La stratégie d`utilisation de la scintigraphie corporelle à l`iode

R.C. Munsch
La stratégie d’utilisation de la scintigraphie corporelle à l’iode :
intérêt de l’iode 123.
René-Claude Munsch
Service Médecine Nucléaire - Centre Hospitalier
- Valence
Résumé
Dans la prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés (CDT), la place de la scintigraphie corporelle à l’iode paraît devoir évoluer et ne plus être systématique du moins pour les
CDT de bon pronostic lorsque les anticorps anti-Tg sont négatifs.
Dans les autres cas, elle reste indiquée, réalisée de préférence avec de l’iode 123 pour
éviter l’effet de sidération (stunning). La scintigraphie post-thérapeutique reste par contre la plus
informative, même après administration "à l’aveugle". Deux propositions d’arbre décisionnel
sont faites pour les CDT de "bon" pronostic et les CDT de « mauvais » pronostic après chirurgie
et dose ablative d’iode 131 et lorsque les anticorps anti-Tg sont négatifs.
Anticorps anti-Tg négatifs / 131I / 123I / Scintigraphie diagnostique / Scintigraphie post-thérapeutique
ðDans le cadre du suivi des cancers
thyroïdiens différenciés, la scintigraphie "corps entier" à l’iode est réalisée soit à titre diagnostique, soit à titre thérapeutique. Elle ne peut valablement s’envisager que si le geste
chirurgical antérieur a été total ou
subtotal (pas ou peu de parenchyme
résiduel) ; plus précisément, elle n’est
pas indiquée lorsque le geste initial
n’a été que partiel (lobectomie ou
lobo-isthmectomie…)
SCINTIGRAPHIE ÀTITRE
DIAGNOSTIQUE
ðSon "rendement" diagnostique va en
fait dépendre de la capacité du tissu
néoplasique, local ou à distance, à
capter l’iode significativement après
avoir éliminé (iodurie) toute cause de
surcharge iodée extrinsèque . Schématiquement, la fixation iodée tumorale est d’autant plus importante que
la tumeur est différenciée, que le sujet est jeune, qu’il s’agit de métastases viscérales, que leur taille est modérée. La moindre différenciation (vésiculaire), la diffusion ganglionnaire,
Correspondance : Docteur René-Claude Munsch - Médecine-Nucléaire - Centre Hospitalier
179 Boulevard Maréchal Juin - 26953 Valence Cedex 9
Tel: 04 75 75 74 98
Médecine Nucléaire -
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2003 - vol.27 - n°4
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La stratégie d'utilisation de la scintigraphie corporelle à l'iode : intérêt de l'iode 123
le caractère "oncocytaire", l’âge, la répétition des doses (par sidération ou
effet "stunning") diminuent voire annihilent la fixation tumorale. Cette
dernière diminue généralement au
cours de l’évolution (effet répétitif,
tendance à l’indifférenciation progressive, atteintes des mécanismes de
transport de l’iodure…) La scintigraphie diagnostique peut être proposée :
En post-opératoire "immédiat"
ðAprès thyroïdectomie "subtotale"
ou mieux "totale", l’examen scintigraphique va apprécier l’importance des
reliquats cervicaux ainsi que l’éventuelle diffusion métastatique loco-régionale ou à distance. Elle sera réalisée (après élimination de principe
d’une grossesse) en bonnes conditions d’hyperstimulation, soit trois à
quatre semaines après l’intervention,
sans introduction d’une opothérapie
substitutive. L’isotope le plus souvent
utilisé est l’iode 131, avec une activité de 2 à 5 mCi (74 à 185 MBq) ;
des doses plus importantes augmentent certes le rendement diagnostique
mais risquent de diminuer l’efficacité
de l’éventuelle dose thérapeutique "à
venir" par phénomène de sidération
(inhibition transitoire de la fixation
iodée du tissu tumoral après administration d’une première dose,
même faible, dont le mécanisme
n’est pas encore bien élucidé). Le
balayage est réalisé à 48 voire 72 heures, c’est à dire au moment où les
fixations digestives sont moindres
(intérêt néanmoins d’une préparation
intestinale la veille et de boissons
juste avant l’examen pour "rincer"
l’oropharynx et le trajet œsophagien).
L’iode 131, reste le plus fréquemment
utilisé mais présente des inconvénients pratiques et notamment :
- Même à doses modérées, l’effet de
sidération n’est pas négligeable et
surtout apparaît peu prévisible.
- La nouvelle réglementation sur la
gestion des déchets devient contraignante et oblige, ou obligera rapidement, à un recueil des urines avec
toutes les difficultés que cela sous
entend chez des patients le plus souvent en ambulatoire, parfois âgés, peu
coopérants…
188
- Les caractéristiques physiques de
l’iode 131 le rendent peu approprié
aux gamma caméras . En découle une
relative piètre qualité iconographique.
Par contre, il a pour avantages un faible coût et une période appropriée.
Actuellement, un certain nombre
d’équipes utilisent l’iode 123 dont les
caractéristiques physiques sont beaucoup plus adaptées aux détecteurs ,
ne nécessitant pas de changements
de collimateurs (examens pouvant
s’intégrer dans une activité routinière,
osseuse par exemple), autorisant des
images beaucoup plus fines et résolutives, probablement plus discriminatives, avec toutefois deux inconvénients : un coût notablement plus
élevé et une période plus courte interdisant des clichés tardifs. Des études comparatives récentes ont montré des scores diagnostiques sensiblement équivalents entre l’iode 131 (5
mCi) avec des clichés à 72 heures et
l’iode 123 (2 mCi) avec des clichés à
24 heures. Nous proposons l’utilisation de l’iode 123 pour les raisons
suscitées (pas d’effet stunning, qualité des images, commodités de réalisation, facilité de gestion des déchets)
avec un protocole un peu différent
utilisant 4 mCi (en fait, en "jouant" sur
les dates de calibration et de livraison, il est possible, en sélectionnant
les jours, d’obtenir 4 mCi pour une
facturation de 2) ; les clichés sont réalisés à 24 ou mieux 36 heures après
sérieuse préparation intestinale (protocole en annexe) sur une caméra
double têtes ( cristaux de 5/8 de
pouce) avec des collimateurs haute
résolution, basse énergie et d’éventuels compléments au collimateur
"sténopé". Le surcoût est alors modéré, largement compensé par les
commodités d’utilisation et la qualité
des documents, avec un score diagnostique au moins aussi bon, un effet stunning non constaté (études à
affiner) et ce, malgré l’absence de clichés très tardifs (ce qui pourrait amener à méconnaître des fixations à cinétique lente qui toutefois sont plus
le fait de certaines localisations
métastatiques déjà traitées, donc se
situant dans un contexte différent).
Quel que soit l’isotope, la scintigraphie diagnostique post-opératoire
initiale doit-elle, actuellement, toujours être réalisée ? Autrefois systé-
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matique, le restant encore dans certaines "écoles", il s’avère aujourd’hui
que l’on puisse s’en passer lorsqu’on
s’achemine, de toute façon, vers une
administration d’iode thérapeutique
(signes d’agressivité anatomopathologique,multifocalité,métastases connues,
jeune âge…), la scintigraphie postthérapeutique ayant alors toute
chance d’être plus discriminative. De
même, il semble raisonnable d’envisager de s’en passer lorsqu’il existe
de faible signes d’agressivité locale
(microfoyer papillaire de "rencontre"
par exemple…) avec un geste chirurgical initial large, des explorations
complémentaires vierges (radiographie thoracique, échographie cervicale soigneuse…),une thyroglobuline (Tg ) basse et interprétable (absence d’interférence avec des anticorps spécifiques) ; il ne semble pas
néanmoins que le consensus soit
établi… Par contre, l’indication semble ne pas être discutée si :
- Une irathérapie est envisagée ; la décision sera alors prise en fonction des
données scintigraphiques et/ou biologiques et du contexte (jeune âge,
grossesse à venir…)
- Les autres techniques de surveillance posent problèmes :
Tg plus difficilement interprétable en
raison d’une immunisation existante,
échographie cervicale de réalisation
mal aisée (cous courts, délabrements
chirurgicaux, hétérogénéïté préexistante des éventuels reliquats parenchymateux même de petite taille…)
- Il est souhaité, ce qui peut être légitime, une iconographie de départ qui
pourra servir d’état des lieux initial
en vue d’éventuelles comparaisons
évolutives ultérieures.
En suivi évolutif
après sevrage hormonal
ðLa scintigraphie corporelle s’intègre alors dans un protocole de surveillance obligatoirement associé aux
déterminations de la Tg et aux données échographiques cervicales
haute résolution. Elle doit être réalisée après sevrage hormonal, donc
arrêt thérapeutique, avec ses conséquences connues, le but étant la récupération d’une hyperstimulation
endogène significative qui peut, dans
certains cas (sujets âgés,TSH indétec-
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table de base sous freinage prolongé,
éventuelles tumeurs sécrétantes…)
être retardée. On préconise un sevrage de 4 semaines en LT4, le plus
souvent avec relais, pendant les 2 ou
3 premières semaines, par de la LT3.
Personnellement, nous utilisons 4
semaines d’abstinence en LT4 et les
deux premières semaines 50 µg de
LT3. Le but est d’obtenir une TSH >
25 µU/mL. Le protocole est identique
à celui déjà décrit ; le choix isotopique reste sensiblement identique, de
même que les bases d’interprétation.
Il semble admis actuellement que :
- L’évolution de la Tg après sevrage
apparaît plus sensible que la scintigraphie diagnostique dans le dépistage des métastases (mais un peu
moins pour le diagnostic de parenchyme résiduel cervical, ce qui est
assez cohérent).
- La scintigraphie diagnostique après
sevrage apparaît légèrement plus sensible que celle réalisée sous TSH recombinante (rh TSH) mais jamais de
manière significative du moins pour
les données actuelles de la littérature.
Dans ces conditions, les indications
de la scintigraphie diagnostique après
sevrage paraissent laisser progressivement place à celles réalisées sous
rh TSH et, en l’occurrence, paraissent
superposables même si la pénibilité
du sevrage peut, à elle seule, légitimer un suivi plus exhaustif et donc
une systémisation scintigraphique.
Nous proposons donc de détailler les
indications scintigraphiques diagnostiques essentiellement après rh TSH.
En suivi évolutif sousTSH
recombinante
ðLa scintigraphie diagnostique, effectuée selon les modalités précédemment décrites, est alors réalisée sans
sevrage en LT4 mais après administration, à J–2 et J–1 en intra-musculaire, de 0,9 mg de TSH recombinante
avec réalisation scintigraphique à J+2
(iode 131), 36 heures (iode 123) couplés aux déterminations de Tg et anticorps antiTg et TSH à J–2 et à J+2.
Les données de la littérature accordent une sensibilité généralement supérieure à la scintigraphie après sevrage (sauf dans les métastases sécrétantes ou l’indication de la rh TSH est
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alors évidente) mais sans gain réellement significatif sauf pour Ladenson
et al qui retrouvent une supériorité
de la scintigraphie après sevrage dans
29 % des cas contre 5 % des cas après
rh TSH mais avec concordance dans
66 % des cas. (hypothèses avancées :
moindre disponibilité de l’iode sous
traitement et diminution de la clairance de l’iode après sevrage). Donc
pas de certitudes absolues mais la
nette amélioration de la qualité de vie
des patients apportée par l’utilisation
de la rh -TSH, ses rares et gérables effets secondaires, font que le sevrage
sera de moins en moins proposé,
malgré l’aspect financier (d’ailleurs à
pondérer par les inconvénients du
sevrage). Certaines équipes travaillent
aussi à des protocoles mixtes, plutôt
d’ailleurs à visée « thérapeutique »,
notamment dans le cadre de métastases connues et sensibles (rachis…) :
sevrage thyroxinien partiel et potentialisation par rh-TSH, le but étant une
défreination modérée et une stimulation endogène partielle complétée
par la rh-TSH pour obtenir malgré tout
une bonne hyperstimulation (donc
une bonne fixation et une efficacité
thérapeutique attendue maximale).
Signalons que l’existence de métastases osseuses connues, susceptibles
d’entraîner des phénomènes compressifs par réaction oedèmateuse,
justifient la mise en route d’un traitement corticoïde (60 à 100 mg/jour)
de J–2 à J+2. L’interprétation de la
scintigraphie diagnostique est indissociable des valeurs de la Tg, du moins
en l’absence d’anticorps anti-Tg, et
des données de l’échographie cervicale. Schématiquement et lorsque les
anti-Tg sont négatifs, la Tg, avec une
valeur seuil allant de 2 à 5 ng/mL (variabilité en fonction des auteurs et de
la méthode de dosage utilisée) apparaît aussi discriminative dans le dépistage de métastases à distance que
la scintigraphie diagnostique sauf
pour la mise en évidence de récidives locales et/ou locorégionales (notamment ganglionnaires) mais avec
alors un score prépondérant de
l’échographie cervicale utilement
complétée de la cytologie écho-guidée. Si la Tg est supérieure à 10 ng/
mL (équipes et techniques confondues), la sensibilité scintigraphique
devient un peu inférieure, tous sites
confondus, à celle de la Tg. Aucune
technique n’est, en elle même, suffisante et leur association est significativement intéressante : Robbins et al
retrouvent à l’association Tg-scintigraphie, lorsque la Tg est basse (≤ seuil
de 2 ng/mL) une valeur prédictive de
97 % ce qui signifie en clair 3 % au
plus de risque d’avoir une métastase
à distance. Néanmoins, il peut être licite de savoir si, dans certaines conditions (absence d’anticorps anti-Tg,
cancers initialement de bons pronostics, Tg de base basse…), la scintigraphie diagnostique doit être systématiquement réalisée car :
- Si la Tg est basse, sa discrimination
est aussi bonne que la scintigraphie
sauf au niveau locorégional mais
l’échographie cervicale et la cytologie sont alors très performantes ; l’apport diagnostique scintigraphique
peut devenir discutable, du moins sa
répétition systématique.
- Une fixation résiduelle du lit thyroïdien n’a pas de valeur pronostique
certaine ; elle est néanmoins probablement gênante car à l’origine d’une
détectabilité de la Tg basale (point à
controverses…)
- Si la Tg est haute (significativement
> 10 ng/mL) les scores diagnostiques
sont proches mais l’indication
scintigraphique diagnostique peut
être considérée comme superflue
dans la mesure où l’on va s’acheminer vers une irathérapie systématique
avec réalisation, secondaire, d’une
scintigraphie corporelle post-thérapeutique que toutes les équipes s’accordent à trouver très supérieure
pour la localisation métastatique.
- Le fait de ne pas réaliser de scintigraphie diagnostique permet d’éviter
l’effet stunning, sauf en cas d’utilisation d’iode 123.
SCINTIGRAPHIE CORPORELLE
POST -THÉRAPEUTIQUE
ðEn diagnostic, environ deux tiers
des métastases thyroïdiennes captent
l’iode et sont accessibles à la radiothérapie interstitielle. Un tiers
échappe donc mais environ 90 % de
ces localisations deviennent visibles
après administration d’une dose thérapeutique sur les balayages corps
entier réalisés entre J+4 et J+8. La sen-
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2003 - vol.27 - n°4
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La stratégie d'utilisation de la scintigraphie corporelle à l'iode : intérêt de l'iode 123
sibilité de la scintigraphie post-thérapeutique est donc incontestablement
supérieure et de nombreux travaux
font d’ailleurs état des bons résultats
de doses thérapeutiques données en
"aveugle" notamment lorsque les
taux de Tg étaient litigieux (valeurs
intermédiaires). Les "récupérations"
topographiques par la scintigraphie
post-thérapeutique semblent essentiellement être le fait des localisations
viscérales notamment pulmonaires,
de manière plus inconstante pour les
atteintes ganglionnaires. Encore 3 à 4
% des métastases restent inapparentes
après doses thérapeutiques : rôle de
la dédifférenciation tumorale ? Absence de transporteurs ? Limites méthodologiques ? C’est vraisemblablement alors l’indication du recours à
la scintigraphie diagnostique au FDG.
Le "score" de la scintigraphie postthérapeutique est donc élevé ; nous
proposons sa réalisation en deux
temps : J+4 et J+8 ; en effet certaines
métastases présentent des cinétiques
de fixation différentes, parfois tardives, même lorsque le traitement
freinateur est réintroduit progressivement à partir de J+5 ou lors de l’utilisation à visée thérapeutique de la rhTSH. Les clichés tardifs permettent
alors de "récupérer" quelques localisations à cinétique lente ou retardée
qui auraient pu être méconnues et de
mieux apprécier leur cinétique de
fixation (en vue d’une estimation
dosimétrique).
PRÉCONISATION ACTUELLE
DE LA SCINTIGRAPHIE
CORPORELLE
ðIl est difficile de formaliser une attitude consensuelle car la prise en
charge des cancers thyroïdiens différenciés ne cesse d’évoluer avec l’arrivée de nouveaux outils diagnostiques : détermination de la Tg, échographie cervicale performante, apports cytologiques récents (recherche des cellules thyroïdiennes dans
les ganglions, recherche de la Tg dans
le liquide de rinçage des ponctions
ganglionnaires), mise en évidence
(auparavant suspectées) par le FDG
de métastases non iodofixantes, progrès génétiques… le tout s’intégrant
dans un contexte de vieillissement
global de la population. Néanmoins,
190
si les cancers initialement de mauvais
pronostic justifient encore de tous les
moyens diagnostiques et notamment
de la scintigraphie corporelle postthérapeutique, il est envisageable de
proposer une surveillance"allégée"
pour les cancers de bon pronostic du
moins si :
- La surveillance clinique est régulière
et conforme aux recommandations
actuelles.
- La surveillance échographique est
réalisée par un opérateur averti.
- Le cytologiste est rodé aux diagnostic thyroïdien.
- Les déterminations de Tg sont interprétables, sans anticorps ou avec une
interférence faible avec des anticorps
dosés, des tests de récupération cohérents et une méthode de dosage
identique.
Proposition pour les cancers
thyroïdiens différenciés
de bon pronostic
ðCe sont classiquement des cancers
récidivant peu, essentiellement sur le
mode ganglionnaire local d’où le rôle
prépondérant de l’échographie et de
la cytologie. Ces cancers sont caractérisés par :
- un bon pronostic,
- une chirurgie initiale adéquate, totale ou subtotale,
- une complémentation initiale par de
l’iode 131 entraînant une"carte blanche",
- une Tg sous freinage indétectable ou
très basse, en l’absence d’anticorps
anti-Tg.
bleau I reflète ces propositions,
Le ta
tab
très largement inspirées de celles de
M. Schlumberger récemment faites
aux journées d’endocrinologie
(2002).
Les nouveautés :
- La scintigraphie diagnostique disparaît au profit, lorsque la Tg augmente,
d’une scintigraphie d’emblée postthérapeutique.
- La "stratégie" est basée sur la notion
d’une valeur seuil de Tg, probablement à déterminer par chaque équipe,
pouvant évoluer "normalement" de 1
à 5 ng/mL.
Dans les cas ou le geste initial n’a pas
comporté une complémentation
Médecine Nucléaire -
d’emblée isotopique, le suivi échographique (et radiographique pulmonaire) devra être soigneux, l’interprétation de la Tg (souvent dosable) étant
plus malaisée ; toute augmentation de
cette Tg devra faire envisager des investigations complémentaires et l’indication d’une dose d’iode 131. De
même, la présence d’anticorps antiTg plaide pour la réalisation d’emblée
ou secondairement, d’une radiothérapie métabolique.
Essai de propositions
pour les cancers thyroïdiens
différenciés de "mauvais" pronostic
ðCe sont ceux qui présentent le plus
de risques de récidives (même si la
morbidité reste globalement faible),
se produisant pour 2/3 d’entre elles
pendant la première décennie, voire
pendant les deux premières années
dans le cas de carcinome vésiculaire.
La prise en charge initiale doit être
chirurgicalement totale, avec expertise ganglionnaire, systématiquement
suivie d’une irathérapie ablative dont
les effets bénéfiques sont incontestables. Il n’existe pas de consensus actuel dans la prise en charge thérapeutique.
Le tableau II est emprunté à Marie
Laure Lalanne-Mistrih lors de sa présentation au 10ème symposium du
club thyroïde.
Les nouveautés :
- La scintigraphie diagnostique tend
à disparaître au profit d’emblée de
scintigraphie post-thérapeutique.
- Là aussi, nécessité d’un seuil à déterminer pour l’interprétation de la
Tg qui reste le critère décisionnel, si
les anticorps anti-Tg sont négatifs toutefois.
- Les atteintes ganglionnaires plaident
plus pour une chirurgie préalable que
pour une irathérapie première en raison de la moindre réponse constatée.
- Apparition de nouvelles techniques
d’imagerie : FDG, détection per-opératoire.
- Plus"discutable", certaines équipes
ne préconisent pas d’irathérapie itérative si la fixation constatée sur les
scintigraphies diagnostiques ou postthérapeutiques ne montre qu’une
fixation cervicale…
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2003 - vol.27 - n°4
- Ta b leau I yr
oïde de bon pr
onostic aav
vec anticorps anti-Tg négatifs
Pr
oposition d'arbr
e décisionnel pour les cancer
cancerss de la th
thyr
yroïde
pronostic
Proposition
d'arbre
R.C. Munsch
Médecine Nucléaire -
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2003 - vol.27 - n°4
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La stratégie d'utilisation de la scintigraphie corporelle à l'iode : intérêt de l'iode 123
- Ta b leau II Pr
oposition d’arbr
e décisionnel pour les cancer
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oïde de mauv
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onostic aav
vec anticorps anti-Tg négatifs :
Proposition
d’arbre
cancerss de la th
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yroïde
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pronostic
D’après Mar
ie-Laur
e LALANNE-MISTRIH 10 ème Symposium "Club Th
yr
oïde" Götebor
g, 2002
Marie-Laur
ie-Laure
Thyr
yroïde"
Göteborg,
Après chirurgie et dose ablative d’iode 131
CONCLUSION
ðIl n’existe pas actuellement de consensus formel pour la prise en charge
192
des cancers thyroïdiens différenciés.
Les avancées récentes ont vu l’apport
de nombreux moyens diagnostiques
autres que la scintigraphie corporelle
qui garde toutefois tout son intérêt
en post-thérapeutique. Seul le recul
Médecine Nucléaire -
permettra néanmoins de juger de la
validité des propositions actuelles,
notamment celles, simplifiées, des
cancers de bon pronostic.
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2003 - vol.27 - n°4
R.C. Munsch
ANNEXE 1
Préparation en vue de la réalisation d’une scintigraphie corporelle
-
Le jour précédent : "régime sans résidu"
Sont permis viandes, poissons, œufs, pâtes, riz, semoule, fromages secs, gelée de fruits,
biscottes, biscuits secs…
Sont interdits laitages, jus de fruits, légumes, fruits, céréales…
-
La veille de l’examen, boire 2 litres de Klean-Prep (sachets à se procurer en pharmacie).
-
Le matin de l’examen, thé ou tisane bien sucrés permis.
Radioactive Iodine whole body scan (RIWB) strategy in malignant thyroid diseases :
an approach to Iodine-123 utilisation.
The management of differentiated thyroid carcinoma includes a RIWB periodic scan.
Nevertheless, the scan may be avoided if the expansive malignant intrathyroidal lesion,
treated by total thyroidectomy, has favorable prognosis criteria and there are not antithyroglobulin
antibodies circulating. Indeed RIWB scan must be used periodicaly in follow-up of the other
cases, scanning, if possible, with iodine-123 in order to avoid the stunning effect. The RIWB
postherapeutic scan (after administration of a high activity of 131I) gives, of course, the best
information concerning the eventual remaining post-chirurgical thyroid tissue and the eventual
localisation of metastases. Therefore two different propositions has be done in the follow-up of
patients with malignant thyroid lesions depending on the prognosis criteria.
Negative anti-Tg antibodies / 131I / 123I / Radioactive iodine whole body scan
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