PRENDRE LE TEMPS D`ETRE SAGE-FEMME Jeudi 20 septembre

PRENDRE LE TEMPS D’ETRE SAGE-FEMME
Jeudi 20 septembre 2012
« D’où venons-nous ? » : Historique de la profession de sage-femme en
Belgique
L’histoire consiste en un récit d’actions, d’événements, d’aventures…avec leurs
particularités, ce qui va nous permettre d’abord de nous situer au présent puis
d’organiser le futur.
C’est aussi une chronologie qui nous entraine dans une suite de faits, de lois, de
tranches de vie, d’expériences….nous allons ici déposer la pratique de la sagefemme dès le commencement de la Belgique en 1830, soit 182 ans d’évolution à
considérer dans son contexte.
…En Belgique…. : point de départ du côté francophone et même si l’on est passé
d’un état central à un état fédéral en 1992, la pratique des sages-femmes est restée
sous la compétence fédérale donc identique en communauté néerlandophone et
germanophone.
1/ La Constitution Belge est adoptée le 7 février 1831
Devise : « L’Union fait la force » en référence aux identités différentes contenues
dans un si petit territoire.
Celle-ci s’inspire des principes de la Révolution américaine et française et proclame
l’égalité, les libertés et les droits dont nous jouissons aujourd’hui encore.
2/ AVANT 1830
La Belgique a un passé historique qui la rattache à l’Espagne, l’Autriche, la France et
la Hollande et au moment de son indépendance, la pratique des sages-femmes n’est
déjà plus du tout empirique. On ne parle plus de matrone mais de sage-femme car
la pratique commence à se professionnaliser. Dans les pays alentours, des écoles de
médecine existent (accessibles aux hommes principalement), l’église a établi un
contrôle sur la pratique des SF (baptême), des cours se sont structurés pour former
des SF capables de donner des soins de qualité (lutte politique contre l’avortement,
la mortalité infantile et maternelle).Les sages-femmes travaillent essentiellement au
domicile des femmes, dans des conditions difficiles (état de santé des femmes,
hygiène, les déplacements lents…). Déjà, les médecins sont les seuls reconnus
avoir une connaissance approfondie de l’art des accouchements (+ accès aux
instruments).
2/ Loi du 12 mars 1818 (sous le régime hollandais) institue les CMP (Commissions
Médicales Provinciales). Ce sont elles qui :
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fixent tout ce qui est relatif à l’exercice des différentes branches de guérir
-
qui deviennent le fondement légal de la répression de l’art de guérir par des
personnes non-qualifiées
vérifient et visent les titres permettant d’exercer la profession de sage-femme
4/ AR du 1er juillet 1908 (donne les premières précisions sur les limites de
l’exercice). L’arrêté s’inscrit aussi dans une période de lutte contre la pratique illégale
réalisée par les matrones (femmes pratiquant l’obstétrique mais n’ayant pas suivi de
formation). De plus, la sage-femme est reconnue compétente dans la lutte contre la
mortalité infantile (et donc d’une dépopulation) et sera associée aux consultations
des nourrissons.
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(révision de l’examen de capacité : Estelle Di Zenzo)
précisions sur les limites de l’exercice de la profession (pratique de
l‘accouchement naturel ou géré avec les mains, surveillance des suites de
couches pendant 10 jours, administration de laxatifs et de lavements,
possession d’une trousse réglementaire, appel du médecin si des problèmes
se présentent avant, pendant et après l’accouchement, obligation de déclarer
les cas de fièvre puerpérale, ainsi que le décès de l’enfant ou de la mère et
expliquer les démarches faites pour appeler un médecin à temps et (justifier
l’absence de ce dernier).
Concrètement la sage-femme effectue toujours ses déplacements à pieds ou en
vélo.
5/ AR du 6 septembre 1924 (3 volets). L’ère est à la médicalisation du pays, c’està-dire de permettre aux individus d’avoir accès aux soins médicaux élémentaires tout
simplement.
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(programmes d’examens : Estelle Di Zenzo)
le titre d’accoucheuse est dorénavant employé officiellement. Les conditions
d’agréation du titre sont définies et la CMP peut la retirer en cas d’indignité de
la titulaire, la non-observation des instructions données aux accoucheuses
notamment en ce qui concerne la transmission des infections puerpérales, le
refus d’obéissance aux avertissements de la CMP
des dispositions particulières y sont incluses : une allocation d’indemnités
annuelle pour les accoucheuses installées en localités rurales dépourvues de
ressources suffisantes ( car il y a pénurie de sages-femmes à la campagne),
une médaille civique 1/ pour épidémies à toute accoucheuse qui pendant 15
ans de pratique suivie aura su éviter la septicémie dans sa clientèle et qui en
cas d’accident en aura immédiatement prévenu la CMP 2/ pour toute
accoucheuse qui pendant 25 ans aura donné régulièrement ses soins aux
accouchées indigentes
un diplôme d’accoucheuse visiteuse est institué alliant la formation
d’infirmière visiteuse et d’accoucheuse. Elle doit être capable de rendre visite
à domicile et de résoudre les difficultés sociales et médicales.
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indications sur le contenu de la trousse (tout était désinfecté à l’alcool,
panne pour l’accouchement, toile cirée, ergot de seigle, irrigateur…)
Par la notion de visiteuse s’opère un 1er croisement avec la pratique et la
formation des infirmières qui se renforce en 1957 (il faut être infirmière pour être
accoucheuse). Ceci va contribuer à assimiler les deux pratiques et l’accoucheuse
sera progressivement considérée comme une infirmière spécialisée en obstétrique.
Une discordance s’installe alors progressivement entre la pratique de terrain et le
cadre légal qui est, lui, beaucoup plus vaste.
Les quarante années qui séparent ces deux AR connaissent toujours
l’accouchement à domicile par les accoucheuses qui travaillent de manière
autonome, avec le médecin traitant si complications, toujours avec l’aide de la
famille, le plus souvent avec un téléphone par commune pour les appels.
L’accoucheuse commence à se déplacer en moto puis en auto. Peu de femmes se
présentent à l’accoucheuse pendant la grossesse et l’accouchement avec 9 jours de
soins PP est rémunéré 250 francs. En cas de danger de mort, l’accoucheuse est
amenée (droit canonique de 1917) à conférer le baptême au nouveau-né par une
simple onction avec le pouce sur le front de l’enfant (l’ondoiement). Les enfants
seront emmaillotés jusqu’en 1950 et ce sont les sages-femmes qui présentent les
nouveau-nés au baptême après un enseignement donné par l’Eglise et une
prestation de serment devant son curé.
Progressivement, les femmes vont s’orienter vers l’hôpital (notamment parce que la
sécurité sociale leur octroie un remboursement complet, mais aussi pour un meilleur
confort, dans certains cas une plus grande sécurité) et les accoucheuses passent du
statut d’indépendante au statut de salariée (les hôpitaux leur demandent de choisir.)
6/ AR du 16 octobre 1962, relatif à l’exercice de la profession d’accoucheuse
C’est la première fois que l’activité de l’accoucheuse est réglementée. Il confère à
l’accoucheuse une autonomie complète dans le domaine de l’eutocie. Ce qu’elle
peut, doit, ne peut pas faire y est clairement mentionné mais on dit de lui qu’il était
déjà dépassé à sa parution et il faudra attendre 29 ans pour qu’il soit revu…Il faut
dire que c’est dans les années 60 que commencent les rencontres et la réflexion des
sages-femmes des différents pays de l’Europe autour d’une uniformatisation des
études.
Il précise différents aspects dont :
-
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qui peut exercer la profession d’accoucheuse
que l’accoucheuse ne peut accepter que les accouchements dont l’évolution
sera très probablement eutocique. La présentation normale est occipitale ou
en siège chez la multigeste avec ATCD d’accouchement facile
le contenu de la trousse
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l’obligation d’engager la femme à se soumettre à un examen médical dans les
12 premières semaines et les 6 dernières semaines de la grossesse
une « mini » liste des actes de la CPN : pesée, urines, TA, HU, BCF, palpation
abdominale, TV, pelvimétrie externe
l’obligation de faire appel à un médecin si avortement imminent
possibilité de RAPE si 6 cm minimum et présentation engagée,
d’administration d’ocytociques, épisiotomie
interdiction de dilatation artificielle du col, forceps, ventouse, suture du
périnée, version interne et extraction du siège sauf si urgence, délivrance
manuelle sauf si urgence, révision utérine sauf si urgence
en PP, obligation d’appeler le médecin si fièvre, hémorragie, phlébite,
ophtalmie du NN, de recommander un examen médical vers 5-6 semaines
obligation de déclarer la fièvre puerpérale à la CMP
L’accouchement a maintenant lieu essentiellement à l’hôpital ou en clinique,
assumés par des médecins spécialistes, qui souhaitent être présents à
l’accouchement et qui sont assistés par l’accoucheuse. Très peu d’accoucheuses
sont indépendantes et l’AAD est quasi inexistant. Mamans et bébés sont
entièrement pris en charge (pour les mères défense de se lever pendant 10 jours
donc le personnel s’occupe du bébé : bains (montrés à la mère au 5ème ou 6ème jour,
change, tétées à heures fixes…), les visites aux mères sont réglementées, les pères
ne sont en général pas présents aux accouchements.
7/ AR n°78 du 10 novembre 1967, relatif à l’art de guérir (médecin, pharmacien,
dentiste) Chapitre 1er, article 2, paragraphe 2
L’arrêté médicalise la profession et l’accoucheuse se distingue alors de toutes les
autres professions paramédicales car elle a dans ses compétences de poser un
diagnostic et d’exécuter des actes techniques relevant de l’art de guérir
(accouchement et consultations). Notez que dans les années 90, les kinés y seront
également inclus et que leur profession relève dès lors de l’art de guérir comme
nous.
8/ Loi du 20 décembre 1974, relative à l’art de soigner Article 3, paragraphe 2
L’accoucheuse est assimilée à l’infirmière graduée et relève donc aussi de l’art de
soigner. Ainsi légalement une accoucheuse n’est pas obligée d’avoir le diplôme
d’infirmière et peut continuer la formation d’accoucheuse après les 2 premières
années de la formation de base. Par contre en 1985, une (longue) liste des actes
que les infirmières peuvent exécuter dans la majorité sous prescription médicale est
établie. Certains de ces actes n’étaient pas liés à la responsabilité du médecin dont :
les premiers soins à l’accouchée, aux nouveau-nés, aux prématurés, la préparation
et l’assistance lors de l’accouchement, la surveillance et les soins infirmiers du postpartum. En 1990, cette liste est contestée par les accoucheuses en référence à un
exercice illégal d’une profession relevant l’art de guérir, la liste est donc revue et les
infirmières ne sont plus autorisées à pratiquer l’obstétrique.
9/ Directives européennes 80/155 (et 154)/CEE du 21/1/1980, article 4
Dispositions concernant l’accès aux activités de la SF et premières vraies
comparaisons entre les pratiques des sages-femmes au sein des pays de
l’Europe. D’un point de vue pratique il y est introduit la notion de planification
familiale, de la préparation à l’accouchement, du diagnostic précoce des grossesses
à risques en plus du suivi de grossesse, pratique de l’accouchement, dépistage des
situations à risques et du suivi PP.
10/ Accès des hommes à la profession : 1980 = 1er en Wallonie et il y en avait
déjà 3 en Flandre. Ils portent le titre d’accoucheuse.
11/ 15/03/1985 : Obligation de tenir un « livre-journal », sorte de dossier dans
lequel les accoucheuses devaient noter les noms des femmes et les soins prestés.
Elles y reprenaient aussi une fiche de renseignements sur l’évolution de la
grossesse, de l’accouchement et du post-partum. C’est la première notion légale de
la tenue d’un dossier mais nous ne doutons pas que les accoucheuses en utilisaient
déjà.
12/ 1986 : libre circulation des personnes est effective au sein de la
Communauté Européenne = un pavé dans la marre
Dans les années 80, « l’identité de l’accoucheuse est clairement définie » c’est-à-dire
réglementée (Liliane Lambert) mais la perception de son rôle et de son statut posent
questions. En effet, il existe un fossé entre l’autonomie reconnue légalement et la
pratique réelle.
D’après une étude de Wallast et Vanden Bussche, en 1983 (« Evaluation de la
surveillance prénatale dans la région francophone de Belgique », ULB) : la
surveillance prénatale est assurée par les gynécologues dans 80,3% des cas (20%
des femmes font suivre leur grossesse au sein de l’ONE (toujours des médecins) et
2,4% seulement par les médecins généralistes), les consultations se tiennent en
milieu hospitalier dans 63,3% des cas et l’accouchement a lieu en milieu hospitalier
dans 99,8% des cas ainsi que le post-partum.
Liliane Lambert nous dit que « La perception populaire de l’accoucheuse étant
fondée plus sur ce qu’elles font que sur leurs compétences légales » il en résulte
« une ignorance de la spécificité, de la compétence voir même de l’existence de
l’accoucheuse ». Les accoucheuses qui sont indépendantes et qui sont responsables
de la grossesse et d’un projet d’AAD restent encore limitées sur certains points :
examens de laboratoire, sutures….
A l’époque, sauf exceptions, l’accoucheuse a « un statut d’auxiliaire médicale
(infirmière obstétricale) et non une profession à part entière…et elles acquiescent à
ce statut » (Liliane Lambert)
13/ AR du 1er février 1991, relatif à l’exercice de la profession d’accoucheuse
Celui-ci est élaboré en tenant compte des avis des associations professionnelles des
accoucheuses. Il modifie ainsi celui de 1962.
Des précisions plus modernes sont apportées aux termes :
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ensemble des phénomènes physiologiques, mécaniques et psychologiques
aboutissant à l’expulsion spontanée, à terme, du fœtus en sommet puis du
placenta
l’accouchement en siège n’est plus permis, sauf urgence
notion de grossesse à haut risque au lieu d’une énumération de pathologies
examen médical en début et au cours du dernier trimestre
l’accoucheuse fera l’examen postnatal elle-même
l’accoucheuse fera le diagnostic de grossesse
l’accoucheuse pourra
poser un spéculum, réaliser un monitoring,
prescrire des examens de laboratoire et autres
l’accoucheuse ne peut pas exécuter ni entretenir une anesthésie excepté l’AL
du périnée
l’accoucheuse pourra réaliser des sutures périnéales
l’accoucheuse est soumise à une formation permanente
l’accoucheuse doit ouvrir un dossier obstétrical
l’accoucheuse a un rôle éducatif
Par la suite les changements s’enchainent :
14/ AR du 8 août 1997, décrivant la composition et le fonctionnement du Conseil
National des Accoucheuses. Celui-ci est le premier organe consultatif légal entre les
associations des accoucheuses et le ministère de la santé publique. Il sera remplacé
dix ans plus tard par le Conseil fédéral des Sages-femmes.
15/ Loi du 13 décembre 2006, modifiant l’AR n°78 du 10 novembre 1967
L’exercice de la profession d’accoucheuse y est repris et inclut des nouvelles
compétences :
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la prescription (limitée) de médicaments
la rééducation périnéo-sphinctérienne
la réalisation d’échographies fonctionnelles et non-morphologiques
Celles-ci ne sont pas encore praticables aujourd’hui faute de réglementations
d’applications.
16/ AR du 8 juin 2007, modifiant l’AR du 1er février 91, relatif à l’exercice de la
profession de sage-femme
Le terme « Sage-femme » remplace à nouveau celui d’accoucheuse car meilleure
reconnaissance internationale et correspondant au meilleur niveau de formation.
La SF peut entretenir une anesthésie péridurale. Ne peut interrompre une grossesse.
Autres précisions : examen médical 1er et dernier trimestre de la grossesse, 75h de
formation permanente.
Par ailleurs, s’il est logique que tous ces textes de lois conditionnent la pratique et les
lieux de pratique, ceux-ci sont, par ailleurs, modulés en fonction d’une multitude de
paramètres dont :
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les conditions de vie des femmes et les progrès de la médecine (sources des
maladies et médicaments appropriés notamment dans la lutte contre la fièvre
puerpérale) entrainant une réduction de la morbidité et de la mortalité,
deux guerres mondiales et les après-guerres (reconstruction différente,
révolution industrielle, développement économique et émergence de la classe
ouvrière),
sur base de statistiques établies aux USA en 1933 et 1943, une campagne de
propagande intensive déclenchée par l’ONE sur les dangers de
l’accouchement à domicile,
en 1933, les premières allocations familiales
en 1936, les premiers congés payés
le droit de vote pour les femmes à partir de 1949,
l’émergence de la sécurité sociale à partir de 1944 puis le remboursement
complet de l’accouchement en milieu hospitalier,
certains événements comme Mai 68, la dépénalisation de l’avortement en
1990,
pour les accoucheuses, 1ère convention avec l’INAMI dans les années 60, à la
suite de la grève des médecins et utilisation obligatoire des attestations de
soins à partir de 14/01/1977. Révision de la convention en 1993 pour évoluer
progressivement vers celle que nous connaissons aujourd’hui. Elle met bien
en avant la pratique autonome des sages-femmes dans tous les domaines
relatifs à son exercice et celles-ci développent essentiellement les
préparations à l’accouchement et les surveillances post-natales,
le choc pétrolier des années 70 et la crise économique,
la diffusion des connaissances et récemment les recommandations nationales
du KCE en 2004 et 2010,
l’organisation de la formation des accoucheuses (Estelle Di Zenzo)
la défense de la profession (Claire Matagne)
le nombre d’accoucheuses sur le marché de l’emploi et la natalité
les lieux de naissance possibles (émergence de l’hôpital comme seul lieu
sécuritaire pour l’accouchement), le séjour post-partum et les lieux d’exercice
pour la SF (maison -> hôpital -> maison, MDN, ONE, maisons médicales,
centres de planning, services d’échographies, cabinet privé…en plus de
l’hôpital)
les organisations professionnelles nationales, européennes et internationales,
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l’attente des femmes (accoucher avec une femme, connue, proche, avec la
peur des instruments (forceps), rester chez soi, au sein de sa famille -> moins
coûteux à l’hôpital ou plus sécuritaire ou avec péridurale)
internet et les réseaux sociaux,
…… (liste non-exhaustive)
…tout cela module les comportements des personnes, des professionnels et de la
société et
ce qui m’a frappée :
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aucune étude n’a jamais montré d’effets néfastes de la prise en charge par
une sage-femme que du contraire ! (Beaucoup, en comparaison de mêmes
situations (grossesse et accouchement à faibles risques), montrent de
meilleurs résultats dans le groupe des sages-femmes (moins coûteux, moins
d’interventions) du fait de la relation suivie, personnalisée et globale entre la
gestante et la SF
on retrouve une difficile équation permanente entre le cadre légal régissant les
compétences de la sage-femme, l’organisation de sa formation et les
possibilités de pratique sur le terrain
une constante volonté par les sages-femmes de préserver l’intérêt des
femmes en leur assurant des soins de qualité
En introclusion...
Prendre 15 minutes de temps pour se remémorer cette histoire-là c’est se donner
une pause de reconnaissance et de remerciement à toutes les sages-femmes qui ont
fait l’histoire de notre pratique actuelle et dont nous pouvons être fières !
Je vous remercie pour votre écoute.
Mathieu Evelyne
BIBLIOGRAPHIE
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