annexe 1 - formulaire de demande d`agrement préfectoral

Mise à jour : 09/02/2016
DEMANDE D’AGREMENT OU DE MODIFICATION D’AGREMENT
D’UN ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT DE LA CONDUITE
DES VEHICULES A MOTEUR ET DE LA SECURITE ROUTIERE
AUTO-ECOLE
ASSOCIATION s’appuyant sur la formation à la conduite et à la sécurité routière pour faciliter
l’insertion ou la réinsertion sociale ou professionnelle
1ère DEMANDE
RENOUVELLEMENT QUINQUENNAL
REPRISE
MODIFICATION :
Extension de catégorie(s), préciser la ou lesquelles : ………………………………………..
Dénomination sociale, nouveau nom souhaité …..……………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
Renseignements concernant le demandeur :
Nom : ……………………………………………… Nom d’usage : ………………………………………………………
Prénoms : ………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………………………........... Lieu de naissance : ………………………………………………….
Nationalité :…………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………..........................................
……………………………………………………………………………………………............................................................
N° téléphone : ……………………………………. Courriel : …………………………………………………...................
Renseignements concernant la filiation (nécessaires pour la demande d'extrait de casier judiciaire)
Nom du père :……………………………………...Prénoms : ............ ……………………………………………………..
Nom de la mère : ……………………………….....Prénoms : ........... ……………………………………………………..
Renseignements concernant l’établissement d’enseignement de la conduite
Nom de l'établissement :……………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………….............................................................
N° téléphone : ……………………………………. Courriel : …………………………………………………...................
Statut juridique :
nom propre
SAS
SARL dénomination de la Sté : ……………………… …….
autre (à préciser) : ……………………………………………………………………………...
N° de SIRET ou SIREN :……………………………………………………………………………………………………
Existence d’un site internet :
OUI
NON
Si oui, précisez l’adresse :…………….…………………………………….…….@………………………………………
…/…
Formations dispensées :
AM
DE-D1E
B
AAC
A-A1-A2
C-C1
D-D1
BE-B96
BE-B96
CE-C1E
DE-D1E
AAC
CE-C1E
Convention permis à 1€ par jour :
A
B
Véhicule avec boîte automatique
Véhicule aménagé
Enseignement en langue étrangère, lesquelles : ……………………………………………………………………
---ooOoo---
Je sollicite la délivrance d’une demande d’agrément pour l’exploitation d’un établissement d’enseignement
de la conduite des véhicules terrestres à moteur et de la sécurité routière.
Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente fiche et m’engage à signaler immédiatement
tout changement de ma situation.
Fait à Paris, le
Signature :
LISTE DES PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE D’AGREMENT RELATIVE A L’EXPLOITATION D’UN ETABLISSEMENT
D’ENSEIGNEMENT, A TITRE ONEREUX, DE LA CONDUITE DES VEHICULES A MOTEUR ET DE LA SECURITE ROUTIERE
Cf. arrêté du 08/01/2001 relatif à l’exploitation des établissements d’enseignement, à titre onéreux, de la conduite des véhicules à moteur et de la sécurité routière
Le formulaire de demande d’agrément à compléter
Une enveloppe affranchie au tarif du recommandé en vigueur avec accusé de réception libellée au nom et adresse de
l’établissement d’enseignement de la conduite (pour l’envoi de l’agrément préfectoral le cas échéant).
Concernant le demandeur :
Une photocopie d’un justificatif d’identité et d’état civil (CNI, passeport, titre de séjour) en cours de validité
Un justificatif de domicile de moins de trois mois
2 photographies d’identité identiques et récentes sur fond clair
Une photocopie certifiée conforme d'un titre ou diplôme de l'enseignement supérieur niveau III (juridique, économique,
comptable ou commercial), ou d'une attestation de formation justifiant de la capacité du demandeur à gérer un établissement de
la conduite.
Concernant la société :
Les membres d'une association ou d’un groupement (CER, ECF, …) doivent fournir un bulletin d'adhésion
Un exemplaire type du contrat passé avec les candidats, conformément aux articles L213-2 et R.213-3 du code de la route.
Si l’activité sous forme d’entreprise individuelle est déclarée en « nom propre » :
Un justificatif de l’inscription au rôle de la cotisation foncière, ou, à défaut, une déclaration d’inscription à l’URSSAF ;
Un justificatif faisait apparaître le nom et la qualité de l’établissement : raison sociale, numéro SIREN ou SIRET / les
coordonnées de l’établissement : adresse, téléphone).
Si l’activité est déclarée sous forme de personne morale, son représentant légal doit fournir :
Un exemplaire des statuts enregistrés,
Un extrait de la délibération le désignant en tant que représentant légal,
La justification de la publicité légale,
Un extrait du registre du commerce et des sociétés (Kbis) datant de moins de trois mois.
Un justificatif de l’inscription au rôle de la cotisation foncière, ou, à défaut, une déclaration d’inscription à l’URSSAF ;
Un justificatif faisait apparaître le nom et la qualité de l’établissement : raison sociale, numéro SIREN ou SIRET / les
coordonnées de l’établissement : adresse, téléphone).
Concernant l’établissement :
La photocopie du titre de propriété ou du bail de location du local
Une attestation d'assurance du local
Le plan détaillé du local (avec dimensions exactes de chaque pièce, hauteur, largeur, longueur).
Des photos récentes du local (extérieur, réception, salle de code, isolation phonique, appareils audiovisuels)
Au titre de l’accessibilité : la preuve du dépôt d’une demande de dérogation simple effectuée auprès du Bureau des
Etablissements Recevant du Public de la Direction des Transports et de la Protection du Public situé au 12 Quai de Gesvres Paris
4ème ou d’une demande d’autorisation d’aménager ou une déclaration sur l’honneur si l’établissement est déjà aux normes,
sachant que ce document engage votre responsabilité ;
Au titre de la sécurité incendie : un document permettant d’attester de la conformité de votre établissement aux normes de
sécurité incendie (attestation de conformité délivré par un organisme agréé en matière de sécurité incendie) ;
Au titre de l’accessibilité et de la sécurité incendie : un document permettant d’attester de la demande d’aménager ou de créer
un ERP déjà existant.
Pour chaque moniteur salarié de l’établissement d’enseignement de la conduite :
Une photocopie de l'autorisation d'enseigner
Une photocopie de la pièce d’identité
Une photocopie du permis de conduire en cours de validité
Pour les véhicules appartenant ou loués par l'établissement :
Les photocopies des cartes grises ou des justificatifs de propriété ou de location des véhicules
Les photocopies des attestations d'assurance
Un certificat de garage pour le parc automobile précisant le nombre de places de parking conformément à l'arrêté préfectoral n°
63-10584 du 11 juillet 1963.
Une attestation de l’enseignant dès lors qu’il utilise un véhicule de l’établissement lors de son trajet travail/domicile (hors de
Paris) accompagné d’un justificatif de domicile. Sinon justificatif de location de « Box » pour un résident sur Paris intra-muros.
En cas de mise en commun des moyens d’exploitation (local d’activité – matériels pédagogiques – véhicules – personnel) :
La photocopie de la convention précisant les noms et qualifications des personnels enseignants, l’identification et les documents
afférents aux véhicules mis en commun, les lieux, les formations dispensées et les modalités d’organisation.
En plus des documents indiqués ci-dessus ::
En cas de renouvellement d’agrément : un justificatif de formation de réactualisation des connaissances professionnelles
En cas de reprise d’activité : une déclaration de cession d’activité signée par le cédant et le repreneur.
SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT PRIS EN COMPTE
AVERTISSEMENT : tout usage ou falsification de documents est puni d’UN AN d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende. Tout agrément obtenu
dans de telles conditions sera annulé.
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la préfecture où la demande a été faite.
LISTE DES PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE D’AGREMENT DES ASSOCIATIONS
QUI S’APPUIENT SUR LA FORMATION A LA CONDUITE ET A LA SECURITE ROUTIERE
POUR FACILITER L’INSERTION OU LA REINSERTION SOCIALE OU PROFESSIONNELLE
Cf. arrêté du 08/01/2001 relatif aux conditions d’agrément des associations qui s’appuient sur la formation à la conduite et à la sécurité routière pour faciliter
l’insertion ou la réinsertion sociale ou professionnelle
Concernant le Président de l’association :
Le formulaire de demande d’agrément à compléter
Une enveloppe affranchie au tarif du recommandé en vigueur avec accusé de réception libellée au nom et adresse de
l’établissement d’enseignement de la conduite (pour l’envoi de l’agrément préfectoral le cas échéant)
Concernant la personne mandatée pour encadrer l’activité
Justificatif de la personne mandatée pour encadrer l’activité d’enseignement à la conduite
Justificatif d’identité et d’Etat Civil (CNI, passeport en cours de validité
2 photographies d’identité récentes
Copie de l’autorisation d’enseigner des catégories rattachées à l’établissement
Concernant l’association :
Copie des statuts
Copie de la déclaration de l’association au Journal Officiel
Le cas échéant : copie de la dernière déclaration de changement de personnes chargées de l’administration ou de la direction
Copie de la convention signée avec l’Etat, une collectivité locale, un établissement public ou une association chargée d’une
mission de service public ou des décisions d’attribution de subventions par ces mêmes collectivités
1 fiche décrivant la ou les catégories de public concerné
1 exemplaire type du contrat passé avec les candidats Cf. art. L213-2 et R.213-3 du code de la route (par catégorie demandée)
Concernant l’établissement :
La photocopie du titre de propriété ou du bail de location du local
Une attestation d'assurance du local
Le plan détaillé du local (avec dimensions exactes de chaque pièce, hauteur, largeur, longueur).
Des photos récentes du local (extérieur, réception, salle de code, isolation phonique, appareils audiovisuels)
Au titre de l’accessibilité : la preuve du dépôt d’une demande de dérogation simple effectuée auprès du Bureau des
Etablissements Recevant du Public de la Direction des Transports et de la Protection du Public situé au 12 Quai de Gesvres Paris
4ème ou d’une demande d’autorisation d’aménager ou une déclaration sur l’honneur si l’établissement est déjà aux normes,
sachant que ce document engage votre responsabilité ;
Au titre de la sécurité incendie : un document permettant d’attester de la conformité de votre établissement aux normes de
sécurité incendie (attestation de conformité délivré par un organisme agréé en matière de sécurité incendie) ;
Au titre de l’accessibilité et de la sécurité incendie : un document permettant d’attester de la demande d’aménager ou de créer
un ERP déjà existant.
Concernant chaque enseignant :
Justificatif d’identité et d’Etat Civil
Copie du Permis de conduire
Copie de l’autorisation d’enseigner des catégories rattachées à l’établissement
Concernant chaque véhicule :
Justificatifs de location ou de propriété des véhicules
Carte grise par véhicule (avec mention : véhicule école)
Attestation d’assurance / véhicule
Certificat de conformité lorsque le véhicule neuf a fait l’objet d’une construction en série pour l’enseignement à la conduite
Attestation d’assurance / véhicule
Certificat de conformité lorsque le véhicule neuf a fait l’objet d’une construction en série pour l’enseignement à la conduite
Un certificat de garage pour le parc automobile précisant le nombre de places de parking conformément à l'arrêté préfectoral
n° 63-10584 du 11 juillet 1963.
Une attestation de l’enseignant dès lors qu’il utilise un véhicule de l’établissement lors de son trajet travail/domicile (hors de
Paris) accompagné d’un justificatif de domicile. Sinon justificatif de location de « Box » pour un résident sur Paris intra-muros.
+ En cas de renouvellement d’agrément :
Rapport d’activité fournie avant le 31/03 de l’année en cours
Conditions générales de vente du site internet
Lors du dépôt du dossier, le demandeur veillera à présenter l’ensemble des pièces demandées
SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT PRIS EN COMPTE
AVERTISSEMENT : tout usage ou falsification de documents est puni d’UN AN d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende. Toute
agrément obtenu dans de telles conditions sera annulé.
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Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la préfecture où la demande a été faite.