nom de l`equipe - Saint

COUPE INTERNATIONALE D’ETE OPTIMIST
PLERIN / MER – DU 9 AU 16 JUILLET 2011
FICHE INSCRIPTION EQUIPE
NOM DE L’EQUIPE : ...................................................................
Equipier 1 : Nom/Prénom :……………………………………………………………………………………………………..
N° Licence :…………………………………………………
Club :……………………………………………………….
Pays :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Equipier 2 : Nom/Prénom :……………………………………………………………………………………………………..
N° Licence :…………………………………………………
Club :……………………………………………………….
Pays :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Equipier 3 : Nom/Prénom :……………………………………………………………………………………………………..
N° Licence :…………………………………………………
Club :……………………………………………………….
Pays :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Equipier 4 : Nom/Prénom :……………………………………………………………………………………………………..
N° Licence :…………………………………………………
Club :……………………………………………………….
Pays :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Equipier 5 : Nom/Prénom :……………………………………………………………………………………………………..
N° Licence :…………………………………………………
Club :……………………………………………………….
Pays :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date limite d’inscription : 1er juillet 2011
Chaque équipe est constituée au maximum de 5 coureurs : 4 navigants et 1 remplaçant dont au moins
une féminine obligatoirement.
Pour le bon déroulement de l’épreuve, le nombre d’équipes sera limité à 32. Les inscriptions seront
prises en compte en fonction de leur arrivée
CADRE RESERVE CNP
LICENCE
AUTORISATION PARENTALE
VISA MEDICAL
DATE ENREGISTREMENT
ATTRIBUTION N°
MERCI DE FAIRE PARVENIR VOTRE INSCRIPTION A :
Centre Nautique de Plérin - 66 Esplanade Eric Tabarly
22190 PLERIN – France
Fax : +33(0)2 96 74 72 24
@ : [email protected]
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