Bulletin d`engagement - Championnat de France des Rallyes Routiers

NUMERO
CHAMPIONNAT DE FRANCE
RALLYES ROUTIERS 2016
BULLETIN D'ENGAGEMENT
RALLYE
Téléphone de la personne présente sur le rallye à contacter en cas de problème
PILOTE
Nom et prénom :
:…………………………………………
PASSAGER
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Nom et prénom :
(Side car)
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Né le :
Né le :
Adresse (complète) :
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Adresse (complète) :
...............................................................................
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Portable :
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Portable : ...........................................................................................................
E-mail : ..................................................@ .........................................................
E-mail : ......................................................... @ ..................................................
Permis de conduire N° :
Permis de conduire N° :
Type Licence :
Club :
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Licence N° :
................................................
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Type Licence :
Club :
............
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Licence N° :
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MOTO OU SIDE
Marque : ...............................................................................................
Cylindrée : ..........................................................................................
Nombre de cylindres : ............................................................
2 Temps ou
4 Temps
Type Commercial (ex : GSXR ) : ......................................
N° d’Immatriculation : ..............................................................
Cie d’assurance : ..........................................................................
N° de police d’assurance : .....................................................
CATEGORIES
(cocher la catégorie choisie)
SPORT 1
SPORT 2
MONO
TOP
SPORT
ROADSTERS
125CC
SCOOTER
SIDE-CAR
MOTOS
CLASSIQUES
MOTOS
ANCIENNES
INSCRIPTION AU CHAMPIONNAT
(Cocher les cases correspondantes)
Espoirs
(1ère licence NCO et – 30 ans n’ayant jamais marqué de
points au classement scratch des années précédentes)
Feminines
Vétérans
(plus de 50 ans au 1er janvier de l’année en cours)
DROIT D’ENGAGEMENT
(cocher le nombre d’étapes)
1 étape : 180 €
2 étapes : 220 €
Les engagements sont clos 30 jours avant l’épreuve, cachet de la Poste faisant foi, au-delà une pénalité de 20€ sera appliquée.
Les droits d’engagement, à établir à l’ordre des clubs organisateurs (voir page 2), pourront être encaissés par le club organisateur 30 jours avant l’épreuve
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement du Championnat de France des Rallyes Routiers 2016 ainsi que du
Règlement Particulier de l’épreuve et m’engage à les respecter ainsi qu’à me conformer aux directives des organisateurs et
des officiels. Pour ne pas compromettre l’avenir des rallyes, je m’engage à respecter les riverains et usagers de la route lors
des reconnaissances dans le strict respect du code de la route, des règles de sécurité et de courtoisie.
Fait à :
le :
signature du pilote :
OBLIGATOIRE :
⇒ 1 certificat médical pour les licences 1 Epreuve⇒ 1 autorisation parentale pour les mineurs«
L’excès de bruit, de vitesse et de reconnaissances est néfaste pour l’avenir des rallyes. Les essais sont interdits»
CHAMPIONNAT DE FRANCE
RALLYES ROUTIERS 2016
CLUBS ORGANISATEURS
12 & 13 Mars 2016
RALLYE DES GARRIGUES
MC DU DRAC
2 & 3 Avril 2016
RALLYE DE LA SARTHE
ASM ACO/ASCOP MOTO LE MANS
Engagement en ligne :
https://ffm.engage-sports.com/
Mme et Mr DERRIEN
4 Place de Luxembourg
72000 LE MANS
Web : http://www.motoclubdudrac.fr
Email [email protected]
Web : rallyedelasarthe.com
Chèque à l'ordre de l'ASCOP Moto
22 & 23 Avril 2016
RALLYE DE CORSE
MC JMP RACING
Monsieur Jean-Mathieu PADOVANI
Quartier A - Fontanaccia
20129 BASTELICACCIA
Tel : 06 87 04 79 43
E-mail : [email protected]
Web: www.motoclub-jmpracing.com
Chèque à l'ordre de JMP Racing
28 & 29 Mai 2016
RALLYE DES ARDENNES
MC TJP
Trajectoire Jeune Pilote
Cercle Sportif Sedannais - Stade Dugauguez
BP 20202
08206 SEDAN Cedex
Tel: 06 08 63 20 65
E-mail : [email protected]
Web: www.trajectoirejeunepilote.com
Chèque à l'ordre de TJP Sedan
18 & 19 Juin 2016
RALLYE DE L’AIN
UM AIN
15 & 16 Juillet 2016
RALLYE DU DOURDOU
MC VILLECOMTAL
Jo GUILLEMOZ
109 allée des 3 chênes
01000 SAINT DENIS LES BOURG
Portable : 06 10 80 85 28 / 06 20 92 41 86
E-mail: [email protected]
MC VILLECOMTAL
4 rue Basse
12580 VILLECOMTAL
Contact inscirption : [email protected]
Contact Club : http://www.rallyedudourdou.fr/contact
Chèque à l'ordre de l'UM Ain
Chèque à l'ordre de MC VILLECOMTAL