DECLARATION DE SINISTRE INCENDIE DU VEHICULE

DECLARATION DE SINISTRE INCENDIE DU VEHICULE
Je soussigné : Nom :……………………………………………….. Prénom :…………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………
Code postal :……………………………………………. Ville :……………………………………….
Déclare les faits suivants :
CIRCONSTANCES DE L’INCENDIE
Date du stationnement :…………………………….. et heure :…………………………..
Lieu précis :……………………………………………………………………………………..
Voie publique :
OUI
NON
Parking privé :
OUI
NON
Date de constatation de l’incendie :……………………… et heure………………………
Par qui ?..........................................................................................................................
Les portes du véhicule étaient-elles fermées à clé ?
OUI
NON
Des documents du véhicule étaient-ils à l’intérieur ?
OUI
NON
Si oui, lesquels :………………………………………………………………………………..
Parking public :
OUI
NON
Lieu de garage habituel : OUI
NON
CARACTERISTIQUES DU VEHICULE INCENDIE
Marque :……………………. Type :………………………… N° de série :…… …………...
Genre :……………………..Modèle commercial :…………………………………………..
Carrosserie : ………………Nombre de portes :………………………….…………………
N° d’immatriculation :………………………… Couleur :………………. Puissance :…….
Date de 1ére mise en circulation :………………. Année modèle :………………………
Titulaire de la carte grise :…………………………………………………………………….
RENSEIGNEMENT SUR L’ACHAT DU VEHICULE
Date d’achat :………………… Neuf ou occasion :………………. Prix acquitté :……….
Mode de règlement :……………….. Nombre de clés remises à l’achat :……………….
Nom et adresse du vendeur (joindre copie de la facture d’achat ou justificatifs) :…......
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
L’acquisition a-t-elle été financée avec l’aide d’un organisme de crédit ou de leasing ?
Oui
Non
Si oui : Nom et adresse de l’organisme :
………………………………………………………………………………………………………........
........................................................................................................................................
ETAT DU VEHICULE AU MOMENT DE L’INCENDIE
Nombre de Km au compteur au moment du sinistre :……………………………………..
Nom et adresse du garage chargé de l’entretien habituel ou ayant procédé à des
réparations :…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
(Joindre les factures d’entretien et/ou de réparations de – 2ans + procès verbal de contrôle
technique si véhicule de plus de 4 ans)
ETAT DE LA CARROSSERIE
Etait-elle endommagée (choc) ? oui
non
Sur quelles parties :………………………………………………………………………………..
Ce véhicule a-t-il déjà été accidenté :
oui
non
ETAT MECANIQUE
Bon état :
oui
non
Nom et adresse du dernier garage ou professionnel auquel a été confié le véhicule :…….
………………………………………………………………………………………………………..
ETAT DES GARNITURES INTERIEURES
Bon état :
Nature des garnitures :
oui
non
cuir :
Tissu :
oui
oui
non
non
Important :
Je suis avisé qu’en cas de fausses déclarations de ma part, je serais déchu de tout droit à
garantie et que je m’exposerais à des sanctions pénales.
Fait à …………………………. Le………………………………………
Signature de l’assuré (e) précédée de la mention manuscrite « Je certifie sur l’honneur
que les déclarations ci-dessus sont sincères et véritables »