D. & Lindsay A. Complementary feeding of young children in developing countries : A review of current knowledge. WHO, Geneva 1998 : 1-78. 3. Centre de planification nutritionnelle (Ceplanut). Projet de déclaration de politique : Rappel de la dixième condition de l’IHAB, Ministère de la Santé. Kinshasa 1999 : 1-4. 4. Dewey KG. Growth patterns of breast-fed infants and currents statuts of growth chart for infants. 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(Réaction à un article du Monde Diplomatique écrit par Mr Jean-Pierre Olivier de Sardan) Travaillant comme spécialiste en chirurgie générale et en santé publique en Afrique noire francophone depuis plus de vingt années, je suis resté abasourdi et préoccupé en lisant l’article de M. Jean-Pierre Olivier de Sardan « Une médecine de proximité …et de qualité pour l’Afrique » publié dans l’édition du Monde Diplomatique de février 2004. L’auteur présente, me semble-t-il, une analyse tout à fait partielle et incomplète avec très peu d’esprit critique et de recul historique. Il semble se baser essentiellement sur son enquête qualitative au niveau de cinq capitales ouest africaines, menée dans seulement quelques centres de santé urbains sans avoir contacté aucunes formations sanitaires à l’intérieur de ces pays. Et pourtant, près de 70% des habitants des pays concernés (et presque des centres de 48 santé) vivent en milieu rural. Ce qui n’a pas empêché M. Olivier de Sardan d’extrapoler ses résultats aux plans nationaux et … continental ! Comment est-il possible que ce chercheur renommé, qui réside et travaille en Afrique de l’Ouest depuis de nombreuses années, puisse affirmer si catégoriquement, entre autres jugements, qu’en Afrique « la situation sanitaire globale reste catastrophique »1 la comparant à celle des pays du Nord ? A-t-il oublié ou ne sait-il pas, par exemple, qu’au moment des Indépendances (il y a seulement quatre décennies, presque rien dans l’histoire d’une nation) dans tous les pays africaines confondus il y a avait moins de médecins que dans une seule ville comme Paris ou Bruxelles ? Qu’il a fallu attendre le début des années 80 pour que les premiers médecins formés dans les écoles de médecine africaines entrent sur le marché du travail ? En mars 1983, au moment où je suis arrivé pour la première fois en Afrique (au Cameroun) en provenance de mon Argentine natale, la rougeole engorgeait les formations sanitaires et tuait au moins 10 % des enfants, la poliomyélite frappait partout condamnant chaque année des milliers des jeunes enfants à la paralysie, la lèpre était encore à juste titre le fléau biblique de toujours, la plupart des patients devaient parcourir des centaines de Km pour atteindre un bloc opératoire, les vaccins et les médicaments essentiels n’existaient pratiquement pas, l’on trouvait pas plus d’un médecin pour 100.000 à 150.000 habitants …. Depuis lors, en grande partie grâce à la « médecine quasi vétérinaire délivrée dans le système de santé officiel», aux « spécialistes en santé publique … qui parleront sans cesse de réformes aux autres sans jamais les mettre en œuvre eux-mêmes », aux « multiples opérations verticales autour de pathologies à la mode » , la fréquence et la mortalité de la rougeole ont énormément diminué, les nouveaux cas de poliomyélite sont désormais comptés sur les doigts de la main dans la plupart des pays, dans beaucoup des régions la lèpre a pratiquement disparu,, les patients doivent seulement faire quelques dizaines de km pour trouver des centres de 1ère référence médicale et chirurgicale, les principaux vaccins sont partout accessibles gratuitement, les médicaments essentiels de bonne qualité sont disponibles même dans les dispensaires les plus reculés à des coûts moyens par ordonnance inférieurs à 2.000 francs CFA (3 euros et j’en suis témoin pour des centaines des cas) et non à « 10.000 francs CFA de médicaments portés sur une ordonnance » comme Mr Olivier de Sardan l’affirme, le moins que l’on puisse dire, avec légèreté … Et si l’on est encore très loin des ratio médecin / habitants du Nord (par exemple, 1 médecin / 350 habitants en Belgique), ce qui est logique vu le niveau différent de développement entre ces continents, actuellement l’on trouve environ 1 médecin/30.000 habitants dans la plupart des pays africains, ce qui est une nette amélioration par rapport à la situation d’il y a seulement 20 ans. Prenons le cas de la mortalité infantile : dans les pays ouest africains elle est bien sûr encore trop élevée : au moins 15 fois supérieure à celle du Nord, ce qui est énorme. Mais nous devons aussi dire qu’elle a reculé partout d’au moins 50% en seulement 10 ou15 ans ! Rappelons nous qu’en Europe le processus de diminution de cette mortalité s’est aussi fait en plusieurs décennies ! Et toutes ces améliorations, loin d’être « quelques progrès », ont été obtenues dans un contexte continental de crise socio/politique/économique sans précédent et malgré l’apparition du SIDA ! 1 Toutes les citations en italiques sont directement extraitres de l’article de Jean-Pierre Olivier de Sardan 49 Des affirmations comme « on ne nous regarde même pas » sont réelles : mais elles existent partout … même au Nord (voir l’article « Médecins sous influence » du Monde Diplomatique de janvier 2004). Par contre, moi aussi j’ai entendu, et à de multiples reprises, des opinions positives des usagers satisfaits des soins reçus dans le secteur public africain. Un chercheur ne peut pas généraliser à partir de seules opinions (positives ou négatives) sans une analyse globale de la situation. Certes, il y a encore un grand travail à accomplir et énormément de choses à améliorer dans le secteur de la santé en Afrique. Et la recherche d’« une médecine de proximité et de qualité » doit être l’une des priorités, comme Mr Olivier de Sardan le dit. Mais nous avons aussi le devoir d’être justes et réalistes en regardant tout le système et ses résultats dans une perspective historique et en identifiant aussi les acquis et les points forts. Pas seulement en mettant en exergue le côté négatif de la balance. Un enjeu, beaucoup plus grave et important, existe: les articles comme celui de M. Olivier de Sardan alimentent l’afro pessimisme, accablent le système de santé africain et nourrissent la pensée de que « la situation sanitaire globale en Afrique reste catastrophique » malgré l’aide internationale et la coopération bi, multilatérale et autres. De là à inciter les opinions publiques et les gouvernements du Nord à se détourner de l’Afrique il y a un pas seulement. Malheureusement, certains pays et institutions l’ont déjà franchi. Au moment où il est justement nécessaire d’accroître la quantité et, surtout, la qualité de l’aide internationale. Faisons alors attention ! Les écrits ne sont pas neutres ! Gardons-nous d’écrire des articles trop alarmistes car nous savons bien que le public et les médias non initiés en sont friands. Ernesto Rodolfo PAPA Co - Responsable du Projet Santé Ivoiro-belge – 2 Ancien tuteur du 39ième CIPS 2002 –2003 Email : [email protected] Abidjan, 09/05/2004 * * * Réponse à l’article de Ernesto Papa J.P. Olivier de Sardan Face à notre article du Monde diplomatique, nous avons enregistré deux types de réaction venant du milieu médical. Un certain nombre de médecins, dans les divers pays où nous avons travaillé, nous ont félicité d’avoir soulevé enfin, de façon documentée et non polémique, un problème central que tout le monde s’entendait jusque là à camoufler, celui des comportements inappropriés des personnels de santé. D’autres au contraire, à l’image de la réaction passionnelle de Ernesto Rodolfo Papa, ont eu une attitude hostile, sur la base d’un réflexe de défense corporatiste, en estimant que nous attaquions injustement les acquis de la médecine tropicale et des politiques de santé publique en Afrique. 50 En préambule, je voudrais dissiper d’éventuels malentendus, liés à deux faux problèmes soulevés par Ernesto Rodolfo Papa. 1. Je n’ai évidemment pas mis en cause les incontestables succès de la médecine moderne en Afrique, et les progrès importants accomplis dans la lutte contre les grandes endémies, par exemple. Ce n’était en rien le sujet de mon article. 2. Notre étude portait sur les formations sanitaires urbaines. Nous avons depuis longtemps travaillé aussi en milieu rural, et nous savons fort bien que les problèmes s’y posent de façon quelque peu différente (ne serait-ce que parce que les patients n’y sont en général pas anonymes). Mais là encore ce n’était pas le sujet de mon article. Le sujet de mon article, et, au delà, de notre livre collectif sur “Une médecine inhospitalière” 1 est pourtant clair, et soulève une question centrale et très précise: y a-t-il, oui ou non, dans les villes africaines, des reproches massifs qui sont faits par les usagers - et également par certains médecins (dont Ernesto Rodolfo Papa ne fait manifestement pas partie) - à l’encontre d’une majorité des personnels de santé, sur la base de leur désinterêt voire de leur mépris envers les malades anonymes, de leur cupidité, de leur non respect de diverses normes déontologiques et médicales, de leur absentéisme, etc. ? Autrement dit, y a-t-il, oui ou non, un déficit important en matière de qualité des soins ? Nos enquêtes, qui ont porté sur 15 centres de santé urbains, suivis pendant plus de 6 mois chacun, aboutissant à un corpus de plus de 1.000 entretiens, et environ 500 séances d’observations, permettent de répondre sans conteste par l’affirmative. Ernesto Rodolfo Papa balaye tout celà d’un revers de main dédaigneux au nom de son expérience personnelle (ou de sa propre cécité), et préfère la politique de l’autruche, sous couvert de refus de l’ “afropessimisme”. Mais il n’y a rien d’afro-pessimiste dans notre démarche, bien au contraire. L’afropessimisme, ce serait se résigner à la situation présente, sans penser qu’il soit possible de la changer. Notre position est inverse. Nous pensons que des réformes sont possibles, souhaitables et nécessaires. Nous pensons que de nombreux personnels de santé souhaiteraient modifier les pratiques dominantes actuelles inappropriées. Mais la condition des réformes est de procéder à un diagnostic sans complaisance. Refuser, comme Ernesto Rodolfo Papa, de voir la réalité en face, continuer à la camoufler, pratiquer l’auto-satisfaction, c’est assurément renoncer aux changements indispensables. On peut le dire autrement. Contre l’afro-pessimisme et l’afro-optimisme, nous sommes pour l’afro-réalisme, et ceci dans une perspective résolument réformatrice, en sachant que le sursaut doit venir des personnels de santé eux-mêmes. Notre souhait est que nos enquêtes y contribuent, ne serait-ce qu’en créant enfin un débat sur ces questions. 1 Jaffré & Olivier de Sardan (eds) Une médecine inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés dans cinq capitales dʹAfrique de lʹOuest, Paris, Karthala, 2003, 462 p. 51 Writing for the INFI Newsletter Ecrire à la lettre du RIAC CONTRIBUTIONS TO THE INFI NEWSLETTER. CONTRIBUTIONS AU BULLETIN DE LIAISON DU RIAC. The INFI Newsletter redaction team welcomes contributions in English and French on issues deemed relevant for ICHD alumni. There are no stringent requirements regarding format or length. We favour short contributions, even informal ones. Longer contributions can also be accepted, but should then answer to higher standards of scientific writing. 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